No.

Her-Registrasi :
Penggalian Potensi Mahasiswa 2010 NIM :

PPM
Pas Foto
3x4

STMIK AMIKOM YOGYAKARTA

FORMULIR HER-REGISTRASI PPM 2010

BIODATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Panggilan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………….……………………………………………… Anak ke …… dari …… bersaudara
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat asal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat kost : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
HP/ Telp : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hobi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motto hidup : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cita-cita : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Ortu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Ortu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN
Asal SD : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Asal SLTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Asal SLTA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
STMIK Amikom : D3-MI / D3-TI / S1-SI / S1-TI * )
Kursus/pendidikan/kuliah yang pernah diikuti:
1. ………………………………………………………………….Jurusan/Program……………………………………
2. ………………………………………………………………….Jurusan/Program…………………………………..
ORGANISASI
Pengalaman Organisasi :
1 …………………………………………………..….. 2…………………………..…………………………………
Bakat dan minat yang dimiliki yang ingin dikembangkan :
1 ……………………………………………………….. 2 ………………….…………………………………………

Biodata ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Yogyakarta, …………………………………………

( ……..………………………… )

(*) Coret yang tidak perlu

Pada saat mengembalikan formulir, harap menunjukkan kwitansi registrasi.
…………………………………………………………………….dipotong oleh panitia……….………….…………………………………………….

No. Her-Registrasi :…………………..

INFORMASI PELAKSANAAN PPM 2010
 Pelaksanaan : 28 s/d 29 September 2010
 Tempat : Kampus Terpadu STMIK Amikom Yogyakarta
 Sifat PPM : WAJIB
 Formulir pendaftaran : Dikembalikan di sekretariat PPM, sampai tanggal 20 September 2010 pada jam kerja (09.00-16.00)
 Syarat pendaftaran : Menyerahkan pas foto 3 x 4 berwarna dan berdasi sebanyak 1 lembar, menunjukkan kwitansi registrasi
 Breefing PPM : 27 September 2010, pukul 07.00 WIB, tempat STMIK AMIKOM YOGYAKARTA
 Contact Person : Ajeng (081802695758), Ari (085729062375), Fazrah (081904225088)
 Informasi lebih lanjut bisa datang langsung ke Ruang Sekretariat PPM 2010 (Gedung Setengah Lingkaran sebelah timur Gedung 1)
 Informasi pembagian kelompok dapat dilihat di http:// ppm.amikom.ac.id atau www.amikom.ac.id

NB : Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu