FICHA DE DIAGNOSTICO

N° autogenerado
CLINICA ODONTOLOGICA CENTRAL

1. FILIACION:

Apellidos y Nombres Fecha de ingreso:

Edad Género M F Estado civil DNI

Lugar de Nacimiento Natalicio A/M/D

Grado de instrucción Prim Sec Tec Sup Ocupación Telf.

E-mail Centro de trabajo

Dirección Acompañante

2. MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL (Signos y síntomas)

Inicio

Curso

Tiempo de la enfermedad

3. ANTECEDENTES DE SALUD (Sistémicos y Estomatológicos)

 Si presenta/ó enfermedad sistémica/ alergia/ intervenciones quirúrgicas / ingesta medicamentosa/ hemorragias /
embarazo actual/ hábitos/ experiencia negativa con el dentista/ complicación con anestesia/ otros. AMPLIE
INFORMCIÓN CON EL CUESTIONARIO DE SALUD.

Enfermedad Sistémica: Diabetes HTA Asma Probs. Cardíacos Probs. Coagulación

Alergia Medicamentosa: Sí No

Medicación actual :…………………………………………………………………................................

4. EXAMEN CLINICO GENERAL Estado de salud general, nutricional, Estado de hidratación, LOTEP.

Presión arterial Frecuencia cardíaca

Funciones Frecuencia respiratoria Temperatura

vitales

Escala de Estado Físico: ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V

5. PACIENTE CLASIFICADO PARA Tto. Integral Tto. Único Especializado Tto. Emergencia

Operador / Sello y Firma Código

Docente del Turno / Sello y Firma Transferido a: Fecha: / /

6. EXPLORACION FISICA
 EXTRABUCAL

Fascie……………………………………………………………………………………………………….

Cara…………………………………………………………………………………………………………

Ganglios…………………………………………………………………………………………………….

Articulación Temporo - Mandibular (ATM)………………………………………………………………

Región hioidea o tiroidea………………………………………………………………………………….

INTRABUCAL

Labios y comisura labial……………………………………………………………………………………

Carrillos………………………………………………………………………………………………………

Encías………………………………………………………………………………………………………..

Dientes y oclusión…………………………………………………………………………………………..

Paladar duro y blando………………………………………………………………………………………

Orofaringe……………………………………………………………………………………………………

Lengua……………………………………………………………………………………………………….

Piso de boca…………………………………………………………………………………………………

7. EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma completo/ Tiempo de sangría y coagulación / hematocrito/ glucosa/ perfil lipídico/ examen BK, HIV
/Otros.

Resumen Adjunte informe del laboratorio

8. EXAMENES ESPECIALES biopsia cultivo antibiograma otros

Resumen Adjunte informe del laboratorio

9. EXAMENES RADIOGRAFICOS

Adjuntar Informe Radiográfico

Panorámica

Periapical

Bite- wing

10. INTERCONSULTA

Operador/ Sello y Firma Código

Docente del Turno / Sello y firma Transferido a: Fecha: / /

…………………………………………………………..

Autorizado por el coordinador Asignatura:

………………………………………………….

Firma y Sello : ………………………………...