1

A. Definitie. Rol. Delimitare.

Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu sens cranio-

caudal, situat în regiune cervicala, toracica si abdominala, prin care trec
alimentele din faringe în stomac. Limita superioara este reprezentata pe
marginea inferioara a fasciculului cricoidian al muschiului constrictor
inferior al faringelui. Planul separativ între faringe si esofag corespunde
marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe corpul
vertebrei C6. Limita variaza dupa pozitia capului, urca in extensie si
coboara in flexie. La batrani, limita coboara datorita relaxarii generale a
musculaturii si a organelor .
Limita superioara a esofagului la nou nascut poate ajunge la
nivelul marginii inferioare a vertebrei C3, la copilul în varsta de 2 ani la
nivelul vertebrelor C4 -C5, la copilul de 12 ani la nivelul vertebrei C6.
Dupa Grigoire, singurul reper exact îl constituie tuberculul cartilajului
cricoid, orizontala dusa prin marginea lui inferioara constituind limita
dintre faringe si esofag, indiferent de pozitia capului .
Limita inferioara este reprezentata de cardia, orificiul prin care
esofagul se deschide in stomac. Acest punct se proiecteaza posterior pe
vertebra T11, iar anterior la intersectia celui de-al saptelea cartilaj costal
stang pe stern . De la incisivi la orificiul superior al esofagului este o
distanta de 15 cm la barbat si resectiv 13 cm la femei. Esofagul avand o
lungime de 25 cm, rezulta ca o sonda parcurge o distanta de aproximativ
40 cm ca sa ajunga in stomac.

B. Traiectorie si directie .
 2

Esofagul strabate regiunea cervicala, toracele, diafragmul si

ajungand în abdomen se termina în stomac.
Esofagul descrie un numar de inflexiuni ( unele semisagitale, alte
frontale). În plan sagital, esofagul nu ramane aplicat pe coloana
vertebrala, se departeaza de ea, descriind o curba cu concavitatea
anterior . Esofagul are si doua curburi în plan frontal : una superioara cu
concavitatea la dreapta, alta inferioara cu concavitatea la stanga. Initial,
la continuarea sa cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana .
Coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, foarte
putin deviat la stanga, pana la nivelul vertebrei T4, aici se inflecteaza
spre dreapta pentru a face loc arcului aortic . Redevine median, iar la
nivelul vertebrei T7, deviaza din nou spre stanga, urmand un traiect
paravertebral pana la intrarea în stomac. Devierile patologice ale
coloanei vertebrale sunt urmate si de esofag, facandu-i uneori imposibil
cateterismul.

C. Dimensiuni

Lungimea si calibru esofagului -variaza cu varsta, sexul, lungimea

trunchiului, deglutitia, respiratia, miscarile corpului, fonatia, plenitudinea
stomacului. În inspir lumenul esofagului se turteste în plan transversal si
se largeste în rest. În expir, datorita ridicarii diafragmului, dimensiunile
lumenului se miscoreaza. Datele anatomice clasice evalueaza lungimea
esofagului la 36-38 cm pentru adulti si la 18-20 cm pentru copil.
Lungimea masurata endoscopic de la arcada dentara pana la cardie
variaza intre 38-40 cm.
 3
Calibrul esofagului variaza de asemenea. În stare de distensie este
intre 19-22 mm; la cadavru, esofagul fiind aplatizat, lumenul este virtual;
pe viu esofagul este aplatizat numai în segmentul cervical, si este
cilindric în regiunea mediastinala, mentinut beant prin vidul intratoracic;
în portiunea subdiafragmatica, lumenul se largeste spre cardie, luând
aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune numita”ampulla
oesophagi”.
Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara de trei
zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite istmuri sau stramtori
fiziologice.
Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura
esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un sfincter activ,
dinamic. Este delimitat anterior de cricoid, lateral si posterior de
muschiul crico-faringian . Are un calibru de 14-16 mm. Prin contractia
muschiului, inelul cricoidului este tras spre rahis, formand astfel un
sfincter condro-muscular dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”,
alcatuit din elemente musculare tranversale, circulante, longitudinale, de
unde frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de pulsiune
( Zenker) .
Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-este
determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de crosa aortica si
bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate, sunt doua stricturi - una
la 35 cm de arcada dentara ( aortica), si alta la 37 cm ( bronsica).
Calibrul zcestei zone la adult variaza intre 15-17 mm.
 4
Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi corpi straini
si unde se formeaza sechele fibro-stenozante ( consecinte tardive ale
arsurilor chimice ).
Strictura inferioara ( diafragmatica) - are o pozitie variabila fata
de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu un calibru de 16-19 mm
si o lungime de 1-1,5 cm . Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au
descris fibre musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul
muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat aceste
formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”, care este un
rudiment de sfincter esofagian la om, dar este dezvoltat la rozatoare.
Treitz, Laimer au descris un aparat de fixare, fibre elastice, un cloazon
circular între esofag si diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul
lui Rouget, ci numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare
practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor de
sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a cardiei, astfel
câ stomacul proximal poate ajunge în mediastin. Aceste modificari se
intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la copil, legate de o anomalie
congenitala, fie le adult, legate de o serie de factori; obezitatea,
debilitatea structurala, cresterea presiunii intraabdominala.
Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul esofagului
astfel: în inspir profund el comprima lumenul esofagului aproape
complet, pe când în expir el este larg. Dupâ Terracol exista si alte
stricturi, cum ar fi :
-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura
esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor straini.
 5
-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu fata
posterioara a inimii .

F. Raporturi

• Rapoartele esofagului

Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse formatiuni

anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .
Portiune cervicala - continua hipofaringele
=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la stânga de la
vertebra C7, ramânâd astfel o portiune descoperita. Aceasta fata libera
anterioara a esofagului face cu traheea, unghiul traheo-esofagian, care
are rapoarte cu lobul stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara,
nervul recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata
membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre musculo-
conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite mobilitatea celor doua
organe unul fata de celalalt.
=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.
=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului stang
tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene inferioara si
mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.
=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii laterale drepte
a esofagului cervical.
În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec marile vase ale
gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida stânga mai apropiata.
 6
Mai la distanta esofagul este în raport cu domul pleural si cu artera
subclavie. La suprafata, reperul pe care se centreaza abordarea
chirurgicala a esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.
=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala acoperita de
muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul retroesofagian,
constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu il continua pe cel
retrofaringian.
Portiunea toracica -este localizata în mediastinul posterior,
delimitat posterior de rahis, anterior de cord si vasele mari, lateral de
cavitatea pleurala si plamâni.
Cuprinde doua segmente :
-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)
-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )
=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la T4 de
muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se departeaza
coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke, strabatut de arterele
intercostale drepte, venele care alimenteaza vena azygos si ductul toracic
au traiect oblic spre stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura
mediastinala vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând
fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând sinusul
interaortico- esofagian .
Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în
momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si nervii
splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .
=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea, bifurcatia
ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a pericardului . În
 7
segmentul supraaortic esofagul este legat de trahee prin muschiul
traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala corespunde lui T4-T5 si fiind
deviata spre dreapta, numai bronhia primitiva stânga vine în contact cu
esofagul . Sub bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici
intertraheobronsici
Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros, fiind
separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic descris de Haller
de auriculul stâng, reper care explica disfagia prin hipertrofia auriculului
stâng si utilitatea plasarii unui electrod esofagian pentru un E.K.G.
Esofagul posterior cu versantul posterior al diafragmului si cordul
realizeaza triunghiul clasic al lui Portal.
=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în contact cu
traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa venei azygos, pediculul
pulmonar si grupul de ganglioni suprabronsici drepti . În tot acest traiect
esofagul este mascat de plamânul drept .
-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea dreapta si are
raporturi cu artera carotida, pneumogastricul stâng, artera subclavie,
canalul toracic, crosa aortica si pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe
parcursul lor, dau ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de
menajat in rezectiile esofagine.
Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de peritoneu si
lobul stâng al ficatului .
Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si artera
diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu fornixul gastric
si ligamentul triunghiular al ficatului iar marginea dreapta se continua cu
mica curbura a stomacului .
 8
• Rezistenta si elasticitatea
Rezistenta esofagului la distensie este considerabila . Este
necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura unui esofag
normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa sunt putin rezistente,
introducerea instrumentarului medical putând produce fisuri .
Elasticitatea, în mod normal, este redusa .
Mobilitatea - mijloacele de fixare sunt numeroase de la insertia
crico-faringiana pâna la cardie.
• Vascularizatia esofagului
Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al tubului
digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare întindere. Demel,
care a studiat vascularizatia esofagului, descrie patru regiuni cu irigatii
deosebite : pars cervicalis, pars bifurcations, pars toracalis, pars
abdominalis, si stabileste ca regiunea situata imediat sub bifurcatia
trahee este cea mai putin vascularizata .
Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de arterele
tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care se adauga in 50 %
din cazuri o ramura directa din artera subclaviculara . Fluxul sangvin din
aceste vase ajunge la 2-3 cm. deasupra bifurcatiei traheei .
Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago traheeale,
ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din arterele bronsice,
care vin direct din aorta si sunt in general scurte. La acestea se adauga
cateva ramuri subtiri iesite din arterele intercostale .
Pars toracalis de la bifurcatia trahee in jos, este irigata de arterele
esofagiene proprii, ventrale si dorsale, ramuri care ies din aorta cam la
 9
nivelul vertebrei T7, si se raspandesc cranial si caudal in peretele
organului .
Pars abdominalis este irigata de ramuri ascendente ale arterei
gastrice sinistra si artera frenica caudala situate pe portiunea abdominala
a esofagului . Ramurile sale iriga fata dorsala si marginea stanga a
esofagului . Irigatia principala o dau insa ramurile din artera gastrica
sinistra, care se ridica pe o înaltime de aproximativ 9 cm, trec prin
hiatus si se anastomozeaza cu vasele proprii ale esofagului la 2-3 cm
deasupra diafragmului . Ele iriga mai cu seama fata dorsala si marginea
dreapta a esofagului . Ramura ascendenta anterioara din artera gastrica
sinistra trimite si o ramura pentru fata ventrala, acoperita de seroasa
esofagului abdominal . In general, aceasta portiune a esofagului este
foarte bine vascularizata .
Venele esofagului - provin din doua plexuri venoase situate în
lungul organului : unul submucos, mai dezvoltat in portiunea caudala, si
altul periesofagian care colecteaza venele din stratul muscular . Patologic
venele esofagiene se pot dilata formând varicele esofagiene .
Teritoriile venoase se suprapun celor arteriale .
Colectorul venos principal pentru doua treimi superioare este
sistemul azygos, tributar venei cave superioare, iar pentru treimea
inferioara, vena gastrica stânga si vena splenica, tributare sistemului
port.
Limfaticele esofagului -sunt dezvoltate, existând o retea mucoasa
si alta musculara, fara bariere spre peretele faringian sau gastric.
Limfaticele esofagului cervical si supraaortic se îndreapta spre
ganglionii limfatici cervicali, profunzi si paratraheali. Limfaticele din
 10
treimea medie a esofagului merg la ganglionii traheo- bronsici si
mediastinali dorsali. Cele din regiunea caudala a esofagului se indreapta
spre ganglionii limfatici din ligamentul gastro-hepato-duodenal si cei din
jurul trunchiului celiac.
• Inervatia esofagului
El dispune de un sistem nervos intramural complex, bogat în
anastomoze, ce primeste excitatiile de la cei doi nervi antagonisti -
pneumogastricul si simpaticul .
=> Segmentul faringo-esofagian si esofagul cervical este inervat
de plexul lui Haller, format din ramuri ale nervului laringeu superior si
ale simpaticului cervical.
=> Gura esofagului si treimea superioara a esofagului cervical
sunt inervate de nervul recurent.
=> Treimea inferioara a esofagului cervical, cu fibre musculare
netede, primeste si fibre simpatice si parasimpatice. Nervul recurent
stâng are traiectul între esofag si trahee, cel drept merge pe marginea
libera a traheei.
- Esofagul toracic
=>segmentul suprabronsic poseda o inervatie vagala si una simpatica.
Cea vagala este reprezentata la dreapta de nervul pneumogastric drept iar
la stânga de ramurile recurentului stâng. Cea simpatica este asigurata de
filete din ganglionul cervical inferior.
=> segmentul retrotraheobronsic este inervat de ramuri din cei doi
pneumogastrici
=> segmentul infrabronsic este inervat de ramuri din cei doi
pneumogastrici
 11
- Esofagul inferior
=> este inervat de pneumogastric (simpaticul are doar un rol vasomotor)
Sistemul nervis intrisec al esofagului - nervii pneumogastrici trimit
direct fibre nervoase fasciculelor musculare si formatiunilor numite
plexuri intramurale, asigurând astfel motricitatea esofagului si inervatia
senzitiva. Plexurile intramurale constituie “centrale nervoase”ce asigura
tonusul, contractilitatea si troficitatea esofagului, deci automatismul.
În ansamblu, inervatia esofagului este asigurata în mod esential
de nervul pneumogastric, nerv care furnizeaza fibre senzitive, mucoase si
motorii, coordonând miscarile peristaltice necesare deglutitiei.
Componenta simpatica, element inhibitor, emite pentru esofag ramuri
reduse si inconstante.
Esofagul are o sensibilitate la distensiile bruste, sub forma unor
dureri vii suprasternale, când distensia are loc în jumatatea superioara,
sau dureri în egigastru pentru distensiile jos situate.
• Structura histologica a esofagului
Peretele sau este format din patru straturi -mucoasa, submucoasa,
musculara si adventicea .
=> Mucoasa are o grosime de 500-800 µm, culoare roz-albicioasa, fiind
formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat de timp epidermoid care,
în portiune diafragmatica, se continua cu epiteliul cilindric ciliat
( epiteliu ectopic), origine, se pare, a chisturilor, ulcerelor si cancerelor
esofagiene. Limita între epiteliul pavimentos si cel cilindric este bine
definita.
=> Chorionul este papilar, format din tesut conjuctiv lax si o retea
elastica.
 12
=> Muscularis mucoasa continua limitanta elastica a faringelui fiind
constituita din fascicule de fibre musculare longitudinale, mai dense
catre jonctiunea eso-gastrica.
=> Submucoasa este groasa, laxa, mobila, permitând deplasarea
mucoasei pe planurile subiacente; cuprinde tesut conjuctiv cu fibre
colagene si elastice, trunchiuri vasculo-nervoase, celule grase si canale
secretorii ale glandelor esofagiene.
=> Musculara are o grosime de 0,5 - 2,2 mm fiind alcatuita din doua
straturi, unul extern, dispus longitudinal, si altul intern circular. În
patrimea superioara, musculatura esofagului este striata; în urmatoarea
patrime este mixta ( striata si neteda) iar inferior este numai neteda.
=> Adventicea, alcatuita din tesut conjuctiv lax, în continuarea celei din
adventicea faringina. În segmentul cervical, adventicea este bine
dezvoltata, în segmentul toracic fiind subtiata. Vase si ramuri nervoase
din vagi strabat adventicea si ajung cele doua tunici ale muscularei,
constituind plexul mienteric iar în final abordeaza submucoasa, formând
un plex submucos.
La nivelul stromei si în submucoasa exista glandele esofagiene
( superioare sau profunde). Sunt glande mici, inegal distribuite, tubulo-
alveolare, cu un mic orificiu de dechidere la suprafata epiteliului .

