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MEDICINA HUMANA
CURSO : MEDICINA II
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• Enfermedades: Alteraciones en el metabolismo
lipídico .
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DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA PRIMARIA
• Hipercolesterolemia Familiar.
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
MAYORES EN DISLIPIDEMIA
• Tabaquismo (≥10 cigarrillos/día: ↑CT y ↓HDL)
• HTA
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• DBT mellitus.
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR en DISLIPIDEMIA
•Obesidad.
•Sedentarismo (↓ HDL).
•Dieta aterógenica.
•Lp(a), asociada a FL A2 (doble riesgo).
•Relación APO B : APO A1
•PC reactiva, HiperHomocisteinemia.
•Factores protrombóticos y
proinflamatorios.
•Intolerancia a la glucosa.
•Evidencia subclínica de aterosclerosis. 6
VALORACIÓN DEL RIESGO
• Iniciar: 35 años en varones (y 45 en mujeres)
alto
moderado
bajo
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MUJERES (45–75 AÑOS)
• El efecto del HDL-c es mayor en mujeres
LP(a) es FR independiente y se reduce con TRHE
• En mujeres, la aparición de CC ocurre generalmente 10–15
años después que varones. Muerte por CC antes de 65 años
es menos común en mujeres (con 1/3 del riesgo que el
varón)
• No hay certeza de beneficio CV por reducir LDL-c en
mujeres sin evidencia de CC, de allí estratificar riesgos y
intervención CEV.
• En la prevención secundaria, las mujeres deben ser tratadas
de la misma forma que varones (eficacia de estatinas).
• Los estrogenos no deben usarse como terapia
hipolipemiante si hay coronariopatía
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Adultos de edad avanzada
(varon >65 años y mujer >75 años).
• Valores LDL-c elevado y HDL-c bajo tienen valor predictivo.
• En >75 años debe considerarse sus expectativas de vida y/o
objetivos globales
• En la prevención primaria, las medidas iniciales : cambios del
estilo de vida, considerar la necesidad de tratamiento
farmacológico.
• Estudios de prevención secundaria con estatinas han
demostrado una significativa reducción del riesgo
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Metabolismo de las lipoproteínas
HÍGADO,
TRIGLICÉRIDOS TRIGLICÉRIDOS
VLDL B100, C, E INTESTINO
ENDÓGENOS ENDÓGENOS
DELGADO
ÉSTERES
COLESTEROL
LDL COLESTEROL B100 IDL
ENDÓGENO
ENDÓGENO
ÉSTERES HÍGADO, FACILITA
HDL COLESTEROL A1, A2 INTESTINO ELIMINACIÓN
ENDÓGENO DELGADO COLESTEROL
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QUILOMICRONES
REL
Solucion micelar
Lipasas
Trigliceridos fosfolipidos y
colesterol
apo B100, apoE, apoCI, apoCII,
apoCIII • Niveles
Plasmáticos de insulina,
alcohol y excesos dietéticos de
REMANNTES DE QUILOMICRONES grasa se correlacionaan con niveles
de triglicéridos y VLDL
TEJIDOS ADIPOSO
TEJIDOS PERIFERICOS
LPL
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Metabolismo de las LIPOPROTEÍNAS (LP)
Intestino Tejidos
Hígado
Extrahepáticos
A1 A2
Quilomicrones
Quilomicrones VLDL IDL HDL
remanentes
B 48 B 48 E B 100 E B 100 A1
E E A2
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HDL
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HDLc : Ruta Metabólica
B – 100: E
receptors
Cholesterol
LDL and A-1 SR-B1
remnants
CE
A-1 A-1 C
L - CAT
C CETP
CETP
L - CAT
β - HDL
CE
Cholesterol
and bile acids Pre - β HDL
Peripheral cells
Liver cell
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Cell
membrane
Liver
LDL
receptor
CE CE
FC
LCAT CETP VLDL, IDL, LDL
HDL HDL
TG
Peripheral
Free cholesterol (FC) tissues
TG Triglycerides
CE Cholesterol esters
LCAT Lecithin cholesterol acyl transferase
CETP Cholesteryl ester transfer protein
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ATEROESCLEROSIS
Papel de las LDL en la patogenia de la esclerosis
LESION TIPO I:
Desde
Inicial macrofagos espumosos
aislados
I 1er
deceni
LASION TIPO II:
Estrías grasas acumulación Aumento del
intracelular de lípidos II
tamaño Clinicame
LESION TIPO III: Debido a Desde
nte
Intermedias lesiones de tipo II y acumulacion de 3er
silente
peque ños depositos extracelulares III lipidos decenio
de lipidos.
