Trastorno esquizoafectivo

Palabras clave: Psicosis maníaco-depresiva, esquizofrenia, historia, pronóstico, deterioro cognitivo, criterios diagnósticos, comorbilidad,
suicidio, antipsicóticos, antirrecurrenciales.

Definición

Trastorno en el cual tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son
destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente
de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros (1).

Historia

El gran clasificador de la Psiquiatría alemana, Kraepelin, definió dos grandes grupos de

psicosis. La demencia precoz, posteriormente denominada esquizofrenia por Breuler, y
las psicosis maníaco-depresivas, sin describir enfermedades mentales intermedias.
Recién en 1933, Jacob Kasanin utilizó la denominación “esquizoafectiva” para
referirse a una patología que compartía criterios de la esquizofrenia y de la psicosis
maníaco-depresiva (2). En este cuadro la comorbilidad era interpretada como una
respuesta psicótica en un episodio afectivo (bipolar o depresivo mayor), o como un
episodio afectivo que aparecía solamente después de un episodio psicótico. Recién a
partir de fines de la década de 1970 y principios de la década de 1980, el diagnóstico de
trastorno esquizoafectivo fue utilizado como una condición en la que la comorbilidad
no resultaba interdependiente de los dos cuadros psiquiátricos (3, 4).

En 1987 en la revisión del DSM-III se resolvió incorporar el trastorno esquizoafectivo

con sus criterios diagnósticos operativos. Hasta ese entonces en las dos versiones
anteriores del DSM se consideraba el trastorno esquizoafectivo como un subtipo de
esquizofrenia. A pesar de los años transcurridos desde su inclusión en el DSM-III, la
controversia con respecto al diagnóstico de la enfermedad no termina aún de resolverse.
La existencia de rasgos mixtos de psicosis (perceptivo-cognitivos y afectivos) con
evoluciones no tan deteriorantes como en la esquizofrenia, confirieron cierta validez
inicial al diagnóstico. Pero al categorizar los síntomas, los estudios de validez
diagnóstica estadística, relativizaron la autenticidad nosológica del cuadro, demostrando
además inestabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo (5). Como consecuencia, existe
en la actualidad una insuficiente recopilación de datos empíricos diagnósticos,
evolutivos o terapéuticos (la mayor parte de los estudios sobre los pacientes con
trastorno esquizoafectivo quedaron incorporados en los trabajos sobre la esquizofrenia
o los trastornos afectivos). A pesar de ello, en la tarea clínica la sintomatología
psiquiátrica de ciertos pacientes nos lleva a tener en consideración mucho más el
diagnóstico que lo que la investigación clínica de esta patología tiene en cuenta.

Epidemiología

Al no existir suficiente claridad sobre los criterios diagnósticos, no hay actualizaciones

epidemiológicas que permitan aportar datos independientes sobre el trastorno. Se
calcula que la incidencia anual es de 0.3 a 5.7 por 100.000 habitantes y la prevalencia
vitalicia del 0.5 al 0.8% y no se registran asociaciones específicas con el sexo, raza, área
geográfica o clase social (6).

En estudios demográficos en los que se comparan pacientes con trastorno

esquizoafectivo con las dos patologías emparentadas (esquizofrenia y trastorno
bipolar) se observa que el perfil demográfico de los pacientes con trastorno
esquizoafectivo se parece más al de los pacientes con trastornos bipolares y es
significativamente diferente al de los pacientes esquizofrénicos en nivel educacional,
estado marital, ocupacional, abuso de drogas, presencia de cuadros afectivos y uso de
medicación. No se observó diferencia ni en la de edad de inicio, los intentos de suicidio
y la historia familiar de intentos de suicidio. Los datos epidemiológicos actuales
conducen a conceptualizar el trastorno esquizafectivo más dentro de los trastornos
bipolares que dentro de la esquizofrenia (7).

Criterios diagnósticos

Se transcriben los criterios del DSM IV TR (Tabla 1).