II. FIZIOLOGIA DEGLUTITIEI

Deglutitia reprezinta procesul de propulsie a alimentelor din

cavitatea bucala în stomac. Ea se realizeaza în trei timpi :
- timpul bucal
 13
- timpul faringian
- timpul esofagian
Mai mult ne intereseaza timpul esofagian, dar putem retine
despre :
- timpul bucal, ca este etapa voluntara ( masticatie) ce initiaza procesul
deglutitiei; la sfarsitul acestui timp rezulta bolusul alimentar destinat
pentru a fi înghitit, fiind voluntar impins în faringe.
- timpul faringian, ca este involuntar si consta în trecerea alimentelor
(bolusul) din faringe în esofag. Pe masura ce bolusul patrunde în faringe,
stimularea ariile receptoare din jurul intrarii în faringe, stimularea ariilor
receptoare din jurul intrarii în faringe, în special la nivelul pilierilor
tonsilari. Impulsurile de la acest nivel ajung la trunchiul cerebral si
initiaza o serie de contractii musculare faringiene automate cu
participarea palatului moale, plicilor palatofaringiene, corzilor vocale ale
laringelui, prin deplasarea sa superior mareste deschiderea (esofagului),
sfincterului faringoesofagian ( se relaxeaza) .
Deci evenimentele care au loc în acest timp sunt: închiderea
traheei, deschiderea esofagului si aparitia unei unde peristaltice rapide cu
originea în faringe, care împinge bolul alimentar în esofagul superior.
Intreg acest proces dureaza 2 secunde . Etapa faringiana a deglutitiei este
in principal un act reflex. Aproape niciodata nu este initiata de stimularea
directa a centrului deglutitiei de catre regiuni superioare ale sistemului
nervos central.
Timpul esofagian
 14
Esofagul are în principal rolul de a transporta alimentele din
faringe în stomac, iar miscarile lui sunt organizate specific în vederea
acestei functii.
In mod normal, esofagul prezinta doua tipuri de miscari
peristaltice- peristaltism primar si peristaltism secundar.
Peristaltismul primar este doar o continuare a undei peristaltice
care începe în faringe si se propaga la esofag în timpul etapei faringiene
a deglutitiei. Aceasta unda ajunge de la faringe la stomac in aproximativ
8-10 secunde. Totusi, daca unda peristaltica primara nu resuseste sa
deplaseze spre stomac alimentele care au patruns în esofag, atunci apar
undele peristaltice secundare datorita distensiei esofagului, “secundara”
prezentei alimentelor la acest nivel . Ele continua pana cand sunt
propulsate în stomac.
Aceste unde peristaltice secundare sunt initiate partial de catre
circuite neuronale intriseci ale sistemului nervos mienteric esofagian si
partial de reflexe transmise prin fibre aferente vagale de la esofag la bulb
si inapoi prin fibre eferente vagale . Pe masura ce unda peristaltica se
deplaseaza spre stomac, o unda de relaxare, transmisa prin neuronii
mienterici inhibitori, precede contractia. Mai mult decat atat, intreg
stomacul si într-o masura mai mica chiar si duodenul se relaxeaza cand
aceasta unda ajunge la nivelul esofagului inferior, în felul acesta
cavitatile respective sunt pregatite în vederea primirii alimentelor aduse
de esofag în cursul deglutitiei .
La capatul terminal al esofagului, pe o portiune de 2-5 cm.
deasupra jonctiunii cu stomacul, musculatura ciliara esofagiana este usor
îngrosata functionand ca un sfincter esofagian inferior sau sfincter
 15
gastroesofagian. Acest sfincter prezinta o contractie tonica, în contrast
cu portiunile complet relaxate. Totusi, cand o unda peristaltica de
deglutitie traverseaza esofagul, ”relaxarea respectiva” care se produce
determina relaxarea sfincterului esofagian inferior în fata undei
peristaltice si permite propulsarea cu usurinta a alimentelor înghitite în
stomac.
Continutul gastric este puternic acid si contine multe enzime
proteolitice. Mucoasa esofagiana, cu exceptia ultimei optimi esofagiene,
nu este capabila sa reziste actiunii digestive a secretiilor gastrice.
Din fericire, contractia tonica a sfincterului esofagian inferior
contribuie la prevenirea unei reflux gastro-esofagian semnificativ, cu
exceptia situatiilor anormale.
Rezumat despre controlul nervos al deglutitiei :
- primul timp al deglutitiei, cel bucal, este declansat cortical dupa cum s-
a vazut.
- in timpul faringian si esofagian, miscarea progresiva a bolului devine
automata, involuntara si reflexa, neputand fi intrerupta .
Trecerea de la faza voluntara la cea involuntara .
Corespunde sosirii bolului pe zona reflexogena Wassilief ( care
cuprinde: fata anterioara a valului palatin, “V”-ul lingual valecule,
coroana laringiana, peretele posterior al faringelui ) .
Se admite ca de la acest nivel deglutitia este coordonata de arc
reflex ce cuprinde :
- cai aferente - fibrele senzitive ale nervilor regiunii
- centru de deglutitie - ariile bulbare si cele pontine inferioare
 16
- cai eferente - fibrele motorii ale muschilor implicati în
deglutitie.
Prin caile motorii, un rol deosebit este atribuit nervului vag care
actioneaza pana la nivelul cardiei si al carui rol este esential în
propagarea undei peristaltice.
Vagul asigura :
- motricitatea stratului muscular al esofagului ( peristaltismul)
- deshiderea sfincterului cardial
Simpaticul asigura :
- tonusul musculaturii esofagiene
- închiderea sfincterului cardial .

III. TULBURARI FIZIOPATOLOGICE INDUSE DE

PREZENTA CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
 17
Fiziopatologia esofagiana cuprinde cauzele si mecanismele
tulburarilor functionale modul de aparitie si dezvoltarea fenomenelor
patologice, care obisnuit se manifesta prin: disfagie, durere si
regurgitare.
• Disfagia esofagiana
Dificultatile în trecerea alimentelor, disfagiile, sunt produse de mai
multi factori care modifica integritatea functionala si structurala a
esofagului .
În cazul corpilor straini esofagieni, mecanismele fiziopatologice
care stau la baza tulburarilor de tranzit alimentar, pot fi grupate în
procese fiziopatologice de origine mecanica,. inflamatorie si traumatica.
Suferinta esofagului se manifesta cel mai frecvent si elocvent prin
simptomul de disfagie, care traduce nu numai un obstacol, o oprire a
tranzitului, ci si o modificare parietala organica sau functionala .
Exista doua mecanisme mai importante ale disfagiei :
=> paralizia constrictorilor faringieni ( lipsa de propulsiune )
=> absenta deschiderii gurii esofagului ( obstacol în progresiune )
Paralizia constrictorilor faringelui se întalneste cel mai frecvent în
paraliziile bulbare ( poliomielita anterioara, cu o afinitate desosebita
pentru nucleul ambiguu, scleroza laterala amiotrifica sau
siringomielita ) .
Afectiunile vasculare ( sindromul pseudobulbar, sindromul
Wallenberg ) pot cauza disfagii dificile care persista uneori ca sechele
dominante .
Anumite traumatisme craniene sau cervicale, cu leziuni ale
centrului coordonator al deglutitiei, pot duce la disfagii de durata .
 18
Gliomul infiltrat al trunchiului cerebral, o tumora de ventricul IV
se manifesta prin tulburari de deglutitie .
Maladia Steiner, prin afectarea musculaturii faringo-esofagiene,
produce o disfagie majora, cu blocaj alimentar brutal si total, cu
suspiciunea unui corp strain, dar endoscopic imaginea este normala
eletromanometric se releva asocierea unei atonii a constrictorilor cu
abolirea functiei esofagiene, care ramane beanta .
Miastenia comporta tulburari de deglutitie, cu reducerea
contractiilor faringiene, scaderea presiunii de repaus a gurii esofagului si
relaxare redusa.
Disfagia, prin disfunctie exclusiva sau predominenta a gurii
esofagului o întalnim în doua cazuri : în acalazia crico-faringiana sau
seudospasmul permanenta al gurii esofagului si în stenoza
pseudotumorala a gurii esofagului .
Acalazia provoaca o disfagie majora care se instaleaza progresiv
sau brutal . Tranzitul baritat releva o oprire la nivelul regiunii cricoidiene
dar esofagoscopul trece prin gura esofagului fara dificultate .
În stenoza pseudotumorala a gurii esofagului trecerea
esofagoscopului este imposibila .

IV. INCIDENTA, ETILOGIE, ETIOPATOGENIE

CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
 19
Etiologia este reprezentata de ingestia pe caile naturale, la copii
prin lipsa de supraveghere, în general accidentala, la adult prin stari de
ebrietate, obiceiul de a manca repede si nemestecat ( tahifagia ) iar la
varstnici favorizat de edentatie sau inlocuirea dentitiei prin proteze, cu
scaderea sensibilitatii boltii palatine fata de eventualii corpi straini . Alti
factori favorizanti sunt reprezentati de tuse, stranut, caderi, eforturi .
Corpii straini esofagieni apar mai frecvent la copil, fiind preponderent de
origine extrinseca : nasturi, ace, cuie, fragmente de jucarii, monede,
cheite .
La adulti corpii straini esofagieni pot fi reprezentati de fragmente
de oase, boluri alimentare voluminoase, samburi, cuie, ace, proteze
dentare intregi sau fragmentate .
Fixarea corpilor straini se face la nivelul stramtorilor fiziologice,
cei mai voluminosi se opresc la stramtoarea superioara, sau la nivelul
stenozelor patologice, de etiologii diverse . În aceasta ultima situatie
exista frecvent recidive de corpi straini esofagieni . Unii corpi straini, cu
varfuri ascutite, pot ramane fixati ( cuie, ace, carlige de proteze,
fragmente de oase) . Acestia sunt mai periculosi .
În cazuri mai rare ingestia corpilor straini este voluntara, ca de
exemplu la psihopati, sinucigasi, persoane aflate in regim de detentie .
Corpii straini esofagieni pot fi anorganici sau organici. Acestia din
urma sunt mai putin periculosi, existand posibilitatea descompunerii lor
spontane. Orice substanta care parcurge în mod normal sau accidental
conductul esofagian, dar care se opreste la un anumit nivel al acestuia
constituie un corp strain esofagian .Conform clasificarii lui Völker,
 20
extinzand notiunea de corpi straini si la structuri endogene, corpii
straini esofagieni ar fi clasificati astfel :
=> corpi straini din cavitatea bucala : alimente ( oase, sarburi, fructe),
fragmente vegetale sau minerale ( lemn, metal ), mici obiecte ( ace,
nasturi, monede), proteze dentare
=> corpi straini din stomac : alimente, sange ( hematemeza, limbrici,
oxiuri ) ;
=> corpi straini din plamani : sange, hemoptizie, hidatide, membrane,
cartilaje necrozate, pneumoliti;
=> corpi straini din afara ( posttraumatici) : eschile, proiectile;
=> corpi straini de origine chirurgicala : instrumente, tampoane, tuburi
de dren, fragmente de tesaturi ( vegetatii adenoide, fragmente de
amigdale, fragmente tumorale );
=> corpi straini care iau nastere în situ: sângerari ( din varice
esofagieni ), membrane si resturi de necroza (arsuri chimice) ;
=> corpi straini din vecinatate : tumori maligne invadante ( pleura,
glanda tiroida) adenopatii mediastinale.
În legatura cu incidenta exista mai multe criterii de apreciere. În
general se foloseste incidenta de grupe de vârsta, pe sexe sau în functie
de natura corpului strâin ingerat. Se va argumenta în cursul partii
personale.

V. LEZIUNI ANATOMO-MORFOPATOLOGICE
PRODUSE DE CORPII STRAINI
 21
Se vor observa leziuni ale peretelui esofagian dependente de
caracterele corpului strain ingerat si timpul de stagnare a acestuia în
esofag . Procesul evolueaza în mai multe etape :
- o faza de congestie initiala a mucoasei ;
- la 1 - 2 zile o faza de edem puternic a mucoasei;
- urmeaza aparitia ulceratiilor hemoragice cu infectie
secundara, tradate de febra bolnavului si halena fetida;
- în evolutie poate aparea perforatia esofagului si un flegmon
periesofagian sau mediastinita supurata acuta, cu letalitate foarte
ridicata .
Vom exemplifica leziunile tardive, posibile dupa inghitirea unui
corp strain cu un studiu facut la Spitalul “Sf. Paul “din Minesotta în 1994
de catre colectivul sectiei de pediatrie, pe un lot de 50 copii. Toti copiii
au inghitit monede, fiind observati si tratati la o durata sub 24 ore de la
ingestie . Durata de la ingestie a fost sub 8 ore la 22 copii, 9 ore la 16
copii si 17 - 24 ore la 12 copii. Toate monedele au fost extrase
endoscopic .
La 5 ani de zile dupa ingestie, endoscopia va arata :
- la 42 pacienti nu exista nici o anomalie;
- la 6 pacienti apare un minim eritem;
- la 2 pacienti exista o minima abraziune.

Studiul poate fi folosit si pentru exemplificarea utilitatii unui

tratament rapid endoscopic în evitarea sechelelor tardive ale ingestiei
unor corpi straini .

