PATOLOGIA BILIAR

Dr. Edgar Montoya Mogrovejo

Médico Asistente del Servicio de
Cirugía General
Hospital Docente de Huacho
¿Que es la vesícula?
 Saco al lado del hígado.
 Guarda bilis que es un
fluido amarillo-verdoso
producido en el hígado.
 Luego de las comidas la
vesícula libera bilis al
intestino delgado para
digerir las grasas.
La bilis normal esta compuesta por:
1.-agua.
2.-electrolitos y solutos orgánicos.
3.-es una solución isotónica.
4.-contiene:
. 146 a 165 mEq/litro
de sodio. .
2,7 a 4,9 de potasio.
. 88 a 115 de cloro.
. 2,5 a 4,8 de calcio.
. 27 a 55
me/litro de bicarbonato.
 Los solutos orgánicos, son las sales
biliares, el colesterol y los fosfolìpidos que
representan el 80% del peso seco de la
bilis.
¿Qué es un calculo biliar?
 Son pedazos de material sólido
precipitado e insoluble en bilis.
 Se forma a lo largo de meses o años con
componentes de la bilis (colesterol y
bilirrubina).
 Pequeños como arena (barro biliar) o
grandes como pelotas de golf. Uno o
varios pueden localizarse en la vesícula o
los conductos biliares.
 Tipos de cálculos biliares

 Cálculos de colesterol.

 Cálculos pigmentarios.
Cálculos de colesterol
 Formado por cristales de
colesterol.
 75 a 90% de los casos.
 Los factores de riesgo son
edad, género, raza, historia
familiar, perdida rápida de
peso, embarazo y uso de
anticonceptivos orales.
 Según Admirand y Small (1968)existe una
relación entre los fosfolìpidos, sales biliares
y colesterol, que cuando se sobresaturan se
inicia nucleaciòn , fenómeno que asociados
con las sales de calcio, forman la mayoría
de cálculos de colesterol.
Cálculos pigmentarios

 Estan formados principalmente

por bilirrubinato de calcio.
 Forman del 10 al 25% de los
casos.
 Se asocia a infecciones biliares
repetidas.
 Otros factores que favorecen la formación
de cálculos son las éstasis vesicular por
cualquier causa y las alteraciones en el
metabolismo de las prostaglandinas que
tiene que ver con la formación de mucina.
 En la formación de los cálculos
pigmentarios están involucradas
alteraciones hemolíticas, cirrosis, infección
biliar, resecciòn ileal, vagotonía troncular y
nutrición parenteral prolongada
 El barro biliar es una manifestación y está
compuesto en parte por cristales de
bilirrubinato de calcio y cantidades
importantes de fosfolìpidos.
 Cálculos de la vía biliar se pueden dividir
en primarios y secundarios.
Los primarios:
se forman exclusivamente en la vía
biliar intra y extrahepàtica.
Los
secundarios:
se originan en la vesícula biliar y pasan a
la vía biliar a través del conducto cístico o
de una fístula biliar.
¿Cuan frecuente es?
 La litiasis vesicular es una de la
más comunes enfermedades
digestivas.
 En EEUU 25 millones de personas
tienen cálculos vesiculares.
 1 de cada 5 mujeres mayores de 55
años tienen cálculos vesiculares.
 1 de cada 10 hombres mayores de
55 años tienen cálculos vesiculares.
 Es más común en latinoamericanos.
¿Quiénes tienen riesgo?
 Genero: Mujeres.
 Edad: El riesgo aumenta con la
edad sobre todo a partir de los
40 años.
 Raza: Hispanos, nativos
norteamericanos y caucasicos.
 Historia familiar y genética.
 Otros: Embarazo, Obesidad,
diabetes, anticonceptivos, etc.
¿Cuáles son los síntomas?
 La mayoría de cálculos no causan
síntomas. (80%).
 El síntoma más común es dolor en el
cuadrante superior derecho del
abdomen, que empeora luego de las
comidas.
 Otros síntomas son gases, indigestión,
naúsea y vómitos.
 Si el caso es severo puede haber
fiebre.
¿Cuáles son las complicaciones?

