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Neuro Atual Volume2 n5

Neuro Atual Volume2 n5

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NeuroAtual
Volume 2, número 5, 2006
NEUROLOGIA GERAL
Dr. Osvaldo M. TakayanaguiPlasma exchange in neuroimmunological disorders. Part 1: rationale and treatmentof inflammatory central nervous system disorders
. Lehmann HC et al. Arch Neurol, 63:930, 2006.A plasmaferese é um procedimento terapêutico consagrado em várias doençasneurológicas de etiologia autoimune. A última revisão do Grupo Canadense de Aferese(1999) indicou que 3 doenças doenças neurológicas (miastenia gravis, síndrome deGuillain-Barré e polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica) estariam entre as 5 principais indicações da plasmaferese. A maioria das doenças neurológicas tratáveis com plasmaferese é associada a resposta imunológica humoral aberrante. A eficácia da plasmaferese já foi demonstrada em ensaios clínicos randomizados e controlados emalgumas dessas doenças, mas o benefício é menos claro em outras.Esta revisão avalia e analisa as informações relevantes sobre os mecanismos deação e os aspectos técnicos da plasmaferese.
Mecanismo de ação
A plasmaferese constitui uma técnica de purificação extracorpórea de sangue projetada para remover partículas de grande peso molecular. Acredita-se que o mecanismode ação seja a remoção de auto-anticorpos circulantes, imuno-complexos, citocinas eoutros mediadores inflamatórios. Auto-anticorpos têm sido identificados em várias doençasneurológicas, incluindo anticorpos contra receptor nicotínico de acetilcolina na miasteniagravis, anticorpos contra canais de cálcio do tipo P/Q na síndrome de Lambert-Eaton eanticorpos antimielina na esclerose múltipla.O benefício clínico da troca de plasma é primariamente observado nas doenças comum curso auto-limitado, enquanto que o efeito a longo prazo nas doenças crônicas é menos
 
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comumente alcançado. Nas doenças mediadas por anticorpos, isto deve decorrer daremoção de um número insuficiente de auto-anticorpos patogênicos e sua síntesecontinuada com estimulação antigênica de forma repetida. Um súbito declínio de auto-anticorpos pode também resultar numa produção aumentada de anticorpos após otratamento. Adicionalmente, deve-se considerar a distribuição intravascular e extravascular de substâncias a serem removidas. A maioria das moléculas de grande peso molecular apresenta concentrações consideráveis no espaço extravascular. Após a remoção dasubstâncias do espaço intravascular, pode haver uma rápida redistribuição para o mesmolocal, o que requer a repetição do procedimento.Os efeitos transitórios da plasmaferese e a possibilidade do fenômeno de rebote justificariam a combinação entre a plasmaferese, com sua curta duração, e aimunosupressão, com um efeito mais prolongado.
Considerações técnicas
A substituição terapêutica do plasma é baseada na separação do plasma doselementos celulares do sangue. Isto pode ser obtido por centrifugação ou por filtração.Durante a centrifugação contínua ou intermitente, os componentes do sangue são separados por diferenças na densidade. Na membrana de ultrafiltração, a separação é de acordo com otamanho molecular. Os poros da membrana de filtração plasmática são de até 0,2 µm dediâmetro, permitindo a remoção de substâncias de peso molecular de até 3x10
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Da, o queinclui imunoglobulinas, imuno-complexos, fatores de complemento, lipoproteínas eendotoxinas. Com a considerável taxa de produção de filtrado, ocorre uma extensahemoconcentração que pode predispor à coagulação, sendo geralmente necessário o acessovenoso central, com administração de anticoagulantes. Na maioria das doenças em que a plasmaferese é indicada, promove-se asubstituição de 1 a 1,5 do volume plasmático por procedimento/dia. A duração dotratamento de rotina é de 3 a 5 dias, dependendo do diagnóstico e das condições do paciente. Não há consenso em relação à solução ideal de substituição do plasma descartadodurante a plasmaferese, podendo ser com plasma, albumina, albumina e salina ou albuminae soluções plasmáticas de expansão.Além da plasmaferese, a técnica de imunoadsorção representa um novo procedimento que permite a remoção mais seletiva de anticorpos circulantes, através da

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