VI. DIAGNOSTIC POZITIV AL CORPILOR

STRAINI ESOFAGIENI
 22
Exista cateva probleme de maxima importanta în legatura cu
interventia de extractie a corpilor straini esofagieni :
=> suntem într-adevar în prezenta unui corp strain ?
=> care este timpul scurs de la producerea accidentului ?
=> s-au mai practicat sau nu tentative de extractie ?
=> care este natura corpului strain ingerat si ce caracter morfologic are ?
=> care este localizarea topografica a acestuia ?
=> care este starea esofagului înainte de accident ?
=> exista sau nu complicatii supraadaugate ?
Ca urmare, diagnosticul pozitiv se va face pe baza anamnezei, a
examenului clinic si examenelor paraclinice ( radigrafia,
esofagoscopia ).
• ANAMNEZA
Aceasta poate furniza date în legatura cu :
=> împrejurarile în care s-a produs accidentul ;
=> timpul scurs între momentul îngestiei si momentul prezentarii la
medic;
=> eventualele leziuni organice sau functionale preexistente ;
=> natura corpului strain;
=> afectiuni generale coexistente care ar putea îngreuna sau ar necesita
masuri de precautie suplimentare în vederea manevrelor de extractie .

Împrejurarile producerii accidentului

 23
Înghitirea corpilor straini este în general accidentala ,
involuntara si numai rareori voluntara . Foarte frecvent, corpii straini
sunt îngerati în mod accidental în timpul mesei de catre :
- pacienti edentati la care triturarea alimentelor este deficitara;
- adulti care mananca lacom, grabiti sau se afla în stare de ebrietate ;
- pacienti cu boli psihice grave sau tulburari de comportament ;
- meserii predispuse : tamplari, tapiteri , croitori ;
- copii în timpul jocului înghitind accidental ( si nu numai ) cele mai
variate fragmente de jucarii nasturi, bile .
Exista cazuri în care pacienti edentati, cu proteze dentare sau cu
lucrari dentare mobile înghit aceste lucrari în timpul somnului sau
narcozei .
Adulti simulanti în scopul distragerii de la diverse obligatii sau
pedepse îngera în mod voluntar diverse obiecte în general agresive.
Pot apare accidente în cursul diverselor manevre medicale ORL
sau stomatologice cand în mod accidental se produce ingestia unor mici
instrumente chirurgicale sau de examinare . Aceasta constituie categoria
corpilor straini iatrogeni.
Pot fi îngerate în mod voluntar diverse obiecte vatamatoare în scop
de suicid . Alteori corpii straini pot proveni din stomac sau intestin,
fragmente alimentare voluminoase, paraziti intestinali, din caile
respiratorii (cartilaje necrozate, pneumoliti ) sau prin fistula esotraheala .
Timpul scurs de la ingestie
Acesta prezinta o importanta majora în orientarea tratamentului
deoarece cu cat acest interval este mai mare cu atat probabilitatea de
 24
aparitie a unor complicatii este mai mare iar manevrele de extractie
mai laborioase.
În unele cazuri însa, momentul îngurgitarii corpului strain scapa,
deoarece :
- este vorba despre copii la care accidentul s-a produs în absenta
martorilor ;
- avem de-a face cu un debil mintal ;
- accidentul s-a produs în somn;
- dintr- un motiv s-au altul accidentul este ascuns;
In aceste situatii sarcina este si mai grea, mai ales daca corpul
strain este radiotrasparent neavand nici un element de legatura cu
caracterele morfologice ale corpilor straini, caractere ce trebuie
cunoscute pentru pregatirea instrumentului de extractie cel mai adecvat,
chirurgul trebuie sa fie pregatit pentru orice eventualitate .
Leziuni esofagiene, organice sau functionale preexistente
Este important daca penetrarea si inclavarea unui corp strain s-a
produs într-un esofag normal sau modificat patologic. Inclavarea
corpului strain se face deobicei la nivelul stramtorilor fiziologice sau în
zonele de stenoze patologice de diverse naturi . Corpii straini ascutiti se
pot inclava în orice parte a esofagului producand la acel nivel complicatii
. Corpii straini prea voluminosi se opresc în general la gura esofagului în
spatele cartilajului cricoid. Daca aceasta stramtoare a fost trecuta locul
de predilectie al inclavarii este stramtoarea a treia ( mai frecvent decat în
spatele traheei).
 25
Leziunile organice sau functionale care predispun la inclavarea
corpilor straini în esofag sint cele care determina îngustarea lumenului
esofagian . Acestea pot fi :
- stenoze cicatriciale
-compresiuni extrinseci ( mai frecvent prin tumori mediastinale)
-formatiuni tumorale
- dischinezii
Dintre acestea stenoza esofagiana postcaustica este afectiunea cel
mai frecvent implicata atat datorita frecventei crescute în cadrul
afectiunilor esofagiene cat si prin modificarile morfologice si
fiziopatologice pe care le induce.
Natura corpilor straini
Afectiuni generale asociate :
In functie de bilantul general al organismului corpii straini
esofagieni pot fi sau nu temporizati “este extraordinar de rar, ca urgenta
unui corp strain sa fie de asa natura încat sa fim îndreptatiti a ne
dispensa de un examen de documentare cat mai complet posibil, ca si o
preparare minutioasa a interventiei exploratoare, sau de extractie pe care
ne propunem sa o practicam”( F.G.Eaman).
Trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor vartsnici, cu boli
cardiace sau pulmonare decompensate sau cu afectiuni ale coloanei
vertebrale, pacienti cu boli hematologice, cu boli pshice sau
necooperanti, bolnavi care uneori necesita înaintea orcaror manevre de
extractie masuri de compensare a afectiunilor de baza sau anestezie
generala pentru extragerea corpului strain.
 26
O mentiune speciala necesita bolnavii cu afectiuni esofagiene,
sindroame mediastinale, traduse prin compresiuni extrinseci ale
organului . De asemenea stenozele esofagiene postcaustice, cu stenoze
etajate la care corpul strain a trecut de prima stenoza si s-a inclavat sub
ea, ridica importante probleme terapeutice.
• SIMPTOMATOLOGIE
Aceasta, poate fi de la început neta sau din contra frusta în functie
de caracterele corpului strain si de starea prealabila a esofagului . Astfel,
îngerarea unui corp strain plat si regulat ( moneda de exemplu ) de
catre un individ cu esofagul indemn ar putea, cel putin pentru un timp
oarecare determina tulburari de tranzit minore, în timp îngerarea unui
corp strain infim ( de exemplu sambure de strugure) de catre un bolnav
cu stenoza cicatriciala postcaustica foarte stransa poate duce la instalarea
brusca a unei disfagii totale .
Simtomele inclavarii unui corp strain în esofag sunt în functie de :
- marimea obiectului înghitit;
- calitatile suprafetelor sale ;
- nivelul inclavarii ;
- starea esofagului ;
De la început trebuie stabilit daca este vorba de un corp strain
inclavat sau nu . Problema este greu de rezolvat datorita agitatiei
bolnavului si spaimei anturajului . Uneori simtomele pot fi mult
exagerate, alteori neglijate, faptul fiind în legatura cu o serie de factori
subiectivi (spaima, apatia) sau obiectivi (leziuni preexistente,
hiporeflexie).
 27
Siptomele imediate, sunt cauzate de accidentul mecanic si traduc
existenta fizica a corpului strain .
La copil :
Simptomatologia este de multe ori nula . Copilul este ori prea mic
pentru a semnala un incident pe care îl remarca prin durere, ori daca este
mai mare nu vorbeste de frica de a nu fi pedepsit .
Alteori simptomatologia este înselatoare. Daca corpul strain este
voluminos si se inclaveaza la gura esofagului el comprima caile
respiratorii si da pe langa tulburarile de tranzit esofagian, tulburari
respiratorii care pot fi zgomotoase, pot ocupa primul loc manifestandu-se
prin : tuse iritativa, dispnee spasmodica, tiraj .
De cele mai multe ori corpul strain este putin jenant, fara a
determina aparitia crizei de penetratie si foarte putin sau deloc tulburari
de tranzit esofagian.
La adult :
Simptomatologia este intensa existand asa numita criza de
penetratie :
1. Durerea apare imediat fiind în general retrosternala, profunda,
uneori cu iradiere posterioara . Ea poate indica : inclavarea, lezarea sau
perforarea esofagului . Sensibilitatea esofagului este diferita, astfel încat
cu cat sediul lor este mai caudal cu atat cauzele sunt mai atenuate :
- corpii straini inclavati în segmentul înalt dau cele mai
zgomotoase simptomatologii ;
- corpii straini inclavati în aproprierea bifurcatiei trahei, dau dureri
percepute retrosternal în profunzimea toracelui, iar alteori prevertebral .
 28
- corpii straini jos inclavati provoaca o senzatie de presiune în
profunzimea toracelui si dureri în regiunea cardiaca si epigastru, uneori
durerea iradiind catre spate, sacru sau lombe.
Durerea nu are valoarea de localizare, sediul ei nu se coreleaza cu
locul de oprire al corpului strain .
Caracteristic este durerea provocata de deglutitie.
Aceasta criza de penetratie, fara sa fie în totdeauna franca, la adult
nu poate sa treaca neobservata ( exceptie pacienti debil mintal ) .
2. Sialoreea, apare imediat dupa durere.
Senzatia de corpi straini însoteste durerea. Prezenta ei nu indica
uneori decat consecintele trecerii corpului strain prin esofag si leziuni
consecutive ramase pe peretele organului. Persistenta acestei senzatii
penibile este însa deosebit de valoroasa pentru a afirma inclavarea.
3. Disfagia se instaleaza concomitent cu durerea si senzatia de
corpi straini
Aceasta este în general totala pentru solide si partiala pentru
lichide. Lipsa ei nu exclude prezenta corpului strain .
4. Dispneea este prezenta in inclavatiile inalte ale corpului strain.
Compresiunea trahei se produce prin inclavari pana la nivelul bifurcatiei
traheeale ( sub bifurcatie compresiunea lipseste) .
Daca totusi exista dispnee ea este provocata de edemul inflamator.
Acesta apare indeosebi in regiunea aritmoidiana si la nivelul plicilor
ariteno epiglotice . Prognosticul acestor eventualitati este foarte grav
datorita : aspiratiei, proceselor pneumonice, asfixieri deoarece dispneea
este dependenta si de pozitia capului si gatului . Bolnavii iau diverse
pozitii fortate, de obicei inflexie . Uneori tusea poate fi data de refluxul
 29
salivei care stagneaza la nivelul santurilor faringo-laringiene. Instalarea
simptomelor tardive, tradeaza aparitia complicatiilor, generate de :
- prezenta corpilor straini de care pacientul nu stie;
- corpi straini ignorati;
- manevre de extractie nereusite ;
• EXAMENUL CLINIC AL ESOFAGULUI
1.PALPAREA
2. PERCUTIA
3. AUSCULTATIA
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Laringoscopia indirecta se practica in scopul :
- examenului mucoasei hipofaringiene;
- cautarii semnului Ch. Jackson, care consta în stagnarea de secretii în
sinusurile piriforme semn ce denota o obstructie esofagiana . Desi
semnul Ch. Jackson nu este un semn patognomonic pentru corpii straini
colaborat cu datele furnizate de anamneza, capata atunci cand este
prezent o valoare deosebita. Trebuie intotdeauna sa stabilim sediul
senzatiei dureroase acuzate de bolnav desi acesta nu corespunde
întotdeauana sediului corpului strain. Ne intereseaza mai ales daca
bolnavul prezinta sau nu o durere interscapulara, stiut fiind ca aceasta
inseamna cel putin o perieesofagita, daca nu chiar inceputul unei
mediastinite . Se monitorizeaza pulsul si tensiunea bolnavului ambele
constante modificandu-se în cazul aparitiei complicatiilor .