Tabla 1 // Criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo. DSMIV-TR. F.25

A. Período ininterrumpido de enfermedad que en algún momento consiste en un
episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, en presencia de síntomas que cumplen
con el criterio A de la esquizofrenia.
Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el criterio
A1: estado de ánimo depresivo.
B. Durante el mismo lapso se registran delirios o alucinaciones de por lo menos 2
semanas de evolución, en ausencia de síntomas prominentes del estado de ánimo.
C. Los síntomas que cumplen con los criterios de un episodio de alteración del estado
de ánimo persisten durante gran parte de la duración total de los estadios activo y
residual de la enfermedad.
D. Los hallazgos no se deben a los efectos fisiológicos directos de ninguna sustancia
(por ejemplo, droga, medicaciones) ni a enfermedad médica.
Especificar:
F25.0 Tipo bipolar: si un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y
episodios depresivos mayores).
F25.1 Tipo depresivo: si solo se comprueban episodios depresivos mayores.

Nosología comparada

El DSM IV–TR en comparación con el DSM III aclara la correlación temporal entre los
síntomas afectivos y psicóticos y clasifica el trastorno en tipo bipolar (o maniaco) y
depresivo, vinculado con los antecedentes familiares, el pronóstico y la respuesta
terapéutica (6). De los dos subtipos, el tipo depresivo estaría más vinculado con el
espectro de la esquizofrenia mientras que el tipo bipolar estaría asociado con los
trastornos del estado de ánimo. Sin embargo, los dos subtipos podrían ser parte de una
misma enfermedad para los que sostienen el concepto de una enfermedad continua que
incluiría la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Se incluyen muchos de estos
trastornos como puntos intermedios y se sugiere que los límites entre los trastornos del
estado de ánimo y la esquizofrenia son meramente artificiales.

Otros modelos de conceptualización más recientes discuten la existencia del diagnóstico

del trastorno esquizoafectivo como una entidad aislada y se centran en hipótesis que
sostienen que el trastorno esquizoafectivo es: 1.- una variante de la esquizofrenia, 2.- un
trastorno del ánimo (8, 9), 3.- una psicosis distinta a las anteriores y 4.- la conjunción de
la predisposición a ambas enfermedades (6, 10, 11).

La CIE 10 plantea que este trastorno puede dividirse en tipo maníaco, tipo depresivo,
tipo mixto, otros trastornos esquizoafectivos y sin especificación (1).

Estudios de linkaje
Estos estudios sostienen la existencia de loci que influyen en la susceptibilidad para el
“espectro de las psicosis”. La susceptibilidad se hallaría en el cromosoma 1q42 y ha
sido implicada en la esquizofrenia, en los trastornos bipolares y, recientemente, también
en los trastornos esquizoafectivos (12).

Diagnóstico deferencial. Dificultades

(4).
» Distinción entre síntomas depresivos y síntomas negativos
La comorbilidad entre los síntomas depresivos y los síntomas negativos, además de
revestir interés nosológico, resulta de importancia debido a los índices aumentados de
suicidabilidad entre los pacientes que presentan trastorno esquizoafectivo o
esquizofrénico y sintomatología depresiva. Es muy claro que, a lo largo de la evolución
de la esquizofrenia, muchos pacientes atraviesan episodios depresivos. Se calcula que el
59% de los pacientes con criterios para esquizofrenia (DSM-III-R) presentan síntomas
compatibles con criterios de depresión menor o mayor (13).

La dificultad diagnóstica diferencial entre los síntomas negativos y los síntomas

depresivos se da, sobre todo, entre la anhedonia y la falta de concentración en la
depresión y, la falta de contacto social, apatía y dificultad para el pensamiento abstracto
como expresión de los síntomas negativos. Las similitudes hacen difícil el diagnóstico
diferencial. Algunos autores postulan que los síntomas negativos y ciertos síntomas
depresivos compartirían sustratos neurológicos (14-16). Otros autores se manifiestan en
contra de un sustrato común, distinguiendo entre síntomas primarios negativos (parte
sustancial del trastorno esquizofrénico), síntomas negativos secundarios atribuibles a
drogas, depresión o a una reacción psicológica reactiva a la experiencia de síntomas
positivos (15, 16).