 Inflamación aguda o crónica de la

vesícula. (colecistitis).
 Infección de la vesícula.
 Obstrucción del conducto biliar.
 Pancreatitis aguda.
 Cáncer de vesícula (Raro).
 Exámenes diagnósticos
 Ecografía abdominal.
 Colecistografia oral.
 Pancreato-colangiografía retrógrada
endoscópica. PCRE.
 Tomografia axial computarizada. TAC.
 Gammagrafía con HIDA.
¿Qué es una ecografía?
 Usa ondas sonoras de alta
frecuencia.
 Muy seguro, no usa
radiación.
 Fácil de hacer.
 Muy sensible.
 No es bueno para cálculos en
el conducto biliar (colédoco).
¿Qué es la colecistografía?
 Usa rayos X para observar la
vesícula.
 Se usan píldoras que
contienen Yodo, que deben ser
tomadas antes de los Rayos X.
 Da información de la función
vesícular.
 Test antiguo, poco usado.
¿Qué es la PCRE?
 Es el mejor examen para
cálculos en el conducto biliar.
 Practicado por
gastroenterólogos.
 Usa un endoscópio
especializado y otros equipos.
 Identifica y remueve cálculos.
 Detectará y tratara
complicaciones de los cálculos y
la cirugía.
¿Qué es la TAC?
 Los cálculos son ocasionalmente
descubiertos especialmente si están
calcificados.
 Nos da información del tamaño de la
vesícula y de los ductos biliares.
 Es más útil cuando se sospecha de
enfermedad vesicular complicada.
¿Qué es la resonancia?
 Examen radiológico a base de
ondas electromagnéticas.
 No invasivo y se puede evitar
uso de contraste endovenoso.
 Puede evaluar selectivamente
la via biliar y la vesícula.
 Costoso y usado en
enfermedad vesicular
complicada.
 ¿Qué es la prueba de IDA?
 Usa el ácido iminodiacético (IDA) que es un
material radioactivo que se secreta en la
bilis.
 Diagnóstica obstrucción del cístico y el
ducto biliar común.
 ¿Cómo se trata los cálculos
asintomáticos?
 Los pacientes saludables no requieren
tratamiento.
 No cambios dietéticos.
 No exámenes adicionales.
 La vesícula y los cálculos pueden ser
removidos cuando la cirugía sea indicada
por otro motivo.
 ¿Cómo se tratan a los pacientes
sintomáticos no complicados?

 La dieta baja en grasa puede ser útil.

 Colecistectomía electiva.
 Laparoscopia o técnica abierta.
 ¿Cómo se tratan a los pacientes
sintomáticos no complicados?

 Tratamiento alternativo (rara vez usado)

– Litotripsia.
Complicaciones de la colecistectomia
laparoscópica

 Fuga biliar.
 Obstrucción del ducto biliar.
 Cálculo residual.
 Estrechez del ducto biliar.
 ¿Cómo se tratan los cálculos
complicados?
 Colecistitis aguda.
– Hospitalización.
– Antibioticos.
– Fluidos endovenosos.
– Colecistectomía urgente vs. Electiva.
 ¿Cómo se tratan los cálculos
complicados?
 Cálculos en la vesícula con vía biliar
dilatada o exámenes de función hepática
alterados:
– PCRE y extracción de cálculos.
– Colecistectomía con colangiografia
intraoperatoria.
– Buscar otras causas de alteraciones de las
pruebas de laboratorio.
 ¿Cómo se tratan los cálculos
complicados?
 Pancreatitis de origen biliar:
– Hospitalización
– Antibioticos.
– Fluídos intravenosos.
– Colecistectomía.
– CPRE y extracción de cálculos.
 ¿Se pueden prevenir los
cálculos vesiculares?
 Posiblemente:

– Dieta baja en grasa y rica en fibra.

– Evitar obesidad.
– Evitar bajar de peso rápidamente.
 Conclusiones

 La litiasis vesicular es un problema común.

 La mayoría de los casos no causan
síntomas y no requieren tratamiento.
 Nuevas técnicas menos invasivas son los
tratamientos de elección.
 COLECISTITIS AGUDA
 Es muy frecuente en nuestro medio y
constituye una de las principales causas de
urgencia.
 Ocupa el segundo lugar como causa de
abdomen agudo, después de la apendicitis.
 La patogénesis de los cálculos se ha
concentrado en las alteraciones de la
composición de la bilis y en la patología de
la vesícula biliar.
 En la fisiopatología de los cálculos primarios
se encuentra implicada la estasis por una
obstrucción distal del colédoco; las bacterias
juegan un papel importante por secretar la B-
glucoronidasa que hidroliza al diglucoronido de
la bilirrubina a bilirrubina no conjugada, esta se
une al calcio para formar bilirrubinato de calcio,
el cual es insoluble
 La mayoría de las bacteria son gran negativas y
anaerobias.
 También se encuentran implicadas las
anormalidades motrices del esfínter de Oddi.
 En la patogénesis de la colecistitis
aguda de los cálculos (95de los casos)
producen un fenómeno obstructivo en el
conducto cìstico con obstrucción de la
reevacuación vesicular, hay cólico,
inflamación de la pared e infección de la
bilis.
 Los episodios repetidos de inflamación
ocasionan cicatrices y fibrosis de la pared
vesicular, alterando su función (capacidad
de almacenamiento y evacuación)
 Colecistitis aguda