EXAMENUL DIRECT AL ESOFAGULUI

 30
Diagnosticul de certitudine al corpilor straini se face prin
examenul direct al esofagului .
1. Examen radiologic
2. Esofagoscopia
1. Examenul radiologic al esofagului este absolut obligatoriu in
toate cazurile de suspiciune de corpi straini esofagian indiferent de starea
bolnavului pentru urmatoarele motive :
- pune in evidenta corpul strain dar un rezultat negativ nu duce la
infirmarea automata a diagnosticului ;
- stabileste sediul corpului strain ;
- orienteaza asupra caracterelor morfologice ;
- permite diagnosticul unei eventuale solutii de continuitate ;
- reprezinta un document medico judiciar .
Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece corpii straini esofagieni
reprezinta uneori un accident grav, cu o terapeutica nu lipsita de esecuri
si de riscuri ( proteze cu carlige, corpi straini foarte ascuti, corpi straini
transfixianti ) , leziuni parietale determinate de incercarile bolnavului de
a rezolva singur problema prin ingestia de alimente solide, incercari
anterioare de extractie .
Aceste examen este formal indicat si dupa manevre laborioase de
extractie, pentru decelarea imediata a unor leziuni parietale sau a unor
solutii de continuitate pentru aplicarea de urgenta a celor mai indicate
masuri terapeutice.
Pentru ca imaginea radiologica da fie cat mai concludenta se
examineaza esofagul în anumite incidente ale razelor Roentgen si
anumite pozitii ale corpului . La examenul radiologic obisnuit tubul
 31
esofagian apare in mod normal, ca o bandeleta cu margini slab trasate.
Imaginile radiologice bine conturate se obtin utilizand mijloace
artificiale, care fac sa apara contrastul organului si al procesului
patologic.
În explorarea radiologica a esofagului sunt folosite urmatoarele
incidente:
- transversale pentru regiunea cervicala a esofagului;
- anteroposterioara pentru corpii straini opaci;
- oblica anterioara dreapta si oblica posterioara stanga nu produc
deformari, ultima incidenta este mai indicata pentru ca imaginile nu apar
marite ;
- frontala pentru portiunea abdominala.
Pentru evidentierea corpilor straini pozitia este verticala se va
recurge initial la examenul radiologic apoi la radiografie intai pe gol ,
apoi cu substanta de contrast.
Examenul radiologic prealabil fara substanta de contrast reprezinta
regula, corpii straini radiopaci sunt pusi in evidenta cu usurinta prin acest
tip de examinare . De aceea impune reperarea lor precisa, folosind cel
putin trei incidente: doua laterale si una anteroposterioara. Putem obtine
astfel informatii pretioase, nu numai în legatura cu localizarea corpului
strain, dar si în legatura cu dimensiunile suprafetelor si aspectul general
al acestuia.
În plus evitarea folosirii de substanta baritata este ulterior foarte
utila, deoarece aceasta impiedica efectuarea imediata a esofagoscopiei
prin conglomerarea ei deasupra corpului strain împiedicand astfel
vizualizarea lui.
 32
Examenul radiologic pe gol furnizeaza date în legatura cu
posibilitatea afectiunilor asociate:
- diverticul esofagieni - trebuie întotdeauna luata in considerarie
eventualitatea ca un corp strain sa se inclaveze într-un diverticul
esofagian. Acestea sunt situatiile în care un corp strain este tolerat timp
indelungat deoarece el determina doar o obtructie partiala . Radiologic
apare o imagine hidroaerica de dimensiuni variabile în interiorul careia
se vizualizeaza corpul strain .
- afectiuni ale inimii, vaselor mari, aparat pleuro-pulmonar;
- modificari morfologice sau de statica vertebrala;
- modificari mediastinale in cazul aparitiei complicatiilor dupa
efractia peretului esofagian. Un semn deosebit este evidentierea bulei de
aer pe vertebrale - semnul Minnigerode.
Examenul radiologic al esofagului opacifiat cu substanta de
contrast.
Pentru a fi eficient acest examen trebuie facut dupa o anumita
metoda, tinand cont de topografia, morfologia si fiziologia esofagului .
Elementele de care trebuie tinut seama sunt urmatoarele:
- esofagul este un organ lung (25 cm ) iar el trebuie vazut atat in
ansamblu cat si pe regiuni topografice;
- este un organ profund care trebuie examinat prin grilajul costal ;
el beneficiaza de transparenta aeriana a cimpurilor pulmonare dar cu
conditia de a utiliza incidente bine definite astfel incat sa fie eliminate
presupunerile .
 33
- esofagul are mobilitate proprie el este parcurs de unde
peristaltice fiziologice care pot fi inlocuite sau augmentate cu unde
patologice;
- exita zone care sunt greu de explorat : segmentul cervical si
segmentul abdominal .
Corpii straini radiotransparenti ridica probleme foarte dificile
necesitand folosirea unei substante de contrast de obicei sulfat de bariu
sub forma de solutii mai mult sau mai putin fluide . În caz de rezultat
neconcludent, unii autori recomanda ingerarea unei capsule umplute cu
substanta de contrast, capsula ce se va opri definitiv sau numai temporar
la nivelul corpului strain. Daca corpul strain este voluminos si daca
blocheaza lumenul esofagului, substanta de contrast se va opri la nivelul
respectiv, iar pe cliseul radiologic se va observa forma extremitatii lui
superioare , în astfel de situatii în functie de vechimea corpului strain,
deasupra acestuia apare o dilatatie de dimensiuni variabile .
Daca volumul corpului strain este mic, coloana de bariu poate
trece în stomac, dar la nivelul acesteia fie ca se constata o încetinire , fie
ca o parte din substanta opaca ramane aderenta de corpul strain.
Exista situatii în care examenul radiologic cel mai complet cu
putinta ramane negativ. În fata acestor situatii exista doua posibilitati:
- corpul strain esofagian a existat dar ulterior s-a evacuat spontan
în stomac producand ranirea mucoasei. Plaga astfel creata genereaza
spasm si face sa persiste jena dureroasa, cu toate ca între timp corpul
strain a fost evacuat.
Rezulta deci în mod evident, ca examenul radiologic nu este
infalibil pentru stabilirea diagnosticului si de aceea in toate cazurile
 34
dubioase se impune examen endoscopic, singurul în masura sa
furnizeze diagnosticul de certitudine.
În cazul corpilor straini complicat se impune un nou examen
radiologic scopic si grafic , intai gol apoi cu substanta de contrast. În
aceasta eventualitate vom folosi numai substantele sterile de tipul
lipiodolului , eventual sub forma extrafluida, care va pune in evidenta
cele mai fine solutii de continuitate, substante care nu prezinta nici un
risc pentru bolnav .
O mentiune speciala trebuie facuta pentru suspiciunea de corpii
straini radiotrasparenti la care examenul radiologic cu substanta de
contrast este indispensabil . Panica fata de obscuritate, refuzul de a bea
substanta, indiferenta fata de comenzile medicului reprezinta serioase
inconveniente .
• ESOFAGOSCOPIA
Este o manevra operatorie de investigare a esofagului, adica de
inspectare directa a lumenului esofagian, care permite furnizarea de
informatii asupra starii mucoasei si a morfologiei si sediului leziunilor .
Esofagoscopia permite totodata realizarea manevrelor bioptice si
terapeutice ( extrageri de corpi straini si dilatatii ) .

A. Indicatii
Esofagoscopia este indicata pentru precizarea diagnosticului cand
examenul clinic si radiologic nu aduc clarificarea unei stari patologice
 35
esofagiene si cand semnele de suferinta esofagiane persista . Aceste
semne pot fi intretinute de:
- corpi straini radiotrasparenti si de leziunile produse de ei
- tumori benigne sau maligne care pot sa fie chiar in faza
incipienta macroscopic diferentiate;
- de stricturile localizate intrinseci sau extrinseci;
Esofagoscopia este indicata in scop terapeutic pentru :
=> extragerea de corpi straini ;
=> diverticuli de pulsiune, hemoragii, procese infectioase, esofagite
peptice pentru tratamentul endoscopic ( cauterizari) ;
=> neoplasme esofagiene pentru aplicarea de tuburi radifere sau sonde
de dilatatie ;
B. Contraindicatii
Esofagoscopia nu are contrindicatii categorice, cand viata
bolnavului este periclitata. De cele mai multe ori, se poate executa dupa
ce bolnavul a fost in prealabil pregatit printr-o medicatie adecvata .
Contraindicatiile pot fi de ordin general, regional si local.
Contraindicatii de ordin general
Acestea pot rezulta din examinarea starii generale a bolnavului .
Afectiunile ce contraindica sau impun temporizarea manevrei sunt :
=> anevrismul de aorta ;
=> insuficienta cardiovasculara decompensata ;
=> boala hipertonica pronuntata si visceralizata ;
=> corpi straini esofagieni care prezinta complicatii : procese
inflamatorii pronuntate si simptome de perforatie ;
 36
Toate aceste situatii amana interventia pana se vor obtine
precizari de diagnostic si rezultate terapeutice care vor permite
practicarea ei fara pericol pentru bolnav.
Astfel se vor trata : insuficienta cardiovasculara decompensata,
nefritele, hematemeza, hemoptizii recente, diabetul, insuficienta
tiroidiana, sifilisul, tuberculoza evolutiva, stari febrile de etiologie
neprecizata.
La bolnavii casectici, deshidratati, se va face in prealabil
remontarea starii generale a organismului prin alimentare artificiala,
rehidratare si chiar gastrostoma, pentru a inlatura acidoza .
Acestea sunt determinate de bolile organelor din vecinatatea
esofagului .
=> Esofagoscopia nu se va putea executa cand faringele si laringele
prezinta leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice, tumori sau
leziuni traumatice nevindecate, în paraliziile recurentiale duble,
compresiunile si deviatiile traheale.
=> Rigiditati sau deformari pronuntate ale coloanei vertebrale dorsale si
cervicale, gat scurt, anchiloza, temporo mandibulara, trismus, incisivi
superiori prea lungi.
Contraindicatii de ordin local
Sunt date de :
=> esofagite acute, banale sau specifice;
=> traumatisme;
=> esofagita caustica, impune amanarea timp de 8-12 zile a manevrei în
functie de gravitatea leziunilor.
 37
Aprecierea gravitatii leziunilor se face dupa aspectul buco-
faringian.
=> esofagoscopia este categoric interzisa în caz de regurgitari, melena,
care sunt produse de varicele esofagiene.
Pregatirea preoperatorie
Esofagoscopia trebuie considerata o interventie chirurgicala si în
consecinta trebuie pregatita minutios si în conditii optime.
1. Examenarea prealabila trebuie sa includa :
- un examen medical general in special cardiovascular si pulmonar ;
- un examen ORL complet ;
- examen radiologic: radiologie toracica simpla pentru decelarea si
localizarea corpilor straini, radioscopie si tranzit baritat esofagian pentru
decelarea unor structuri esofagiene , diverticuli; in cazul corpilor straini
radiotransparenti se refuza tranzitul lipiodolat, deoarece prezenta bariului
jeneaza esofagoscopia acoperind corpii straini .
2. Pregatirea esofagoscopului si a instrumentarului adecvat :
aspirator, pense de extractie, tije port vata si verificarea bunei lor
functionari .
3. Pregatirea salii de esofagoscopie cu respectarea regulilor de
asepsie.
4. Pregatirea bolnavului : îndepartarea protezelor dentare mobile si