Andreasen sugiere que se puede pensar en la presencia de síntomas de la órbita

depresiva cuando existe pérdida marcada del apetito, insomnio, alteraciones del estado
de ánimo, ideas o sentimientos de culpa y baja autoestima, siendo estos síntomas más
característicos de los trastornos del estado de ánimo (16, 17).

Si se tiene en cuenta que en la esquizofrenia el episodio inicial suele tener

características de la sintomatología negativa (18), una dificultad hallada a la hora de
hacer diagnóstico diferencial entre síntomas depresivos y negativos en pacientes con
enfermedad esquizoafectiva o esquizofrenia es el inicio de los síntomas depresivos
como una clara reacción frente a un fuerte estresor, junto con el inicio del cuadro
psicótico.

Para diferenciar los síntomas depresivos de los síntomas inducidos por drogas, Burrows
propone observar la presencia de síntomas producto de la disminución de la transmisión
dopaminérgica como el parkinsonismo (que provoca akinesia, anergia y
desafectivización) y la somnolencia (6).

» Diagnóstico diferencial ante síntomas maníacos (4).

Los síntomas maníacos pueden aparecer durante la evolución del trastorno
esquizofrénico o del trastorno bipolar, por lo tanto puede incluirse como parte
sustancial del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (ver criterios). El DSM-IV- TR
no aporta las pautas para el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros maníacos,
compartiendo los siguientes síntomas: hiperactividad, agitación psicomotriz,
irritabilidad, taquilalia, megalomanía e insomnio. Si bien en la esquizofrenia los
síntomas maníacos aumentan en relación con los síntomas positivos y, en los cuadros
bipolares estarían acompañados por hipertimia placentera, las diferencias no son
marcadas, como tampoco lo son para el trastorno esquizoafectivo.

Evolución y pronóstico

La supuesta falta de deterioro del trastorno esquizoafectivo fue estudiada con la

intención de evaluar si el trastorno esquizoafectivo tiene mayor similitud con la
esquizofrenia o con la enfermedad afectiva. Se investigó el grado de deterioro cognitivo
en los pacientes con trastorno esquizoafectivo y se los comparó con los distintos
subtipos de esquizofrenia. Se hallaron más semejanzas con el subtipo paranoideen la
falta de deterioro cognitivo, que en las variantes indiferenciadas y residuales de la
esquizofrenia (19). De seguir la evolución y el pronóstico de la enfermedad en forma
longitudinal, y en comparación con la evolución de las tres patologías, un trabajo
estudió 210 pacientes con diagnósticos de esquizofrenia, enfermedad bipolar y
trastorno esquizoafectivodurante 10 años y concluyó que los pacientes con
esquizofrenia tienen peor evolución que los pacientes con trastornos esquizoafectivos,
pero que los síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo de los pacientes
con trastorno esquizoafectivo hace que estos pacientes tengan peor evolución que los
pacientes con trastornos afectivos y síntomas psicóticos congruentes (20).

Tratamiento

El trastorno esquizoafectivo abarca, según algunos estudios, entre el 10 y el 30% de

las admisiones de pacientes internados. El trastorno tiene un curso episódico y una
prognosis usualmente intermedia entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Los
estudios familiares, realizados mediante el uso de los criterios diagnósticos más
recientes, muestran que los probandos esquizoafectivos tienen predisposición para
ambas enfermedades. Distintas hipótesis fueron propuestas para explicar la naturaleza
del trastorno esquizoafectivo. Los estudios con neuroimágenes, neurocognitivos y
neuropatológicos, muestran que la enfermedad está más cercana al espectro
esquizofrénico mientras que los trabajos que estudian la forma de inicio y la evolución
de los síntomas la vinculan con los trastornos afectivos. La disyuntiva teórica en cuanto
a su ubicación nosológica se ve expresada en la falta de guías terapéuticas para el
tratamiento. Existen pocos trabajos controlados sobre tratamiento del trastorno
esquizoafectivo en forma aislada y se los encuentra incluidos en una extensa
bibliografía, en los estudios sobre tratamiento de la esquizofrenia y, en menor medida,
en los del trastorno del ánimo. Algunos autores proponen la utilización de
antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, etcétera),
mientras que otros se inclinan por la utilización de la combinación de antipsicóticos y
antirrecurrenciales.

