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Hoja 1 de 2
Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
Informe Médico
(Debe ser contestado por el Médico Tratante)
CC-1-020
Datos del PacienteAntecedentes Clínicos
Apellido paternoEdadSexoCausa de reclamaciónAccidenteEnfermedadEmbarazoApellido maternoNombre (s)DíaMesAñoAntecedentes Personales PatológicosAntecedentes QuirúrgicosAntecedentes Gineco-ObstétricosGPACIndicar causaMencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presente reclamación¿El paciente fue referido por otro médico?Nombre del otro médicoSiNo
Padecimiento Actual
DomicilioTeléfonoEspecialidadPrincipales signos y síntomasEstudios de laboratorio y gabinete practicadosImpresión DiagnósticaDiagnóstico DefinitivoIndique el tratamiento y/o intervención quirúrgicaComplicacionesMencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Cirujano, ayudantes y anestesiólogo)Interconsultas, indicar especialidad y fechasFecha en que iniciaron los primeros síntomas o signosEl padecimiento es:CongénitoCon una evolución de:1 a 30 Días1 a 3 Meses3 a 6 Meses6 a 12 MesesMás de un añoMás de dos añosAdquiridoDíaMesAñoFecha en que atendió por primera vez al paciente pormotivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo

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