Conservative surgical

management for diffuse

uterine adenomyose

Fertility and Sterility Vol. 94, No 2, July 2010

 Adenomiose uterina
• Multíparas nos 30 ou 40 anos
• Tto padrão > histerectomia simples
• Pode ocorrer em nulíparas ( tto
complicado > preservação do útero)
• Danazol, agonistas do GnRH e baixas
doses de contraceptivosnão produzem
efeitos satisfatórios.
 Adenomiose uterina
• Classificação:
A) Focal > lesões na parede posterior ou
anterior
B) Difusa
 MATERIAIS E MÉTODOS
• 19/05/2005 – 19/12/2007
• 44 mulheres com diagnóstico de
adenomiose uterina (RNM)
• Critérios de diagnóstico:
– Alargamento no exame pélvico,
– Cavidade uterina centralizada,
– Hipertrofia das paredes anterior e posterior,
– Perda da zona de junção na RNM sagital
 MATERIAIS E MÉTODOS
• As imagens avaliadas por um dos autores
+ vários radiologistas
• Consentimento informado
• Respeito ao desejo da paciente de evitar
histerectomia,
• Média de idade: 37,1 +- 3.8 anos (escala,
29-45 anos)
 MATERIAIS E MÉTODOS
Das 44 pacientes
• 15 pacientes tinham cirurgia prévia
• 30 casadas, 11 solteiras, 3 divorciadas
• 23 nulíparas, 17 multigestas, 4 multíparas
• 3 haviam sofrido FIV sem êxito.
• Queixa principal: dismenorréia
• Todas expressavam o desejo de
engravidar.
 MATERIAIS E MÉTODOS
• Apenas foi administrado GnRHa em
algumas pacientes para parar
sangramento antes da cirurgia e melhorar
a anemia.
• A cirurgia foi realizada o mais breve após
a menstruação quando o endométrio
estava mais fino.
 Procedimento cirúrgico
• Incisão transversa baixa, e a mobilidade
uterina assegurada após ressecção de
aderências,
• Uma trompa de Falópio foi sacrificada
para a trompa normal ser preservada. Se
as duas estivessem normais, a trompa do
lado do interstício mais fino do miométrio
seria preservada.
 Procedimento cirúrgico
• Injeção de vasopressina (1:100) 20-30mL
• Retração do fundo uterino com fio de seda nº 1
seguida de dissecção longitudinal com bisturi
elétrico para dividir dentro e fora.
• Dissecção assimétrica do útero preservando a
cavidade e as artérias uterinas, permitindo ótima
excisão da lesão
• A trompa de Falópio foi cortada na porção
intersticial.
 Procedimento cirúrgico
• A incisão da serosa formou uma linha entre
a altura do orifício interno da parede
anterior/posterior e fundo uterino (Fig. A).
 Procedimento cirúrgico
• Da incisão, o miométrio foi dissecado
diagnonalmente, como se esvaziasse
a cavidade uterina.Durante esse
processo, a cavidade uterina pode
ser aberta no corno da trompa de
Falópio esquerda e a dissecção
longitudinal assimétrica do útero
realizada.
 Procedimento cirúrgico
• Em seguida, uma incisão transversa foi
feita para abrir a cavidade uterina (Fig. B).
 Procedimento cirúrgico
• Ao inserir o dedo indicador na
cavidade uterina, usando o laço do
eletrodo de alta freqüência, a lesão
adenomiótica foi excisada numa
espessura de 5 mm do miométrio
interior do lado uterino direito (Fig.
A).
Procedimento cirúrgico
 Procedimento cirúrgico
• Excisão da
lesão numa
espessura
de 5mm do
miométrio
seroso do
lado uterino
esquerdo
(Fig. B).
 Procedimento cirúrgico

• A cavidade uterina foi suturada e

fechada usando fio absorvível 3-0,
seguido por rejuntamento uterino,
com o lado esquerdo cobrindo o lado
direito, usando fio absorvível 1-0 (Fig.
A).
Procedimento cirúrgico
 Procedimento cirúrgico
• Para evitar espaço morto na área de
sutura, a agulha de sutura foi inserida
na superfície serosa do lado esquerdo,
através da superficie serosa do lado
esquerdo para a ligadura.
• A serosa foi suturada continuamente
com a mesma sutura pra rejuntar o
útero (Fig. B).
Procedimento cirúrgico
 Procedimento cirúrgico
• Antes de fechar o abdome, materiais
antiadesivos como o Interceed ou Seprafilm
foram usados sobre a linha de sutura no
útero.
• Não foi usado torniquete.
• No pós-operatório, para prevenir adesões,
nós não colocamos nada na cavidade
endometrial.
• Nenhum medicamento foi administrado
durante a cirurgia.
 Procedimento cirúrgico
• Três meses após a cirurgia,
dismenorréia e menorragia foram
avaliados, achados de RNM foram
checados em todas as pacientes, e
gravidez foi permitida.
• Não realizamos histerosalpingografia
no pós-op.
 RESULTADOS