El primer estudio en el que se investigó la eficacia de la terapia de mantenimiento

(Baethge) en el trastorno esquizoafectivo (únicamente), en un período de tiempo
prolongado muestra que el litio y la carbamazepina resultan significativamente efectivos
para tratar pacientes con trastorno esquizoafectivo (21).

Existe una tendencia a indicar el tipo de tratamiento farmacológico o psicosocial de

acuerdo con el dominio de síntomas predominantes (afectivos, cognitivos, positivos,
etcétera) (6, 22).
Más estudios son necesarios y, en especial, aquellos que puedan describir subtipos de
trastornos esquizoafectivos en relación con el tratamiento farmacológico (23).

» Trastorno esquizofreniforme
» Trastorno psicótico breve
» Trastorno delirante
» Trastorno psicótico compartido
» Trastornos psicóticos debidos a condición general médica y sustancias
» Psicosis cicloides y esquizofrenias asistemáticas

March 2009

Treatment of Schizoaffective Disorder .Psychiatry (Edgemont) 2009;6(3):15–17

by Elisa Cascade; Amir H. Kalali, MD; and Peter Buckley, MD

Ms. Cascade is Vice President, Quintiles Inc./iGuard, Falls Church, Virginia; Dr.
Kalali is Vice President, Global Therapeutic Group Leader CNS, Quintiles Inc., San
Diego, California, and Professor of Psychiatry, University of California, San Diego;
and Dr. Buckley is Professor and Chairman, Department of Psychiatry, Medical
College of Georgia, Augusta, Georgia.

Abstract

In this article, we investigate the range of treatments prescribed for schizoaffective

disorder. The data show that the majority of those treated, 87 percent, receive two or
more pharmaceutical classes. From a therapeutic class perspective, 93 percent of
schizoaffective disorder patients receive an antipsychotic, 48 percent receive a mood
disorder treatment, and 42 percent receive an antidepressant. An expert commentary is
also included.

Key words

schizoaffective disorder, antipsychotic, antidepressant

Introduction

In this article, we investigate the range of treatments prescribed to patients with

schizoaffective disorder.

Methods

We obtained data on product treatment regimens from SDI/Verispan’s Prescription

Drug & Diagnosis Audit (PDDA) database from January 2008 to December 2008 for
patients with schizoaffective disorder as defined by ICD-9 diagnosis code 295.7. PDDA
captures data on disease states and associated therapy from 3,100 office-based
physicians representing 29 specialties across the United States.

Results
According to practice data from SDI/Verispan, about one-half of patients presenting
with schizoaffective disorder are women and two-thirds are under the age of 50. Figure 1
displays the number of classes of central nervous system (CNS) agents typically
prescribed to treat schizoaffective disorder. As seen in Figure 2 , only 13 percent are
prescribed one class of treatment. The majority receive two classes (48%) or three
different classes (39%) of CNS treatment.

The most common regimen for the treatment of schizoaffective disorder is antipsychotic
only (22%), followed closely by antipsychotic + mood agent (20%); antipsychotic +
antidepressant (19%); and antipsychotic + mood + antidepressant (18%). All other
regimens have a prevalence of three percent or lower.

From a therapeutic class perspective, 93 percent of schizoaffective disorder patients

receive an antipsychotic. Mood disorder treatments and antidepressants are the next
most commonly used CNS agents (48% and 42%, respectively). Prevalence of sleep
agent and antianxiety treatment is six percent.

Expert Commentary
by Peter Buckley, MD

These are interesting data and should be considered in the context of our current-day
understanding of schizoaffective disorder, a conditiion originally described in the 1940s.
Schizoaffective disorder is a contentious nosological entity. It was originally conceived
as a third, independent entity alongside schizophrenia and bipolar disorder. Its course is
intermediary and considered to be more favorable than schizophrenia. Some have
suggested that schizoaffective disorder, depressive subtype, resembles more
schizophrenia in course and treatment while schizoaffective disorder, manic subtype, is
more like a bipolar disorder over time. However, beyond some early, classic genetics
studies and some long-term outcome studies, the aspects that would set it apart as an
independent illness—namely biology, risk, course, and treatment—have rarely been
studied with any methodological rigor. In addition, pharmacological studies do not
focus on schizoaffective disorder alone, and what we know about the drug treatment of
schizoaffective disorder comes from analyses of large trials in patients with
schizophrenia that have included a subset of patients with schizoaffective disorder.