acoperirea bolnavului cu un camp steril cu deschidere lasand neacoperite

nasul si gura.
5. Pregatirea chirurgicala a medicului si a ajutoarelor .
 38
6. Pozitia bolnavului si a ajutoarelor .
Pentru esofagoscopia cu tub rigid bolnavul este în decubit dorsal
pe masa de endoscopie cu umerii în afara mesei. Capul este asezat astfel
încat coloana cervicala sa fie în ax cu coloana dorsala, si în hiperextensie
printr-o miscare de pivot la nivelul articulatiei atlanto-occipitala. În acest
fel, cavitatea bucala, esofagul cervical si cel toracic se afla în acelasi
ax, capul pacientului este mentinut in pozitie de un ajutor, sau de un
sprijinator metalic de tip Hasslinger sau Lemoine adaptate la masa de
endoscopie . Dorsul nasului trebuie sa fie în pozitie verticala. Medicul se
afla asezat pe un taburet inapoia capului bolnavului. Un ajutor fixeaza
capul bolnavului în pozitia indicata iar alt ajutor tine tija de aspiratie si
instrumentarul necesar.
Pentru esofagoscopia cu tub flexibil
Pozitia bolnavului este in decubit lateral stang ca pentru
gastroscopie, bolnavul fiind incurajat sa inghita tubul flexibil lubrefiat.
Examinarea se face în pozitia cea mai comoda pentru bolnav si
reanimator, la pacienti de reanimare sau la pacienti cu deformari
vertebrale mari.
• ANESTEZIA
Aceasta joaca un rol primordial, exista trei tipuri de anestezie :
=> anestezia locala precedata de anestezie de baza ( cocaina 5%, xilina
4%, barbituric seara la culcare, dimineata un analgezic tip mialgin, un
antihistaminic, o fiola de atropina sau papaverina);
=> anestezie generala sau miorelaxanta, rezervata bolnavilor nelinistiti
cand interventia nu poate fi executata sub anestezie locala; acest timp de
anestezie confera relaxare musculara necesara esofagoscopiei;
 39
=> neuroloptanelgezia suprima durerea si anxietatea dar mentine
respiratia nefiind necesara ventilatia prin intubatie . Se asociaza cu un
neuroleptic ( care face bolnavul indiferent, de tipul haloperidol cu un
analgezic de tipul fentanilului).
• INSTRUMENTAR
Esofagoscopul cu tub rigid
Esofagoscopul cu sursa de lumina indirecta este de doua feluri :
1. Cu sursa de lumina indirecta asezata proximal, reprezentat de
modelele: Brunnings, Hasslinger mai des folositi deoarece se introduce
mai usor, are o buna vizibilitate, camp suficient de larg, permite
manipularea mai buna a penselor pentru corpi straini si a tuburilor de
aspiratie .
Tuburile sunt de diferite dimensiuni în raport cu varsta :
=> la copii sub 6 ani se poate intrebuinta un tub cu diametrul de 8 mm si
lungime de 20 cm.
=> la copii mai mari de 6 ani si la adultii cu gat scurt sau dinti incisivi
proeminenti, se foloseste tubul cu diametrul 12 mm si lungimea 25 cm. a
tubului primar, iar cu tubul secundar prelungitor se ajunge la o lungime
de 40 cm.
=> adesea exista pacienti care necesita tuburi groase de 12-14 mm.
2. Cu sursa de lumina asezata distal, model Chevalier- Jackson.
Acest tip de esofagoscop are tubul cu doua conducte, unul pentru
cablul electric si altul pentru aspiratie.
Dimensiunea tubului variaza în functie de varsta.
=> pana la trei ani tubul are diametrul 5-6 mm si lungimea 35 cm.
=> pentru adolescenti tubul are diametrul 7 mm si lungimea 45 cm.
 40
=> pentru adulti tubul are diametrul de 9 mm si lungimea 53 cm.,
campul de examinat este foarte bine delimitat.
Inconvenientele tubului sunt lumenul ingust si uneori lungimea
tubului .
Introducerea penselor in interiorul tubului reduce mult
vizibilitatea.
În procesele patologice din partea superioara a esofagului
lungimea tubului tine pe medic la distanta.
Esofagoscopul cu tub flexibil
În ultimul timp se foloseste esofagoscopul flexibil cu lumina rece,
condusa la extremitatea tubului printr-un fascicol de fibra de sticla . El
aduce posibilitatea folosirii filmului color endoscopic care permite
examenul minutios al organului cu imaginea marita pe ecran asa cum s-a
realizat pentru stomac. Flexibilitatea segmentului de vizualizarea a
aparatului face ca introducerea lui sa fie bine suportata de bolnav.
Manunchiul de fibre optice da o imagine satisfacataore .
Aparatul are doua canale, fapt care permite :
- insuflarea esofagului;
- spalarea obiectivului ;
- aspirarea secretiilor ;
- efectuarea manevrelor terapeutice sau de curatire sub controlul vederii.
Alte instrumente necesare:
- tubul de aspiratie de diverse lungimi adaptate la o sursa de
aspiratie ;
- pense pentru extragerea corpului strain, adaptate in functie de
natura acestuia ;
 41
- departator autostatic de limba si pensa pentru tractiunea limbii;
F. TEHNICA ESOFAGOSCOPIEI
Esofagoscopia periorala cu tub rigid
Introducerea tubului rigid de esofagoscopie se face respectand trei
reguli de baza :
1. Pe tot traiectul introducerea se face strict sub controlul vederii.
2. Punctele de reper trebuie bine urmarite si respectate:
epiglota, sinus piriform si stramtorile fiziologice .
3. Tubul trebuie sa progreseze strit in axul organului, fara sa se
sprijine pe unul din pereti ( acest lucru este usor cand esofagul este larg
si dificil cand peretii sunt in contact virtual).
TIMPUL I
Acest timp consta in reperarea epiglotei. Se protejeaza incisivii
superiori cu comprese si se evita contactul tubului asupra dintilor
mobilizabili care trebuie reperati in prealabil. Mana stanga protejeaza
dintii sau gingia maxilarului superior iar cu mediusul si cu policele se
ridica tubul facilitand inaintarea lui si evitand miscarea de parghie. Mana
dreapta tine esofagoscopul de maner sau de capatul proximal .
Bolnavul este rugat sa tina gura deschisa si sa scoata limba afara.
Extremitatea distala a tubului se introduce in gura si urmareste fata
dorsala a limbii fara sa o racleze. Luieta observata in trecere indica faptul
ca tubul se afla pe linie mediana. Daca tubul se indrepata spre valecula
sau daca forta linguala a epiglotei este suficienta sa se retraga si sa i se
imprime o miscare usoara de ridicare a manerului , astfel ca extremitatea
distala sa se prezinte in fata marginii libere a epiglotei pe care o încarca
pe fata ei laringiana.Pentru a realiza acesta manevra tubul este introdus
 42
initial vertical apoi deviat orizontal. În cazul în care dintii sunt
proeminenti sau exista o insuficienta deschidere a gurii, tubul nu mai
poate fi introdus pe linia mediana ci este introdus lateral printr-o
comisura labiala, baza limbii si epiglota fiind atinse oblic. Abia dupa
aceea se aseaza tubul în axul medial al epiglotei care este incarcata.
TIMPUL II
Acest timp consta în reperarea aritenoizilor care se face dupa
incarcarea epiglotei înclinand extremitatea proximala a tubului, astfel
încat în campul vizual sa apara partea posterioara a glotei, cu treimea
posterioara a corzilor vocale si apoi aritenoizii. Tubul ajunge inapoia
comisurii posterioare a laringelui, ridicand versantul posterior al
faringelui, pentru a se angaja in defileul crico faringian.
TIMPUL III
Consta în strabaterea defileului crico faringian si a gurii
esofagului. Este un timp dificil si periculos si se realizeaza printr-o
presiune constanta exercitata asupra tubului esofagoscopic. Cu mîna
stanga se imprima tubului o miscare anterioara linistita. La un moment
dat esofagul se deschide si permite patrunderea tubului. Tubul trebuie sa
ramana in axul median al hipofaringelui si al esofagului cervical.
În acest timp se inregistreaza o rezistenta care trebuie învinsa
printr-o presiune ferma si continua în spatiul care separa planul
aritenoidian de marginea inferioara a cricoidului, unde se afla gura
esofagului. In mod normal, acesta se deschide în fata tubului cum se
intampla in fata bolului alimentar, iar acest moment este insotit de obicei
de o eructie caracteristica. Presiunea care trebuie exercitata pentru a
strabate aceasta filiera crico faringiana este variabila, iar cunoasterea
 43
limitei permise se dobandeste printr-o lunga experienta. Cand gura
esofagului intarzie sa se deschida, se recurge la intarirea anesteziei cu un
portampon imbibat cu cocaina introdus pe tubul endoscopic. Daca
rezistenta nu poate fi învinsa înseamna ca tubul se sprijina pe marginea
superioara a cricoidului din cauza unei extensii prea puternice a capului,
pozitie care trebuie corectata. Daca totusi capul este corect extins, atunci
rezistenta este data de inclinarea prea puternica a tubului pe peretele
posterior al faringelui. Cand tubul a ajuns in esofag este necesara
aspirarea secretiilor pentru a permite progresiunea tubului sub controlul
vederii.
TIMPUL IV
Acesta timp consta în trecerea tubului de esofagoscopie prin
esofagul toracic. Progresiunea se face ca printr-un tunel, neexistand in
fata tubului perete esofagian pe care sa se sprijine, cu conditia ca
bolnavul sa fie mentinut în pozitie corecta. Se urmareste aspectul
mucoasei cricoidul apare alburiu prin transparenta mucoasei. Se percep
miscarile peretilor esofagieni : miscari inspiratorii de dilatare si miscari
expiratorii de stramtorare a lumenului, miscari sagitale, miscari de sus in
jos si miscari pulsatile. La nivelul peretelui stang al esofagului se
observa amprenta aortei ceva mai jos amprenta bronhiei stangi. Dupa
crosa aortei esofagul se indreapta inainte si la stanga, de aceea capul
bolnavului se inclina sub nivelul mesei iar tubul trebuie orientat catre
spina iliaca anteroposterioara stanga. Cu cat ne apropiem mai mult de
cardia cu atat trebuie sa inclinam capul bolnavului mai jos .
TIMPUL V
 44
Consta în trecerea cardiei. Aceasta se petrece la o distanta de 40
cm de arcada dentara in pozitia mentionata mai sus, se constata aspectul
caracteristic de la acest nivel lumenul esogafului dispare prin aplicarea
peretilor unul peste altul sub forma de pliuri si dispare miscarea de
expansiune inspiratorie si de stramtorare expiratorie . Strabaterea cardiei
se face fara dificultate si este insotita de reflux de lichid gastric .
Esofagoscopia odata terminata tubul se retrage lent, controlandu-
se din nou tot traiectul esofagului, pentru ca la introducere pot scapa
unele detalii. La retragerea tubului, pliurile esofagiene dispar si astfel se
pot descoperi corpi straini sau alte leziuni care au scapat vederii la
introducerea tubului.
Esofagoscopia cu tub flexibil
Introducerea tubului de esofagoscopie poate fi facuta in mai multe
feluri, iar cea mai simpla este aceea de protejare a limbii, si faringelui
prin introducerea indexului si a mediusului mainii stangi in faringe,
apasare pe baza limbii si introducerea aparatului cu mana dreapta, printre
cele doua degete de la mana stanga. Se va apasa cu mana tot timpul
introducerii tinand linia mediana si peretele posterior al faringelui. La
nivelul sfinterului esofagian superior, la 15 cm de arcada dentara se
intampina o rezistenta care se invinge rugand bolnavul sa faca miscari de
deglutitie. Dupa invingerea rezistentei gurii esofagului, endoscopul
coboara foarte usor, fara nici o rezistenta . Din aceste moment se incepe
explorarea endoscopica .
Este posibila si de multe ori mai usoara introducerea aparatului in
pozitie sezanda. Dupa introducerea tubului, bolnavul se culca pe partea
stanga. Pentru o explorare corecta sunt necesare :
 45
- insuflare cu aer pentru obtinerea lumenului esofagian;
- curatarea lentilelor de aspiratie ori de cate ori imaginea nu este
clara si exista depuneri de mucus, sange si alte secretii.
- punerea la punct a imaginii prin sistemul reglator al aparatului
pana se obtine o claritate maxima.
- inaintarea tubului se face avand lumenul in fata daca in campul
vizual apare o imagine rosie fara contur inseamna ca tubul este lipit de
peretele esofagian.
- retragerea tubului se face ori de cate ori nu se obtine o imagine
sau daca dorim o imagine de ansamblu.
Dupa depasirea gurii esofagului, aceasta apare ca un tub usor
sinuos.
Esofagoscopia retrogada
Se poate realiza vizualizarea retrograda a esofagului prin
introducerea tubului de esofagoscopie printr-o gastrostoma .
Tehnica este dificila. Se scoate sonda de alimentatie si dupa o
aspiratie prealabila prin orificiul gastric se introduce esofagoscopul este
o metoda utilizata pentru cateterism retrograd, bujiraj.
INCIDENTE. ACCIDENTE . COMPLICATII.
1. Imposibilitartea sau dificultatea de a practica esofagoscopia din
cauza :
- pozitiei defectoase a bolnavului ;
- orientarii gresite a tubului ;
- contractii spastice ale musculaturii esofagului;
- ranirii peretilor faringelui, aritenoizilor sau a fetei posterioare a
cricoidului prin tubul esofagoscopic .
 46
2. Perforarea esofagului toracic si patrunderea in mediastin,
apare in general la esofagoscopii efectuate pe esofag patologic.
3. Patrunderea tubului in caile respiratorii, mai ales in caz de
anestezie locala cu suprimarea reflexului de tuse; acest incident este
destul de rar la adulti unde tubul cu un diametrul de 18 mm. , patrunde
cu greutate prin glota.
4. Deschiderea unui anevrism de aorta, reprezinta un accident
cataclismic.
5. Perforarea esofagului determina : infectie, emfizem subcutanat,
celulita cervicala si mediastinal.
6. Deces prin soc septic.

VII. Diagnostic diferential al corpilor straini esofagieni

Se face cu :
1. Stenozele esofagine postcaustice , care apar relativ frecvent în
urma ingestiei involuntare sau voluntare a unor substante corozive
( acizi, baze). Initial se produce o esofagita acuta iar urmarea tardiva, de
fapt vindecarea leziunilor, o reprezinta stenoza cicatriciala . Pentru
diagnosticul diferential este esentiala recunoasterea din anamneza a
ingestiei toxicului si, de asemenea, examenul radiografic care
evidentiaza existenta stenozei si localizarea ei . Uneori stenozele sunt
supraetajate, despartite de zone de esofag indemne .
 47
2. Spasmele esofagiene
a). Acalazia cardiei- este o tuburare neuromusculara idiopatica
care duce la dilatarea esofagului în absenta unei stenoze organice .
Aceasta afectiune realizeaza un sindrom de obstructie functionala a
esofagului inferior si reprezinta cea mai frecventa cauza de diskinezie
esocardiaca .
Simptomul de baza este disfagia, în general totala, si uneori cu
caracter paradoxal ( mai mult pentru lichide decat pentru solide) .
Bolnavii acuza disfagie, frecvent intermitenta, de mai mult timp,
acentuata eventual de ingestia de alimente prea reci sau prea calde,
bauturi gazoase, emotii, traume psihice. Unele manevre ( ca de exemplu
manevra Valsalva) ajuta la invingerea obstacolului si reluarea tranzitului
esofagian.
Bolnavii mai pot avea regurgitatii si dureri retrosternale .
Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examen la care se
observa un esofag mult dilatat, aton, cu staza si absenta undelor
peristaltice, iar la jonctiunea eso-gastrica o îngustare simetrica, conica,
“în varf de lumânare”, care creste în inspir profund.
b). Spasmul esofagian difuz - este frecvent la varstnici, cu disfagie
totala, veche, instalata treptat . Examenul radiografic evidentiaza
existenta de zone de esofag, în doua treimi inferioare ale sale, alternativ
îngustate si dilatate .
3. Stenozele tumorale
a). tumorile benigne ( leiomioame, fibroame) sunt rare si în
general asimptomatice . Cand devin simptomatice produc disfagie
 48
progresiva în functie de dimensiunea tumorii si dureri retrosternale
( prin compresiune). Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
b). tumorile maligne ( cancerul esofagien ) - este o afectiune foarte
frecventa ( 7 % din cancerele digestive ) . Evolueaza frecvent insidios,
cu disfagie, la început partiala ( doar pentru solide ), apoi totala, cu
dureri care cedeaza doar la opiacee, cu scadere în greutate mergand pana
la casexie . Mai pot prezenta tuse, sughit, dispnee, voce ragusita, febra,
hemoragii (prin compresiune) . Bolnavii sunt frecvent varstnici.
Confirmarea diagnosticului se face radiografic si endoscopic, cu
biopsie din zona de stenoza sau de ulceratii .
4. Parasteziile faringiene - reprezinta o tulburare a sensibilitatii la
nivelul faringelui, cu senzatie de corp strain. Bolnavii fac efortul de a
scuipa si înghiti în gol . Caracteristic bolnavii descriu ameliorari ale
simptomatologiei în momentul deglutitiei. Frecvent bolnavii sunt
ipohondrii, cancerofobi. Pot fi cauzate de o eventuala angina, hipertrofie
de amigdala linguala, disfunctii glandulare ( menopauza) sau chiar un
tabes incipient .
5. Diverticulii esofagieni - reprezinta o dilatatie circumscrisa,
sacciforma, pe o zona limitata a peretelui esofagian. În general sunt mici,
asimptomatici, dar pot creste si se pot suprainfecta ( diverticulita ),
provocand disfagie, dureri, halena fetida si uneori accese nocturne de
tuse . Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
 49

VIII. COMPLICATII

A. Ruptura esofagului, perforatia

Se poate produce :
- datoriata actiunii directe a unui corp strain voluminos, dur,
cu margini neregulate ascutite, taioase. Cel mai frecvent apare dupa
ingerarea accidentala a protezelor dentare cu carlig, a fragmentelor
osoase, mai ales daca bolnavul încearca sa împinga corpul strain în
stomac prin ingerarea de alimente solide, sau incearca sa îl elimine prin
provocarea de varsaturi .
- datorita manevrelor de extractie realizate mai ales cu
esofagoscopul cu tub rigid .
Stramtorile anatomice ale esofagului constituie sediul predilect al
perforatiilor .
 50
În segmentul cervical, mai ales în jumatatea superioara, peretele
posterior este subtire, deoarece stratul muscular longitudinal este divizat
în doua fascicule musculare distantate ( Cunningham ) . La aceasta se
adauga faptul ca esofagul este intins si turtit pe corpurile vertebrale,
datorita pozitiei puternic deflectate a capului . Esofagul se rupe la acest
nivel cand tubul larg al esofagoscopului îl întinde peste limitele lui de
toleranta .
În segmentul supradiafragmatic varful esofagoscopului exercita o
puternica presiune laterala putand rupe mucoasa si disocia fibrele
musculare .
La batrâni cu deformari ale coloanei vertebrale si osteofite ale
corpurilor vertebrale care proemina spre esofag, esofagoscopia cu tub
rigid este de-a dreptul periculoasa .
• Simptomatologia
Simptomatologia rupturii esofagiene consta în :
- durere vie, sincopata, localizata în epigastru, retrosternala
sau interscapulara :
- în cazul perforatiilor esofagiene joase apare si contractura
musculara abdominala ;
- starea generala se altereaza rapid, aparând : paloare,
traspiratii reci, tahicardie, tahipnee cu polipnee apoi se pot instala
semnele socului septic ;
- emfizem subcutanat si/sau mediastinal .
Simptomatologia se explica prin faptul ca imediat dupa efractia
peretelui se instaleaza o mediastinita coroziva determinata de continutul
 51
gastric, care devine rapid o medistinata septica cu emfizem, urmata în
general rapid de ruptura pleurei cu hidro-pneumotorax septic.
Daca pleura rezista, se poate constitui un revarsat serohematic
reactional . Apoi procesul mediastinal ascensioneaza spre regiunea
cervicala .
În cazul rupturii de esofag în regiunea abdominala, aceasta fiind
posibila datorita dispozitiei neregulate a fibrelor musculare, perforarea
pleurei întarzie cateva ore, producandu-se mai ales pe partea stanga . În
ruptura de esofag este de temut abcesul mediastinal, mediastinita acuta,
empiemul pleural, septicemia, fistulele esomediastinale, esopleurale,
esocutanate sau combinate .
• Perforarea esofagului
Putem schematiza simptomatologia perforatiilor în functie de
regiunea anatomopatologica a esofagului în care aceasta s-a produs,
astfel:
=> perforatia segumentului cervical are o simptomatologie si o evolutie
initial benigna, sub forma abcesului cervical. În regiunea carotidiana
apare o tumefiere cu stergerea reliefului normal. Miscarile gatului devin
foarte sensibile si dureroase. Laringele este deviat spre partea sanatoasa.
Semnul de certitudine al perforatiei îl constituie enfizemul subcutanat.
La început el devine evident în cursul înghitirii în gol, în regiunea
prelaringiana, apoi emfizemul se intinde spre fata si torace, datorita, pe
de o parte, aerului care este pompat în tesutul esofagian cu ocazia
fiecarei deglutitii, cat si datorita gazelor produse de procesul supurativ.
Semnele generale sunt accentuate, durerea intensa, febra ridicata .
Fara interventie, evenimentele evolueaza rapid spre mediastin . Aceasta
 52
este marcata de o “amendare falsa”a simptomelor obiective si
subiective datorita destinderii provocate de difuzarea infectiei în tesutul
celular mediastinal . În curand însa aceasta acalmie se va dovedi
inselatoare, fenomenele infectioase si septice ale mediastinitei acute
izbucnind cu o violenta si gravitate extrema .
=> Perforatia segmentului mediastinal are o simptomatologie alarmanta,
îmbracand aspectul mediastinitei acute. Cand infectia se produce deodata
se realizeaza mediastinita flegmoasa difuza. O faza intermediara, dar de
scurta durata o constituie mediastinita localizata; ea evolueaza rapid spre
difuzare.
Evolutia si prognosticul acestei complicatii sunt exceptional de
grave . Starea generala se altereaza profund si extrem de rapid. Febra are
un caracter septic, cianoza, dispneea, angorul respirator, afonia, si
indeosebi enfizemul mediastinal sunt simptome cardinale .
=> Perforatia segmentului distal care se produc în peritoneul liber se
manifesta sub tabloul clinic al abdomenului acut prin perforatie
digestiva.
• Diagnosticul
Este sugerat de semnele clinice si confirmat de examenul
radiologic care :
- evidentiaza existenta emfizemului subcutanat sau mediastinal sau
un eventual pneomotorax cand pleura a fost deschisa. Emfizemul
mediastinal este obiectivat prin radiografie de profil constituind semnul
Minnigeroda, care este inconstant .
- cu substanta de contrast sterila se evidentiaza sediul efractiei,
producandu-se iesirea substantei în afara esofagului.
 53
• Prognosticul în caz de ruptura sau perforatie esofagiana depinde de
precocitatea diagnosticului, precocitatea si corectitudinea masurilor
terapeutice, sediul si caracterele perforatie.
Mortalitate a în rupturile esofagiene este foarte mare, 26 % dupa
Gavriliu . Ea este mai ridicata la bolnavii tratati conservator fata de cei
tratati chirurgical.