LESION TIPO IV:
Ateroma lesiones de tipo II y peque
ños depositos extracelulares de IV
lipidos.
LESION TIPO V: Incremento acelerado Desde el
del muysculo liso y
Fibroateroma, núcleo de, lípidos y V colágeno cuarto CLinicam
capa fibrosa calcificadas decenio ente
LESION TIPO VI: Trombosis silente o
Complicada defecto tisular en la hematoma manifiest
superficie, hematoma hemorragia, VI a
trombo 23
Valores lipídicos en suero de personas normales
DIETA .
La grasa aportada por los alimentos modula el nivel de las lipoproteínas
sanguíneas.
Las modificaciones más importantes están determinadas por la composición de
los ácidos grasos (saturados , monoinsaturados , poliinsaturados ) y por el
colesterol de la dieta.
El 40% a 60% del colesterol proviene de los alimentos , se absorbe en el
intestino.
No todos los individuos responden del mismo modo a una sobrecarga o
restricción del colesterol.
Los ácidos grasos saturados , que se consumen en los alimentos , aumenta el
colesterol total y LDL.
Los ácidos grasos mono y poliinsaturados tienen un efecto opuesto. 25
RECOMENDACIÓN : Aportar un 30% de las calorías
de la dieta como grasa y de estos no más del 10% como
grasa saturada y en relación al colesterol su consumo no debería superar
los 300mg/día.
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ESTILOS DE VIDA , HÁBITOS , ESTADOS NUTRITIVOS
Y OTRAS CONDICIONES.
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FACTORES HORMONALES QUE REGULAN LOS
LÍPIDOS
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FACTORES GENÉTICOS QUE REGULAN LAS
CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
• Junto a los polimorfismos están las mutaciones como la que afecta al gen
receptor de LDL que causa hipercolesterolemia familiar.
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CLASIFICACIÓN
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• Según la causa pueden ser : primarias ( genéticas o
familiares ) y secundarias cuando se presentan
asociadas a otras enfermedades o agentes
( alimentarias o farmacológicos).
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DISLIPIDEMIA SECUNDARIA
CUADRO CLÍNICO
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DISLIPIDEMIAS
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
hipercolesterolémicas
hipertrigliceridémicas
mixtas.
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DISLIPIDEMIAS
A-FENOTIPO HIPERCOLESTEROLEMICO
El grupo de hipercolesterolemias primarias que
cursan con
elevación exclusiva del colesterol plasmático (c-
LDL)
fenotipo II a.
comprende:
1) Hipercolesterolemia Familiar (HF)
2) Defecto familiar de Apo B- 100 (DFB)
3) hipercolesterolemia poligénica (HCP). 38
1.-HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE RECEPTORES PARA LDL.(HF)
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HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).
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HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).
• Herencia: No se ha establecido claramente un defecto
genético.
• Síntomas y signos:
• Manifestaciones cardiovasculares: La ateroesclerosis
coronaria aparece alrededor de los 40 años en el hombre y
después de la menopausia en la mujer y no presentan
ateroesclerosis en otros territorios.
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FENOTIPO HIPERTRIGLICERIDEMICO.
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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE LPL
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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
DEFECTO DE LPL
Síntomas y signos.
• Síntomas y Signos :
Las manifestaciones clínicas son similares a la deficiencia
de LPL. Los homozigotos presentan un cuadro clínico más
leve y tardío que la deficiencia de LPL.
La hipertrigliceridemia mejora luego de transfundir plasma
normal y sirve además de la electroforesis para hacer el 53
diagnóstico.
HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR
INHIBIDOR DE LA LPL
hipotiridismo. 54
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
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HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
• Síntomas y Signos:
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS.
DIABETES MELLITUS:
El riesgo de enfermedad coronaria es 3 a 4 veces mayor en las personas con
diabetes y el sexo no es un factor protector.
La asociación de diabetes con otros factores de riesgo es aditiva y
multiplicadora
Las dislipidemias ocurren en el 20 a 60% de los diabéticos.
• Obesidad
La obesidad central se asocia a hipertrigliceridemia,HDL
bajo, LDL pequeñas y densas, diabetes e hipertensión
arterial con elevado riesgo para enfermedad cardiovascular
prematura.
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
• Enfermedades renales .
• Los pacientes con daño renal tienen como causa
principal de muerte el infarto cardíaco.Las
dislipidemias son frecuentes de observar.
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Xantelasmas y xantomas eruptivos
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LIPIDOGRAMA ELETROFORÉTICO
• QUILOMICRONES….. ORIGEN
• VLDL … PREBETA
• IDL …. PREBETA
• LDL …. BETA
• Lp(a) ….BETA Y PREBETA
• HDL … ALFA
De acuerdo a la movilidad electroforetica
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• El diagnóstico de las dislipemias se basa siempre en la
comprobación analítica de la alteración lipídica, que muchas
veces cursará de forma asintomática y otras, con menor
frecuencia, podrá sospecharse por la clínica o por los
antecedentes familiares de alteración del metabolismo lipídico.