Another complicating factor is that, in the absence of clearly delineated features and
course of this condition, schizoaffective disorder is apt to be mis/overdiagnosed. For
example, it is well known—and entirely logical—that people with schizophrenia
become depressed over the course of their illness. This comorbidity, common in
schizophrenia,[1] is ripe to be misconstrued and then ‘labelled’ as schizoaffective
disorder. This can easily happen as doctors often do not have the time to go back over
years of course of illness so as to meticulously chart the pattern of mood symptoms in a
patient with chronic schizophrenia. Additionally, in our mental health system, patients
are more likely to be followed over time by several doctors sequentially rather than to
have the same doctor for many years. It is also observed that when a diagnosis is made
by one doctor, it tends to be retained over time. So if one doctor calls the patient’s
illness schizoaffective disorder, this diagnosis will likely be carried forward in care.
When diagnostic boundaries are complex and blurred, this is another source of
variability on ascribing this diagnosis.
Keeping the above comments in mind, there are a number of interesting observations
from these data. Firstly, the overwhelming majority of patients are being treated with
antipsychotics. This resonates well with the notion that schizaffective disorder is related
to schizophrenia and falls within the family of psychotic disorders. We also note that
only about 20 percent of patients are receiving antipsychotics alone. While this
polypharmacy is not a surprise, the extent is a little higher than in most studies of
schizophrenia alone.[2,3] Also, the pattern of polypharmacy appears similar overall to
that seen in schizophrenia. There are no “ah-ha’s” when you see these data, and I would
contend that these pharmacovigilance data offer little support for the idea that
schizoaffective disorder is really a different condition from schizophrenia.

So what does this all mean? The status of schizoaffective disorder is “up for grabs” in
the review process for the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-V). It is not clear how to position this condition, especially
since there is such a paucity of biological and treatment studies to inform evidence-
based decisions about the status of schizoaffective disorder. I vote for abandoning the
concept altogether!

I think the field will be better served by simplifying things. The process for DSM-V will
better serve clinicians if it produces a DSM-V that does not just “lump” or “split” but
also “takes out.” If schizoaffective disorder was removed, I believe there would be little
impact on treatment but better diagnostic agreement among clinicians.

People with schizophrenia who experience depression would be treated for their
depression and would not get “reclassified” to a different diagnosis, as part of their care.
Many people with schizophrenia get depressed. Becoming depressed should not be, by
itself, a reason to change a diagnosis of schizoaffective disorder. There is some support
for removing schizoaffective disorder from DSM nosology.[4,5] Although the data
above are just that—data about how clinicians prescribe medications—they are
interesting and provide their own statement about whether schizoaffective disorder is
really any different from schizophrenia.

References
1. Buckley PF, Miller B, Lehrer D, Castle D. Comorbidities and schizophrenia.
Schizophr Bull. 2009 (in press).
2. Correll CU. Antipsychotic polypharmacy, part 1: shotgun approach or targeted
cotreatment? J Clin Psychiatry. 2008;69(4):674–675.
3. Bora E, Yucel M, Fornito A, et al. Major psychoses with mixed psychotic and mood
symptoms: Are mixed psychoses associated with different neurobiological markers?
Acta Psychiatr Scand. 2008;118(3):172–187.
4. Pierre J. Deconstructing schizophrenia for DSM-V: challenges for clinical and
research agenda. Clin Schizophr Related Psychoses. 2008;2:166–174.
5. Lake CR, Hurwitz N. Schizoaffective disorder: its rise and fall: Perspectives for
DSM-V. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses. 2008;2(1):91–97.

Posted in 03-2009 (March 2009), Trend Watch |