B. Mediastinita acuta
Mediastinita acuta este un sindrom sever al rupturilor sau a
perforatiilor esofagiene, produsa de corpi straini cu caracteristici
vulnerante majore sau manevre de extractie intempestive realizate mai
ales cu esofagoscopul cu tub rigid.
În patologia esofagiana, mediastinita esofagiana poate apare si în
urma manevrelor dilatatoare sau postoperator prin desfacerea suturii
( abces de fir ) sau mai rar prin ruptura spontana a peretelui esofagian în
urma unui reflex de voma ( sindromul Boierhorave) .
Flora variata si foarte patogena a cavitatii bucale , care trece cu
saliva în esofag , asociata cu presiunea negativa si lipsa de aparare a
mediastinului explica severitatea acestui sindrom .
Din statistici combinate reiese ca 75 % din mediastinitele acute
sunt urmarea perforatiilor cu endoscoape sau sonde, sau a interventiilor
chirurgicale .
Simptomatologia
 54
Debutul mediastinitei acute este marcat de aparitia unei “reactii
mediastinale”, aceasta reprezentand perioada initiala a contaminarii
tesutului conjuctiv cu germeni si enzime, discret manifestata clinic.
Reactia mediastinala poate regresa sub tratament conservator sau
poate evolua catre perioada de stare : abces sau celulita difuza; formele
gangrenoase sunt exprem de rare.
Simptomele si semnele mediastinitei acute la debut sunt discrete si
pot fi acoperite de simptomele accidentului esofagian si de emotia
bolnavului. Durerea surda uneori absenta sau abia perceputa de bolnav
este resimtita profund în torace.
Ea poate fi localizata în regiunea cevico-toracica, mediotoracica
sau abdomino-toracica, în functie de nivelul efractiei esofagiene.
Pulsul începe sa se accelereze progresiv si curba febrila se ridica
peste 370 C .
Uneori se percep crepitatiile emfizemului subcutanat la baza
gatului si o dispnee discreta, tardata de bataile aripilor nasului. Bolnavul
nu se plange de sete de aer dar frecventa respiratiilor creste .
Uneori apare tusea iritativa.
Simptomatologia evolueaza rapid catre semnele socului toxico-
septic.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a localiza efractia,
marimea ei si starea mediastinului: colectia de obicei hidro-serica sau
simpla largire a medistinului.
C. Fistulele esofagiene
Fistula este un traiect constituit anormal, care lasa sa treaca o
secretie normala sau patologica .
 55
Fistulele dobandite în urma ingerarii de corpi straini esofagieni
reprezinta consecinta urmatoarelor situatii:
- corp strain necunoscut sau neglijat care nu produce obstructie
completa si care în timp duce la erodarea peretelui esofagian si deci la
aparitia fistulei.
- dupa ingestia sau extractia corpului strain esofagian, care duce la
perforarea esofagului manifestata printr-o perioada acuta cu febra, dureri,
alterarea starii generale, urmate de constituirea unei obces mediastinal
sau pulmonar sau chiar empiem pleural. Dupa ce episodul acut a fost
depasit prin deschiderea si drenajul colectiei, vindecarea se produce cu
sechele cicatriceale conjunctive care favorizeaza aparitia fistulelor.
Fistulele pot fi : esomediastinale, esotraheale, esopleurale.
Cele mai frecvente sunt cele esotraheale sau esobronsice, mai ales
din partea dreapta.
Comunicarea esofagului cu aparatul respirator determina reactii
inflamatorii cronice din partea plamanului : abcese, gangrene,
bronsiectazii, uneori pneumopatii acute datorita trecerii continue a
continutului esofagian, a salivei, a lichidelor si chiar a alimentelr în
aparatul bronho-pulmonar . Astfel, bolnavul ramane cu accese de tuse
dupa ingestia de lichide,tuse productiva al carei expectorat se poate
recunoaste dupa aspectul
substantelor ingerate .
Diagnosticul se stabileste prin examen radiologic cu
substanta de contrast, lichidul opac constituind o coloana principala din
care se desprinde ca o ramura traiectul fistulei unice sau multiple, atunci
 56
cand bolnavul este asezat în aceea incidenta care prinde exact profilul
orificiului fistulei esofagiene.
D. Complicatii rare
1. Leziuni vasculare
=> leziuni vasculare primitive care sunt rare. Ele se datoreaza cel mai
frecvent manevrelor gresite si brutale de extractie . Pot aparea leziuni ale
tuturor arterelor si venelor apropiate de esofag.
=> leziuni vasculare secundare prin eroziune survin indeosebi între ziua
a-6-a si a-14-a. Ele pot fi latente sau masive.
2. Leziuni ale glandei tiroide
3. Leziuni ale pericardului
4. Leziuni ale recurentului
5. Corpi straini migrati
O problema deosebita o contituie corpii straini migrati, de obicei
ace de cusut. Ele sunt capabile sa determine accidente la distanta de
locul perforatiei esofagiene initiale. Ca agent motor se pare ca miscarile
respiratorii au un rol important. Penetrarea corpilor straini în organele
învecinate produce procese secundare de infectie ca: piotorax, abcese
pulmonare, etc.
 57

IX. Tratamentul extractiv al corpilor straini esofagieni si

tratamentul complicatiilor

Urmareste în primul rând extractia corpilor straini care, cu mici

exceptii, se pot realiza pe caile naturale, prin esofagoscopie sub controlul
vederii. Foarte rar corpii straini esofagieni blocati, neglijati sau
complicati necesita interventie chirurgicala ( esofagotomie cervicala,
mediastinotomie) . Este foarte importanta rapiditatea interventiei
terapeutice. Împingerea corpilor straini cu o sonda sau cu o bujie între
stomac este contraindicata datorita riscului perforativ.
Procedeul de extractie a corpilor straini trebuie individualizat de la
caz la caz, existand trei categorii de situatii :
=> actiunea imediata în cazul corpilor straini voluminosi, care determina
tulburari respiratorii prin compresiune traheala
=> cazuri care pot astepta cel putin 8 ore, chiar 12 ore, pentru ca
bolnavul sa fie absolut nemâncat si pregatit corespunzator
=> bolnavii care au suferit mai multe tentative de extractie vor fi pusi în
repaus si se vor administra antibiotice timp de 24-48 ore. La acesti
bolnavi esofagul este edematos, cu fungozitati, sângerand cu usurinta.
Extractia este periculoasa în aceste cazuri.
 58
Exista unele cazuri în care nu este necesara însa esofagoscopia
în scop terapeutic, simptomatologia cedand dupa un tratament
medicamentos. Se va proceda la repausul complet al esofagului cu
alimentatie parenterala, apoi tratament antibiotic( penicilina,
gentamicina, streptomicina), calmante si sedative ( diazepam),
antispastice ( papaverina, scobutil, atropina) în perfuzii cu glucoza si ser-
fiziologic. Se mai pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene sau
steroidiene, utile pentru scaderea edemului.
Privind tehnica esofagiscopiei, exista unele principii general
valabile :
=> trebuie sa vedem ceea ce facem
=> trebuie sa expunem corpul strain, sa cautam prezentarea lui ideala în
vederea extractiei
=> trebuie creat spatiul liber necesar aplicarii clamelor pensei
=> trebuie aleasa o pensa adaptata rolului si pe de alta parte formei,
volumului si consistentei corpului strain
=> prehensiunea trebuie corect efectuata, cu o priza sigura
=> în cursul extractiei nu trebuie întalnita nici o rezistenta.
Se va efectua cu blandete, nu în forta.
=> trebuiesc protejate tesuturile de orice agatare ( greu pentru corpii
straini ascutiti, cu margini taioase)
=> este necesara mentinerea contactului strâns al corpului strain cu
endoscopul pe toata durata extractiei
=> nu trebuie sa ne încapatânam niciodata. Esecul va determina
încetarea manevrei, reluarea ei folosind eventual alte manevre sau chiar
abandonarea ei în favoarea actului chirurgical. De un mare ajutor este
 59
folosirea tamponului îmbibat în adrenalina si a aspiratorului pentru
secretii.
Anestezia poate fi locala ( xilina 4 %) sau generala. Cea generala
permite o relaxare mai buna si este folosita de electie la bolnavii agitati,
cu spasm al gurii esofagului.
Din punct de vedere al dimensiunilor, corpii straini esofagieni se
împart în doua categorii:
=> cei mici ( se pot extrage prin lumenul tubului)
=> cei voluminosi ( se extrag odata cu tubul)
În practica, lumenul esofagului este rareori liber, cel mai frecvent
fiind masat cu resturi alimentare, secretii, fie datorita faptului ca
bolnavul a continuat sa se alimenteze, fie ca a încercat singur sa-si
deplaseze corpul strain prin ingestie exagerata de alimente solide. Ele se
vor extrage în prealabil cu pensa si cu aspiratorul.