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DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIAS
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TRATAMIENTO
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EN TRATAMIENTO PRIMARIO:
La estrategia terapéutica geneneral de clasifica como sigue:
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DIETA
La dieta siempre debe individualizarse, teniendoen cuenta posibles
patologías del paciente y fármacos de consumo habitual,
obesidad,HTA.....
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Iniciar farmacos (punto de corte) solo después de
intervención modificadora intensa de estilos de vida
(CEV) sin lograr el nivel LDL-c deseado.
• No olvidar mantener cambios terapéuticos de estilo de
vida.
• Los objetivos de alcanzan en forma gradual,
garantizando adherencia al Tx y vigilando RAM
• Los farmacos con mejores resultados (confiable y
consistente) y/o beneficio son las Estatinas
• Luego de alcanzado objetivo con Tx. El perfil lípidico se
evaluara c/6-12 meses)
• Solo 50% de pacientes con terapia alcanza las metas
de LDL-c
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DROGAS HIPOLIPEMIANTES
CLASIFICACIÓN
• Inhibidores de HMG Coa- reductasa (ESTATINAS)
• Resinas de intercambio iónico
• Fibratos
• Ácido nicotínico
• Probucol
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Lugares de acción de DROGAS HIPOLIPEMIANTES
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Acetil Co - A
Mevalonato
Mecanismo de Acción
Mevalonato
Pirofosfato
Isopentenil
Pirofosfato
Geranil
Pirofosfato
Farnesil
Pirofosfato
Farnesil
Pirofosfato
Farnesil Farnesil
Pirofosfato Farnesil Pirofosfato
Pirofosfato
Colesterol 78
ESTATINA: MECANISMO DE ACCIÓN
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Dosis de Estatinas requerida
para reducir LDL-c en 30-40%
Atorvastatina 10 39
Lovastatina 40 31
Pravastatina 40 34
Fluvastatina 40 - 80 25 - 3550
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ESTATINAS: EFECTOS COLATERALES
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RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO
• Química
Ácidos débiles, insolubles en agua, resistentes a enzimas
gastrointestinales, no se absorben vía oral.
• Mecanismo de acción intestinal
Forman complejos insolubles con ácidos biliares(secuestradores o
fijadores de SB) interrumpiendo circulación enterohepática,
lleva a ↑ de receptores LDL y ↑ actividad de HMG-CoA
reductasa en el hígado.
Efecto: Reduce ECC en 20% (v) sin efecto mayor en mortalidad
total. Puede aumentar TG (No en HiperTG alta)
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RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO
• Indicaciones
Hiperlipemia familiar
Prevención secundaria
• Dosis: Colestiramina: 4-24 g/d
Colestipol: 5-30 g/d
• Efectos colaterales
Gastrointestinales: Constipación, epigastralgia, meteorismo,
vómitos, diarrea. Esteatorrea
Descenso absorción vitD y IM con warfarina
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FIBRATOS
Mecanismo de acción
• Inhibe la secreción hepática de VLDL
• Inhibe lipólisis de triglicéridos
• Disminuye captación de ácidos grasos por el hígado
Indicaciones
• Hipertrigliceridemias (reduce Triglicéridos: 45-50%)
Vida media: 1,5 hs
Dosis: Gemfibrozilo 600-1200mgs/d
Bezafibrato
Fenofibrato 100-200mg/d
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FIBRATOS : RAM
Interacciones : Estatinas
•
Efectos colaterales
• Gastrointestinales
Dolor abdominal, vómitos
• Disminución de líbido
• Exacerbación de psoriasis
• Mareos y visión borrosa
• Colelitiasis
• Miositis
• Aumento transaminasas, Hepatitis
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ÁCIDO NICOTÍNICO
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PROBUCOL:
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TERAPIA COMBINADA en DISLIPIDEMIA:
• Estatina + Etizimiba 10 mg
+ Niacina baja dosis (para aumentar HDL-c)
+ Resinas a dosis baja
• Para conseguir metas especificas y mejor tolerancia, pero puede
presentar RAM grave
No usar estatinas + fibrato: Miopatía
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BIBLIOGRAFÍA
• Grundy.S et al. Implications of recent clinical trial for the NCEP ATP III
Guidelines. Circulation 2004,110:227
• Jones PH et al for the STELLAR study group. Comparison of efficacy and safety
of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin and pravastatin across doses.
Am J Cardiol 2003,93:152