 Colecistitis aguda no complicada:

generalmente es secundaria a la presencia
de litiasis vesicular; hay dolor en
hipocondrio derecho tipo cólico(de màs de
24 hrs de duraciòn) y propagación al dorso
o al hombro derecho.
 Defensa abdominal.
 Fiebre de màs de 37º
 El diagnostico es clínico mas una ecografía
positiva para litiasis que muestras las
sombras acústicas y el engrosamiento de la
pared vesicular.
 Los exámenes de laboratorio de ayuda
son el cuadro hemàtico que puede
mostrar una lecucocitosis menor de 15000
globulos blancos. mm3 y una
hiperbillirubinemia menor de 3 mg o
ausencia de la misma.

 Puede existir una hiperamilasemia leve o

moderada dependiendo de la existencia
de pancreatitis concomitante.
 Tratamiento consiste en la suspensión de la
vía oral, colocación de una sonda naso
gástrica si el vomito es persistente,
hidratación y antiespasmódicos.
 Si se asocia a pancreatitis y esta evoluciona
satisfactoriamente con manejo medico se
realizara cirugía electiva de la vesícula
 La colecistectomìa laparoscopia ha surgido
como una nueva forma de manejo que
puede intentar en una gran mayoría de
pacientes.
 COLECISTIS AGUDA COMPLICADA

 Es aquella que no responde al tratamiento

medico y por el contrario, evoluciona a
alguna de las siguientes formas:
 A)Hidrocolecisto: la vesícula es palpable
clínica y ecograficamente, sin leucocitos,
ocasionada generalmente por la
impactaciòn de un calculo en el conducto
cìstico.
 Tratamiento es la colecistectomìa de
urgencia, abierto o por laparoscopia.
 B) Piocolecisto: se caracteriza por vesícula
palpable, leucocitosis mayor de 15000,
fiebre y dolor persistente en hipocondrio
derecho con signos de Murphy.
El tratamiento de
elección colecictectomìa de emergencia.
 C) Perforación vesicular; es una peritonitis
biliar en un paciente con colecistitis aguda,
que en un lapso breve presenta cuadro de
dolor abdominal localizado o generalizado,
leucocitos, fiebre e ictericia.
 Tratamiento es la colecistectomìa drenaje
de la peritonitis biliar urgente.
 D) Colecistitis enfisematosa, colecistitis
aguda con o sin litiasis, que a los Rx de
abdomen muestra la presencia de gas en
hipocondrio derecho.
Entidad generalmente vista en diabéticos
con predominio de colonización por
bacterias anaerobias formadoras de gas.
 Tratamiento de elección es la
colecistectomia de urgencia.
 f)Colecistitis pancreatitis severa;
en nuestro medio más de 80% de los
casos de pancreatitis son secundarios a
litiasis biliar y 95% de las pancreatitis
evolucionan bien con el manejo médico.
 Tan solo el 5% tiene complicaciones
sistémicas o locales que requieren cirugía
de urgencia.
 Si la patología es originada por proceso
biliar esta debe ser eliminada con drenaje
pancreático en algunos casos se trata de
micro litiasis no palpadas ni vistas por el
cirujano, que crónicamente están irritando
la papila y causan la pancreatitis por el
realiza colecistectomia y colangriografia
intraoperatoria.
 Se puede intentar la RCP en aquellos
pacientes con coledocolitiasis y calculo
enclavado en la papila.
 Colecistitis acalculosa
Se ve con mas frecuencia en los
pacientes críticamente enfermos de las
UCI y en pacientes de edad avanzada
con diabetes (colecistitis enfisematosa),
politraumatizados, quemaduras, sepsis.
Posiblemente se produce por una
vasculitis de los vasos de la pared
vesicular con inflamación, isquemia,
necrosis y perforación de la vesícula.
 El cuadro clínico agudo transcurre con
dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho, presencia de Murphy positivo,
fiebre y leucocitosis.
En la colecistitis crónica los
episodios son repetitivos pero de menor
severidad.
 COLECISTITIS CRONICA

Entidad diagnostica por cuadro clínico

caracterizado por dolor en hipocondrio derecho a
repetición desencadenado por ingesta de
alimentos o alcohol.
La ecografía biliar muestra cálculos y
alteraciones de la pared como esclerosis,
engrosamiento, atrofia y fístulas entre otros.
Se trata con cirugía
electiva.
 gracias