• Principii de extragere esofagoscopica adaptate unor categorii

speciale de corpi straini esofagieni

=> Bolul alimentar - format cel mai frecvent din bucati de carne
incomplet mestecate, foarte frecvent la bolnavii cu stenoze esofagiene
post caustice . Uneori extractia lor se face doar fragmentar, alteori în
totalitate . Se vor folosi pense cu clame cat mai mari, care permit o mai
mare suprafata de contact.
Manevra de extractie poate fi complicata de existenta unui
fragment osos înglobat. Un caz aparte îl reprezinta bolul alimentar
inclavat între doua stenoze etajate, în care caz calibru esofagului nu
 60
permite cateterizarea sa cu tubul de esofagoscopie. Ori de câte ori
extragerea pe cale naturala nu este posibila se va recurge la gastrostoma
si se vor aplica antibiotice, sedative, antispastice. Se recomanda ingestia
de lichide care, desi nu ajung în stomac, antreneaza în timpul regurgitarii
mici fragmente din corpul strain.
Administrarea enzimelor proteolitice ( ca de exemplu papaina ) nu
a intrat in uzul curent, metoda necesitând un timp îndelungat si existând
riscul de leziuni parietale.
=> Corpii straini duri determina o staza mai importanta si frecvent
leziuni parietale, infiltratia si edemul fiind mai importante
=> Corpii straini discoidali ( monede, nasturi ) sunt situati cel mai
frecvent la nivelul gurii esofagului sau imediat mai jos, orientati de
regula în plan frontal . Sunt cel mai bine tolerati determinand leziuni
parietale minime . Pot fi mascati de o eventuala plicatura a mucoasei
produsa de introducerea tubului dar care dispare la extragerea lui. Se va
folosi o pensa cu clame plate si antiderapante.
=> Corpii straini globulosi ( sâmburi, bile ) . Se extrag fie cu pensa cu
clame arciforme, fie cu pensa cu clame inelare . Este esential ca priza sa
fie puternica, iar clamele sa depaseasca ecuatorul corpului strain. În caz
contrar corpul strain aluneca si poate fi împins sub nivelul la care a fost
reperat.
=> Fragmentele de os reprezinta unul din cele mai frecvente cazuri de
corpi straini esofagieni la adulti . Volumul si forma lor sunt foarte
variate. Deasemenea examenul radiologic nu furnizeaza frecvent date
suplimentare. Sunt fragmente de os asemanatoare unor cuie, altele
globuloase ( vertebre) , altele au trei sau patru proeminente foarte
 61
ascutite iar altele sunt ascutite la nivelul întregii periferii ( fragmentul
de piept de pasare, oasele plate de la capul de peste ). Uneori
fragmentele osoase au atasare si fragmente de carne . Se va folosi la
maxim aspiratia si adrenalizarea pentru o evidentiere mai buna . De
multe ori, pentru extragerea aceluiasi corp strain se vor folosi mai multe
pense.
=> protezele dentare, în special cele cu cârlige , sunt corpii straini
esofagieni care pun cele mai multe probleme de extractie si dau cele mai
frecvente complicatii . Materialul folosit în prezent la confectionarea lor
este transparent la examenul radiologic . Daca exista cârlige la ambele
extremitati ale protezei iar aceasta are un volum mai mare, extractia pe
cale endoscopica devine imposibil de realizat deoarece nu se pot degaja
concomitent ambele cârlige, unul din ele agatând si perforând peretele.
Nu se va insista, se va opera chirurgical .
=> Acele patrund deobicei cu gamalia în jos, mai rar cu vârful. În
primul caz nu determina nici o leziune, în al doilea caz pot leza peretii.
Din punct de vedere al extractiei însa problema se poate inversa. Un ac
patruns cu vârful în jos poate fi extras fara riscuri, în timp ce în
eventualitatea ( cea mai frecventa ) în care vârful este proximal, extractia
se complica . Daca vârful este liber în lumenul esofagului, priza se va
face la acest nivel si acul este extras cu usurinta.
Dar, de obicei, acul este fixat oblic în lumen, cu vârful aplicat pe
unul din pereti, unde este înfipt. În primul rând se va degaja vârful, care
va fi angajat în lumenul tubului si apoi extras cu pensa .
=> Acele se siguranta cand sunt închise nu prezinta dificultati de
extractie. În cazul celor deschise apar probleme mari, mai ales când
 62
partea ascutita este cu vârful în sus. S-au propus mai multe metode
pentru extractia lor :
- cea mai simpla este angajarea bratului ascutit în lumenul tubului,
în timp ce bratul opus ramane în afara acestuia si aluneca pe mucoasa
esofagului fara sa o lezeze ;
- versiunea în planul de expansiune al acului. Peretele esofagului
este îndepartat cu ciocul tubului pentru a permite priza cu ajutorul pensei
de rotatie, aplicata în centrul inelului format de ac. Tractiunea exercitata
de pensa va determina versiunea corpului strain ( cu vârful în jos ) .
- versiunea edogastrica . Acul este împins în stomac unde, prin
miscari sacadate cu pensa se realizeaza versiunea, apoi este retras în
esofag.
- elongarea actului . Este folosita doar cand lungimea bratului
ascutit este mai mica decat calibrul esofagului si când bratul opus
patrunde în lumenul tubului .
- extractia dupa închiderea acului se realizeaza rar .
Frecventa perforatiilor esofagiene prin corpi straini variaza dupa
statistici cum ar fi :
Wessly ( 8667 cazuri - 7 perforatii)
Mosher ( 933 cazuri - 19 perforatii)
Smithtdimer ( 607 cazuri - 6 perforatii)
Aceste perforatii pot fi spontane sau iatrogene . Cele spontane pot
surveni atunci când corpul strain este dur si are o suprafata neregulata,
dar mai ales când bolnavul încearca sa-l împinga în stomac prin
îngurgitarea de alimente solide sau provocandu-si voma .
 63
Perforatiile iatrogene se întâlnesc atunci când extractia se face în
forta, fara dezinclavarea prealabila a corpului strain si orientarea lui cu
diametrul cel mai mare în axul organului . Bolnavul acuza o durere vie,
retrosternala sau interscapulara, ascensiune termica, dureri accentuate de
tentativa de alimentatie . Se va recurge imediat la examenul radiologic .
Patognomonic este aparitia pe radiografia de profil a unui emfizem
retroesofagian ( semnul lui Minnigerode ) absent însa în perforatiile
minore . Drept substanta de contrast se va folosi lipiodolul si nu se va
folosi bariul. Pentru fistulele mici se vor repeta examenele radiografice,
în mai multe incidente .
Masurile luate pot fi :
=> suprimarea alimentatie naturale si alimentatia parenterala ;
=> administrarea de atropina si sedative ;
=> antibioterapie masiva;
=> gastrotomie de urgenta .
Nu se va alimenta bolnavul pe o sonda nazala din cauza riscului
de traumatism . Nu se va face o noua explorare endoscopica si se va
consulta chirurgul pentru o eventuala esofagotomie.
Interventia chirurgicala . Se practica rar în anumite circumstante,
cum ar fi:
=> incapacitatea de a îndeparta corpul strain prin esofagoscopie
=> perforatii sau infectii periesofagiene
=> obiecte taioase ( lame de barbierit, proteze dentare cu doua carlige)
Interventia practica este esofagotomia externa ( cervicala,
toracala , în functie de sediul corpului strain) asociata cu sutura
 64
esofagului, drenaj, sonda pentru nutritie tip Einhorn, perfuzii cu solutii
electrolitice, glucoza, proteine, antibiotice.
Interventia chirurgicala ridica doua probleme principale :
=> momentul interventiei ( tardiv sau imediat )
=> calea de abord.
Pentru prima problema, majoritatea autorilor sunt de acord cu
interventia imediata, înainte de aparitia complicatiilor.
În ceea ce priveste calea de abord, aceasta este în functie de
nivelul la care s-au oprit corpul strain . Daca osul s-a oprit în esofagul
cervical sau în cel toracic pana la stramtoarea bronhoaortica,
cervicotomia laterala stânga este calea de abord cea mai adecvata . Daca
corpul strain se inclaveaza mai jos, în doua treimi inferioare ale
esofagului toracic se va recurge la toracotomie stânga, iar pentru corpii
straini din esofagul abdominal se va recurge la laparotomie.
Cervicotomia laterala stânga creeaza conditii favorabile pentru
accesul chirurgical asupra faringelui, esofagului cervical si esofagului
toracic pana la vertebra T4 . De asemenea creeaza conditii optime pentru
drenajul colectiilor purulente periesofagiene sau din mediastinul
superior. Timpii acestei operatii sunt în linii mari urmatorii :
=> incizii de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului
stâng, începând de la articulatia sternoclaviculara si pana la marginea
superioara a cartilajului tiroidian.
=> sectionarea fasciei supercificale si a venei jugulare externe între doua
ligaturi. În planul urmator apare fascia mijlocie si muschiul omohioidian,
care de asemenea se va inciza si în acesta începe îndepartarea lobului
 65
tiroidian stâng spre linia mediana si laterala a muschiului
sternocleidomastoidian.
=> dupa descoperirea esofagului se efectueaza un baraj cu mese spre
mediastin
=> în continuare se palpeaza cu degetul corpul strain esofagian
=> sectionarea esofagului se face pe corpul strain, începand cu
musculatura, apoi mucoasa . Se vor aspira lichidele, mucozitatile, saliva.
=> se va extrage corpul strain cu manevre blânde, netraumatizante
=> peretele esofagului se închide într-unul sau doua planuri cu fire
separate . Se va face un drenaj cu tuburi subtiri de cauciuc.
Abcesele deja constituite se dreneaza extrapleural si se instaleaza
o gastrostoma minima cu guler peritoneal, pana la vindecarea leziunilor.
Aceasta prezint avantajul ca la reluarea alimentatiei per os, dupa simpla
extragere a sondei de gastrostomie, orificiul se închide spontan în 48 ore.
În caz mediastinita posterioara, cu atât mai mult cu cât exista
semne pleurale, se va practica toracotomia cu introducerea unui dren
transplural.
Dupa extragerea corpilor straini, mai ales cea tardiva, este
obligatoriu tratamentul cu antibiotice, oprirea tranzitului alimentar pâna
la controlul integritatii peretelui esofagian prin efectuarea tranzitului cu
bariu sau lipiodol, apoi reluarea progresiva a alimentatie orale .
Antibioterapia profilactica se mentine pe toata durata prezentei semnelor
de infectie. Alimentatia pe sonda esofagiana trebuie facuta cu multa
prudenta, la începu “goutte à goutte “, pentru a nu compromite
integritatea interventiei chirurgicale .
 66
Pentru a exemplifica eficienta terapeutica a metodelor
endoscopice si chirurgicale, se va folosi un tabel dupa Brossard si Perko.
Numar cazuri
Corpi straini 555
Extractie endoscopica reusita 547
Extractie chirurgicala 8
Decese 1

În legatura cu eficienta fibroendoscopiei pentru îndepartarea

corpilor straini esofagieni, vom exemplifica cu un studiu realizat de
Morel si Lopez în 1992 pe un lot de 928 pacienti, cu simptomatologie de
corpi straini esofagieni a caror localizare a fost gura esofagului ( 73,8
% ) strâmtoarea bronhoaortica ( 12,5 % ), strâmtoarea inferioara
( restul) . Succesul tratamentului fibroendoscopic aplicat în cele 298
cazuri a fost de 92,3 % iar rata complicatiilor a fost foarte redusa (0,93
%).
Alte metode de tratment citate în literatura internationala :
- tratamentul cu glucagon, un agent efervescent si apa ( dupa
Robbins - American Journal of Roentgenology 1994 ) . S-a folosit un lot
de 46 pacienti cu simptomatologie de corp strain esofagian prin boluri
alimentare carora li s-a admninstrat un amestec de 1mg. glucagon, un
agent efervescent si apa . Rezultatele au fost eliberarea obstructiei
alimentare în 33 cazuri (69 %). O singura complicatie a aparut la unul
din tratamentele esuate .
- medota cu cateter Foley ( dupa G.Nixon- American Journal of
Roentgenology 1972 ) . Tehnica poate fi folosita si pentru extragerea
corpilor straini nonopaci, netezi, moi sau în cazul pacientilor cu stricturi
esofagiene . Dintr-un lot de 25 pacienti s-au înregistrat succese în 21
 67
cazuri . Cateterul este folosit de medicul radiolog, sub control
fluoroscopic si anestezie generala . În nici un caz din cele 25 studiate nu
au aparut complicatii.
În final vom exemplifica algoritmul de diagnostic si tratament în
doua cazuri mai deosebite, complicate, cu perforatii ale peretelui
esofagian si rezolvate în final prin tratament chirurgical.

B). Partea personala

11. Cercetare originala pe ultimii sase ani privind
cazuistica de corpi straini esofagieni în cadrul serviciului
ORL al Spitalului Coltea .
I. Material si metoda
Lucrarea analizeaza complex (clinic, radiologic, endoscopic,
terapeutic) un numar de 342 cazuri internate si tratate în Clinica ORL a
Spitalului Coltea în perioada 1993-1998 .
Am avut la dispozitie materialul de arhiva precum si sprijinul
experientei deosebite a clinicii cu privire la corpii straini esofagieni .
 68
Studiul efectuat pe un numar de 342 cazuri a avut ca scop:
- analiza repartitiei cazurilor de grupe de vârsta, sexe, mediu de
provenienta a pacientului
- analiza gradului de adresabilitate la medic si a caracterului de
urgenta al suferintei prin prisma timpului scurs de la ingestia corpului
strâin pâna la prezentarea la medic
- studiul complex clinic, radiologic, endoscopic al cazurilor
studiate
- analiza eventualelor complicatii aparute
Parametrii au fost reprezentati prin tabele si grafice.
 69
II. Rezultate si discutii
a). Împartirea lotului studiat pe grupe de vârsta arata
astfel:
=> în grupa de vârsta 10-20 ani s-au încadrat un numar de 6 cazuri
=> în grupa de vârsta 20-30 ani s-au încadrat un numar de 29 cazuri
=> în grupa de vârsta 30-40 ani s-au încadrat un numar de 31 cazuri
=> în grupa de vârsta 40-50 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 50-60 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 60-70 ani s-au încadrat un numar de 72 cazuri
=> în grupa de vârsta de peste 70 ani s-au încadrat 100 cazuri