•Tuba Uterina D mantida em 29 pacientes,

•Tuba Uterina E mantida em 15 pacientes,
•Tempo médio de cirurgia foi de 159 +-
43,7 minutos (escala, 107-305 minutos)
•Perda sanguínea média foi 745 +- 56g
(escala, 50-2951g)
•7 pacientes foram transfundidas
•A média do peso de tecido adenomiótico
ressecado foi 281 +- 231g (escala, 46-
1300g)
 RESULTADOS
•Avaliação Histológica revelou
adenomiose em todas as pacientes,
•21pacientes realizaram apenas a cirurgia,
•13 pacientes realizaram adenomiotomia
uterina,
•8 pacientes realizaram uma
miomectomia,
•3pacientes realizaram cistectomia a
chocolate,
•2 pacientes realizaram salpingoplastia,
•1 paciente realizou uma septoplastia
uterina.
 RESULTADOS
• 11 dias de internação
• Menstruação retornou em todas as
mulheres dentro de 3 meses após a
cirurgia,
• Dismenorréia foi comparada em 40
pacientes:
– A média escala visual analógica
(10) da dismenorréia diminuiu de
9,4 para 0,8 no pré-operatório após
a cirurgia.
 RESULTADOS

• Perda de sangue menstrual

diminuiu no pós-operatório e
anemia devido à menorragia
melhorou em todas as mulheres,
• A média de CA125 caiu de 820,9
no pré-operatório para 51,7 no
pós-op.
• Duas mulheres ficaram grávidas
após a cirurgia.
 RESULTADOS
• Um ano da cirurgia, apenas três dos
32 pacientes tiveram recorrência dos
sintomas como dismenorréia.
• Os três pacientes apresentaram
recorrências,
• O volume da adenomiose foi grande
nas 3 pacientes (550, 465, e 186g)
 DISCUSSÃO
• Problema importante no Japão > elevado
número de mulheres que casam com mais
idade,
• Até dezembro/2007, haviam sido feitas 225
cirurgias conservadoras para adenomiose,
• Destas, 44 dos 53 pacientes com
adenomiose difusa se submeteram ao
procedimento conservador mencionado
nessa pesquisa.
 DISCUSSÃO
• Nosso procedimento inicial para
adenomiose difusa foi excisar a lesão
adenomiótica das paredes anterior e
posterior e cobrir a parte restante do
útero com miométrio,
• Entretanto, estas mulheres
rapidamente desenvolveram
adenomiose, levando a uma
histerectomia em um ano.
 DISCUSSÃO
•O procedimento seguinte, para
mulheres com grandes cavidades
uterinas, foi dissecar o útero
longitudinalmente na linha média,
excisar a lesão do centro das paredes
anterior/posterior, e suturar a junção
dos lados direito e esquerdo do útero,
 DISCUSSÃO
• Embora a cavidade uterina não é
aumentada em todos os casos de
adenomiose generalizada, então esse
procedimento tem indicações limitadas.
• Havia receio que a dismenorréia e
menorragia seria persistente uma vez
que a excisão da lesão inteira é
impossível,
• No entanto nosso procedimento mostrou
bons resultados com melhora dos
sintomas e baixa recorrência.
 DISCUSSÃO
• A gravidez foi permitida a partir de 3
meses após a cirurgia, mas a taxa de
gestação foi baixa. Isso pode ser
atribuído à redução do volume uterino
após a retirada de adenomiose e tensão
muscular uterina enfraquecida após os
danos ao útero
• Adenomiose generalizada deste modo
reduz marcadamente a fertilidade, e
mesmo nossa cirurgia não melhorou este
efeito.
 DISCUSSÃO
• Este procedimento cirúrgico pode assim
ser mais indicado em mulheres que
querem alívio da dismenorréia e
menorragia, enquanto que ainda preserva
o útero do que as mulheres que querem
engravidar.
• Isso pode levar a alterações como
aderências trompa de falópio na área de
sutura, o que contribue para uma taxa de
gravidez diminuiu no pós-operatório
 DISCUSSÃO
•  Apesar de uma baixa taxa de prenhez no pós-
operatório, o nosso procedimento cirúrgico
proporciona alívio dramático da dismenorréia e
melhora a anemia por redução da perda de
sangue menstrual.
• Os principais benefícios de nosso
procedimento cirúrgico são alívio da
dismenorréia e menorragia, levando a melhora
na qualidade de vida física e psicológica.
DISCUSSÃO
• Nossa nova técnica apresenta bons
resultados em mulheres com sintomas da
adenomiose difusa do útero e deve ser
considerada como uma opção de
tratamento útil.
 • Isabella Marques
– Rodízio de Ginecologia HC-UFPE