Din cele culese se poate concluziona o crestere a incidentei

cazurilor de corpi straini esofagieni proportionala cu vârsta pacientilor,
cu un maxim la cei peste 70 ani. Ca explicatie pentru aceasta constatare
poate fi frecventa mai mare a purtatorilor de placi dentare la aceasta
vârsta cu scaderea sensibilitatii velopalatine la ingestia alimentelor .
b) Împartirea lotului studiat pe sexe
Din cele 342 cazuri, în 179 cazuri pacientii au fost femei iar în 163
cazuri barbati.
Se poate observa o frecventa mai mare a cazurilor de corpi straini
esofagieni la femei .
c). Repartitia pe medii de provenienta (urban si rural) a
pacientilor din lotul studiat.
Din cele 342 cazuri în 273 cazuri bolnavii proveneau din mediul
urban iar în 71 cazuri din mediu rural.
 70
Se observa o predominenta a pacientilor din mediul urban, legata
de o mai buna adresabilitate la medic a acestora, precum si de o mai
mare posibilitate a acestora de a ajunge într-un timp util într-un serviciu
de specialitate dotat corespunzator pentru interventia terapeutica cea mai
frecventa (endoscopia).
d). Repartitia cazurilor studiate în functie de natura
corpului strain ingerat. În cele 342 cazuri natura corpilor straini a
fost urmatoarea :
=> în 188 cazuri corpii straini au fost reprezentati de boluri alimentare
=> în 62 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de porc sau
pasare
=> în 34 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de peste
=> în 21 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sâmburi de fructe
=> în 17 cazuri corpii straini au fost reprezentati de fragmente de proteze
dentare
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de ace cu gamalie
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de platbande metalice
=> în 7 cazuri corpii straini au fost reprezentati de bucati de sârma
=> în 5 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sticla
=> în câte 1 caz corpii straini au fost reprezentati de: 1 lama de ras, 1
medalion cu lant, 1 dop metalic, 1 moneda, 1 ceas de mana.
Din analizele rezultate, se observa o frecventa foarte mare a
corpilor straini de origine alimentara (boluri alimentare). În general
aceasta etiologie se întalneste foarte frecvent la pacienti cu stenoze vechi
postcaustice sau cu alte conditii favorizante pentru fixarea unui corp
strain.
 71
e). Repartitia pacientilor din cadrul lotului în functie de
timpul scurs de la ingestia corpului strain pâna la
prezentarea la serviciul de specialitate ORL.
Din cele 342 de cazuri
=> 142 de pacienti s-au prezentat în mai putin de 24 ore de la ingestie
=> 135 pacienti s-au prezentat în 24-48 ore de la ingestie
=> 65 de pacienti s-au prezentat în mai mult de 24 ore de la ingestie
Din observarea datelor reiese caracterul acut al simptomatologiei
de corp strain esofagian care determina o prezentare rapida a pacientilor
la medic ( cel mai frecvent în mai puţin de 24 de ore). În cadrul
pacientilor care s-au prezentat la mai mult de 48 ore cei mai numerosi au
fost cei din mediul rural si tot dintre acesti pacienti s-au selectionat mai
multe cazuri complicate.
f). Repartizarea pacientilor din lotul studiat în functie
de existenta unor conditii favorizante pentru impactarea
corpilor straini în esofag.
Din cele 342 cazuri :
=> 212 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag anterior
indemn de orice suferinta
=> 103 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza
cicatriciala postcaustica veche
=> 5 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza
neoplazica
=> 3 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu diverticuli
 72
=> 15 pacienti au prezentat anterior diverse psihopatii sau ingestia
corpului strain a fost rezultatul unei încercari de sinucideri, în general la
persoane aflate în detentie
=> 4 pacienti au prezentat anterior ingestiei fenomene neurologice cu
implicatii directe în actul deglutitiei si asupra peristaltismului esofagian.
Se observa un procent important de cazuri (30%) în care anterior a
existat o stenoza cicatriciala postcaustica. În aceste cazuri cel mai
frecvent corp strain au fost bolurile alimentare. De foarte multe ori acesti
bolnavi au prezentat episoade repetate de impact acut al alimentelor în
esofag, necesitând tratamente ulterioare de dilatatie esofagiana (bujiraje).
g). Repartitia cazurilor studiate în functie de sediul
opririi corpului strain pe traiectul esofagului
Din cele 342 cazuri repartitia a fost urmatoarea :
=> oprire la nivelul strâmtorii superioare a esofagului în 84 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii bronho-aortice în 65 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii inferioare esofagiene în 8 cazuri
=> oprire pe o zona de stenoza anterioara (cicatriciala postcaustica,
neoplazica sau diverticulara ) în 111 cazuri
=> oprire indiferent de strâmtori sau stenoze în 19 cazuri
=> fara precizarea locului de oprire a corpului strain în 55 cazuri
Se observa o frecventa mare a corpilor straini esofagieni localizati
la nivelul strâmtorilor fiziologice ale esofagului ) gura esofagului,
strâmtoarea bronho-aortica, strâmtoarea diafragmatica), iar dintre
acestea, procentul cel mai mare se afla la nivelul gurii esofagului urmata
de localizarea bronho-aortica si cea inferioara, juxtacardiala. În general
corpii straini mai voluminosi s-au oprit la nivelul stramtorii superioare .
 73
De asemenea, într-un numar de cazuri locul opririi corpului strain nu a
fost precizat, fie din lipsa efectuarii unei endoscopii si a existentei unei
rezultat negativ al radiografiei, fie datorita degajarii spontane rapide sau
prin tratament medical a lumenului esofagian, înaintea efectuarii
examenelor paraclinice.
h). Repartitia cazurilor din lotul studiat în functie de
simptomatologie clinica intâlnita:
- disfagia
- durerea
- alte simptome clinice
Disfagia reprezinta principalul simptom al ingestiei de corpi straini
esofagieni, fiind prezenta în toate ccele 342 cazuri studiate, sub mai
multe forme din punct de vedere al intensitatii sau momentului aparitiei .
Din cele 342 cazuri :
=> în 144 cazuri disfagia a fost totala de la început si pentru solide si
pentru lichide
=> în 198 cazuri disfagia a fost partiala, în general doar pentru
alimentele solide, cele lichide reusind sa depaseasca obstacolul.
Din cele 342 cazuri :
=> în 297 cazuri disfagia a debutat brusc, consecutiv mementului
ingestiei
=> în 35 cazuri disfagia a fost mai tardiva, urmând unei perioade de
debut cu senzatie de corp strain.
Se observa caracterul acut al acestui simptom clinic, care explica
într-un fel si procesul ridicat de prezentare la medic în primele 24-48 ore
a pacientilor.
 74
În cadrul disfagiilor totale, cele mai frecvente s-au intâlnit la
bolnavii cu stenoze esofagieni postcaustice, în general prin boluri
alimentare.
În cadrul disfagiilor partiale cele mai frecvente au aparut dupa
ingestia unor oase de psete sau de pasare .
Durerea este un simptom clinic intâlnit de asemenea într-un
procent foarte mare dar variabila ca sediu, tip, moment al aparitiei .
Din cele 342 cazuri durerea a fost prezenta in 283 cazuri, fiind
absenta in 59 cazuri.
În legatura cu momentul aparitiei, în 216 cazuri debutul a fost
imediat, consecutiv ingestiei corpului strain iar în 102 cazuri debutul a
fost tardiv.
În legatura cu tipul durerii, în 68 cazuri durerea a fost
permanenta, în restul de 274 cazuri durerea a fost intermediara (în
special la alimentare ).
În legatura cu sediul durerii, din cele 283 cazuri în care a fost
prezenta, durerea s-a manifesta astfel:
=> în 240 cazuri s-a manifestat ca odinofagie
=> în 82 cazuri s-a manifestat ca durere retrosternala
=> în 12 cazuri s-a manifestat ca durere interscapulovertebrala
=> în 8 cazuri s-a manifestat ca durere epigastrica
În afara dosfagiei si a durerii au mai fost prezente si alte
simptome clinice sugestive pentru ingestia unui corp strain localizat în
esofag, ca de exemplu :
=> în 153 cazuri pacientii au prezentat sialoree
=> în 25 cazuri pacientii au prezentat regurcitatii
 75
=> în 14 cazuri pacientii au prezentat febra sau subfebra
=> în 12 cazuri pacientii au prezentat alterarea starii generale
=> în 6 cazuri pacientii au prezentat dispnee
=> în 8 cazuri pacientii au prezentat tuse si disfonie
Se observa prezenta crescuta a sialoreei. Febra, alterarea starii
generale au fost prezente în special în cazurile complicate cu perforatii
sau fistule si în cazurile neglijate.
i). Repartitia cazurilor în functie de confirmarea
radiologica, prin semne directe sau indirecte a suspiciunii de corp
strain esofagian.
Din cele 342 cazuri studiate, în 48 cazuri examenul radilogic nu s-
a efectuat . Din restul de 294 cazuri, examenul radilogic a confirmat
diagnosticul în 194 cazuri dar nu a putut confirma diagnosticul în 102
cazuri . În toate cazurile s-a utilizat pentru radiografie pozitia de fata si
profit, având drept substanta de contrast pasata de bariu.
Se observa un procent destul de ridicat al esecului de diagnostic în
cazul radiografiei standard, ceea ce impune obligatoriu efectuarea unui
examen esofagoscopic.
j). Repartitia cazurilor studiate în funtie de aparitia
unor eventuale complicatii.
=> în 7 cazuri au aparut perforatii ale peretelui esofagian
=> în 2 cazuri au aparut fistule eso-cervicale cu manifestari de abces
cervical
=> în 4 cazuri au aparut fistule eso-mediastenale
=> în 5 cazuri au aparut sangerari masive la esofagoscopie, care au
determinat încetarea explorarii
 76
=> în 2 cazuri au aparut fenomene grave de mediastinita acuta
=> 1 caz de fistula eso-bronsica.
Se observa procentul mic al cazurilor complicate acestea fiind în
general selectionate dintre cazurile în care prezentarea la medic a fost
tardiva ( peste 48 ore- în 6 cazuri) sau în care bolnavii au încercat
diverse manevre pentru învingerea obstacolului mecanic cu forte proprii .
k). Repartitia cazurilor în functie de tratamentul
aplicat în scop curativ.
Din cele 342 cazuri :
=> 101 cazuri au beneficiat de tratament medical ( antispastic,
antiinflamator, sedativ) sau evacuarea corpului strain s-a produs spontan
( relaxarea esofagului, efort de voma)
=> 220 cazuri au beneficiat de rezolvare prin esofagoscopie
=> 21 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical si gastrostomie
=> în 4 cazuri, prin esofagoscopie nu s-a reusit extragerea corpului
strain, dar s-a reusit împingerea lui in stomac, deci
depasirea obstacolului.
Esofagoscopia a fost efectuata în scop terapeutic în 224 cazuri. În
220 cazuri metoda a avut succes, iar în 4 cazuri a esuat ( sângerari
masive, stenoze prea strânse).
Cazurile tratate chirurgical au fost selectionale în special dintre
cazurile complicate sau dintre cele la care esofagoscopia nu a reusit
extragerea corpului strain.
l) Repartitia cazurilor studiate in functie de
interventia chirurgicala efectuata
 77
Dintre cele 21 de cazuri supuse interventiilor chirurgicale 8 au
suferit o interventie in zona cervicala fiind operate in clinica ORL Coltea
iar 13 au suferit interventia in zona toracica sau abdominala fiind
transferati la sectia de chirurgie.
Se observa numarul crescut al interventiei toracice si abdominale
comparativ cu cel al interventiei in sfera cervicala.
m). Repartitia cazurilor studiate în functie de
numarul de zile spitalizare necesare vindecarii.
Din cele 342 cazuri :
=> 9 cazuri au necesitat sub 24 ore internare
=> 68 cazuri au necesitat intre 24-48 ore internare
=> 78 cazuri au necesitat intre 3-4 zile internare
=> 16 cazuri au necesitat intre 5-6 zil;e internare
=> 10 cazuri au necesitat mai mult de 7 zile internare
Rezultatele pot fi interpretate si în sensul unei eficiente foarte
bune a tratamentului aplicat, majoritatea cazurilor vindecate aflându-se
în intervalul 1-3 zile .
12. Concluzii privind cazuistica studiata

Din studiul lotului de 342 de pacienti internati în clinica ORL a

Spitalului Coltea, vom nota în continuare aspectele cele mai importante
subliniind anumite particularitati:
=> împartirea lotului pe grupe de varsta arata o incidenta maxima la
persoanele peste 70 ani (29,2%), urmata de decata 60-70 ani ( 21,1%),
apoui decata 50-60 ani (15,2%). În general se observa o relativa
omogenizare a intervalului 50-70 ani.
 78
=> repartitia lotului studiat pe sexe arata un procentaj apropiat pentru
cele doua sexe, cu o predominanta a sexului feminin ( 52,33%) fata
de sexul masculin ( 47,66 %).
=> repartitia pe medii de provenienta ( urban sau rural) arat o
predominenta neta a pacientilor din mediul urban ( 79,82 %) fata de cei
din mediul rural ( 20,18 %). Se poate concluziona o mai mare
adresabilitate la medic a pacientilor din mediul urban precum si
dificultatea pacientilor din mediul rural de a ajunge în timp util într-un
serviciu de specialitate pentru interventia terapeutica.
=> repartitia cazurilor în funtie de natura corpului strain ingerta arata o
predominenta a corpilor straini de natura alimentara, cu maxim de cazuri
pentru bolurile alimentare ( 55 %) urmate în ordinea frecventei de oase
de porc sau pasare ( 18,1%), oase de peste ( 10 %), sâmburi de fructe
(6,1 %) . Dintre corpii straini nonalimentari, procentul cel mai ridicat (5
%) este reprezentat de ingestia de fragmente de proteze dentare .
Celelalte exemple de corpi straini ingerati ( platbande metalice, bucati de
sârma, ceas de mâna, medalion) fac parte din categoria corpilor straini
înghititi voluntar.
=> repartitia pacientilor în funtie de timpul scurs de la ingestie pâna la
prezentarea la medic arata un procent ridicat de pacienti care s-au
prezentat la medic datorita simptomatologiei , în general acute, în
maxim 48 ore ( 39,5 %). Exista si un procent de 19 5 care s-au prezentat
la mai mult de 48 ore, din care fac parte pacientii la care
simptomatologia a fost mai estompata sau cei care au neglijat
simptomatologia.
 79
=> repartitia pacientilor din cadrul lotului în funtie de existenta unor
conditii favorizante pentru oprirea corpilor straini în esofag. Aici se
observa un procent mai ridicat al accidentelor pe esofag indemn ( 62
%) , dar si un procent ridicat al accidentelor favorizate de stenoze
esofagiene postcaustice (30 % ), aceasta fiind cea mai importanta dintre
conditiile favorizante si care a determinat cele mai importante dintre
conditiile favorizante si care a determinat cele mai multe recidive de
corpi straini esofagieni.
=> repartitia cazurilor în functie dfe locul opririi corpilor straini în
esofag arat doua sitatii distincte L
- oprirea la nivelul strâmtorii fiziologice, în ordine descrescatoare
a frecventei fiind situate strâmtoarea superioara (25%), strâmtoarea
bronho - aortica (19 %) si strâmtoarea inferioara (2,3 %).
- oprirea la nivelul unor zone stenozate anterior ( stenoze
postcaustice, stenoze neoplazice, diverticului esofagieni)
=> repartitia cazurilor în functie de simptomatologia clinica aparuta. Se
observa urmatoarele aspecte :
- disfagia, prezinta în 100 % din cazuri, a fost în 86,8% din cazuri
imediata, postingestie, în 59,9% din cazuri a fost partiala, iar în 42.1%
din cazuri totala, fiind principalul simptom revelator pentru o suspiciune
de corpi straini esofagieni.
- durerea, de asemenea prezenta într-un procent foarte mare de
cazuri (82,7%), a avut în majoritatea cazurilor (63,1%) un debut imediat,
în special sub forma de adinofagie (70,1%), urmata ca frecventa de
durerea retrosternala (23,9%) si de cea interscapulovertebrala (29,9%). În
 80
80,1 % din cazuri durerile au fost intermitente iar în 19,9% din cazuri
au fost permanente.
- în 44,7% din cazuri a aparut ca simptom de însotire sialoreea,
urmata de frecventa de greturi si varsaturi (7,3%), febra sau subfebra
(4,1%).Simptome cum ar fi alterarea starii generale, dispneea sau
insuficienta respiratorie au aparut într-un procent mic de cazuri, respectiv
în cele complicate.
- examenul radilogic a confirmat suspiciunea de corp strain
esofagian într-un procent de 56,72% din cazurile în care s-a efectuat,
ceea ce denota obligativitatea investitiilor endoscopice în cazul unui
examen radiologic negativ, dar cu simptomatologie clinica pozitiva
- din cele 342 cazuri, 93,8% din cazuri nu au fost complicate si
doar 21 cazuri au prezentat complicatii, cea mai frecventa fiind perforatia
peretelui esofagian (2% ).Au existat 5 cazuri de complicatii hemoragice
în cursul extragerii endoscopice a corpului strain si 2 cazuri de
mediastinita acuta care a necesitat trasferul bolnavilor la sectia ATI,
datorita instalarii fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta. În
general, cazurile complicate au fost frecvent neglijate de pacient, aceasta
prezentandu-se tardiv la medic sau pacientul a încercat sa se trateze
singur.
- din cele 342 cazuri :
- în 101cazuri (29,5%) simptomatologia a cedat la
tratamentul medical antispastic, antiinflamator, sedativ
- în 220 cazuri (64,3%) tratamentul cu succes a fost
esofagoscopia
- în 21 cazuri (6,2%) a fost necesara interventia chirurgicala
 81
Din cele 342 cazuri , în 197 cazuri s-a încercat tratamentul
esofagoscopic, din care procentul de reusite terapeutice a fost de 87,9%.
Ca urmare , se poate afirma ca esofagoscopia se detaseaza ca cea mai
valoroasa metoda de diagnostic si tratament a corpilor straini esofagieni .