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ADAPTACIONES METABÓLICAS
EN LA GESTACIÓN NORMAL
La gestación condiciona en la persona sana una serie de
adaptaciones endocrino-metabólicas que tienen un doble
objetivo: a) mantener un adecuado desarrollo intrauteri-
FACTORES CONDICIONANTES
DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN
Los factores que influyen en el metabolismo interme-
diario en general, y en el hidrocarbonado en particular,
presentan un triple origen: madre, placenta y feto.
ORGANISMO MATERNO
En la mujer gestante se producen una serie de modifi-
caciones hormonales que pueden influir sobre el metabo-
lismo glucídico.
Se ha comprobado que, conforme avanza la gestación, en
especial a partir del tercer trimestre, se produce un aumen-
to de los niveles de cortisol (total y libre), prolactina y glu-
cagón (1-3), hormonas que ejercen una comprobada acción
antiinsulínica. En cuanto a la posible participación del eje
enteroinsular, diferentes trabajos (4, 5) han demostrado
durante el embarazo una hiporrespuesta de GIP (gastric
inhibitory peptide) y de glucagón intestinal o GLP-1(7-36
amida) (glucagon like peptide) tras la administración oral
de glucosa, hallazgos que podrían repercutir en una menor
secreción de insulina mediada por estos factores «increti-
na». Martínez et al. (1993) (6) encontraron a su vez un
Luis Felipe Pallardo Sánchez
1
no y posnatal del producto de la concepción, y b) asegu-
rar una correcta nutrición materna durante la gestación y
preparar la lactancia.
incremento significativo de somatostatina 1-14, tras sobre-
carga oral de glucosa y comida mixta, durante el embarazo.
Por otra parte, el tejido adiposo materno es fuente de pro-
ducción de citocinas (TNF-α [tumor necrosis factor], interleu-
cinas, leptina, etc.) que colaboran con la insulinorresistencia,
propia de la segunda mitad del embarazo. A este respecto, se
ha comprobado también un aumento de secreción de lepti-
na, con un pico máximo a las 22-27 semanas, correlaciona-
do positivamente con el depósito graso materno (7).
PLACENTA
La placenta es una estructura anatómica temporal de ori-
gen mixto materno-fetal, con dos funciones fundamenta-
les: actividad endocrino-metabólica y nutrición fetal.
LA PLACENTA COMO ÓRGANO
ENDOCRINO-METABÓLICO
La placenta produce una multiplicidad de hormonas y
péptidos, tales como hormonas esteroideas (progestero-
DIABETES Y EMBARAZO
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na, estrógenos), gonadotropina coriónica, HPL (human
placental lactogen), GH-v (growth hormone variant),
ACTH, TSH, inhibinas, activinas, leptina, neuropépti-
dos (CRH, TRH, GnRH, neuropéptido Y, etc.), factores
de crecimiento (IGF-1, IGF-2 [insulin growth factor],
VEGF, TGF, etc.) y diversas citocinas (TNF-α) (8).
Desde un punto de vista histológico, las vellosidades pla-
centarias están constituidas por dos grupos celulares: citotro-
foblasto y sincitiotrofoblasto; este último presenta relación
de vecindad con la sangre materna. Remedan un sistema
«hipotálamo-hipofisario» en donde, mediante un mecanis-
mo paracrino, el citotrofoblasto productor de diversos neu-
ropéptidos y hormonas similares a las de origen hipotalámi-
co (CRH, TRH, GnRH, somatostatina, etc.) parece influir
en la secreción de HPL, gonadotropina coriónica, ACTH,
progesterona, etc., por parte del sincitiotrofoblasto (9).
Por lo que se refiere a la repercusión metabólica desenca-
denada en la gestación, es de reseñar especialmente el papel
ejercido por progesterona, estrógenos, HPL, GH-v y TNF-α.
de lipólisis y cetogénesis materna, estímulo de crecimien-
to fetal, aumento de la función insular pancreática y
empeoramiento de la resistencia periférica insulínica (14).
Ni la hipoglucemia ni la hiperglucemia aguda parecen
afectar a la secreción de HPL, aunque la prolongada infusión
de glucosa y el ayuno mantenido parecen disminuir y
aumentar respectivamente su secreción, tendiendo posible-
mente a estabilizar las oscilaciones de nutrientes disponibles
para el feto (14). El aumento de la lipólisis favorece el con-
sumo materno de AGL como energía disponible durante el
ayuno, permitiendo a glucosa, aminoácidos y cetonas cruzar
la placenta y ser utilizados por el feto. En el feto, el HPL pro-
mueve la captación muscular de aminoácidos, estimulando
la síntesis proteica y la producción de IGF-1 (15).
GH-V
Péptido de 22 kD que difiere de la GH hipofisaria en 13
aminoácidos y que muestra acciones metabólicas simila-
res. Esta hormona puede explicar el aspecto acromegaloi-

PROGESTERONA
Se forma en las primeras semanas de gestación a expensas
del cuerpo lúteo materno, y posteriormente procede de la
placenta, en donde se sintetiza a partir del colesterol mater- 200
no. Ejerce acción beta-citotrópica, al tiempo que contribu- 150
ng/ml

ye a disminuir la utilización periférica de la glucosa, ejercien- 100 Progesterona

do globalmente cierta acción antiinsulínica (10, 11). 50

ESTRÓGENOS 5 10 20 30 40

Se producen en la primera fase del embarazo a partir del 140

ovario, principalmente en forma de estradiol, para con
IU/ml

100 HCG
posterioridad proceder de la placenta a expensas especial- 50
mente de andrógenos fetales (DHEA y 16-α-OH-DHEA)
0
que bajo la acción conjunta de sulfatasa, 3-β-hidroxieste-
10 20 30 40
roide-deshidrogenasa y aromatasa se transforman en estro-
na, estradiol y estriol, siendo este último el estrógeno pre- 10
dominante (12). Los estrógenos naturales (estradiol) 8
µg/ml

muestran una acción estimuladora de la secreción insulíni- 6 HCS (HPL)

ca, reduciendo la liberación hepática de glucosa y aumen- 4
tando la sensibilidad periférica insulínica, lo que contribu- 2
ye a mejorar la tolerancia glucídica (10, 11).
10 20 30 42
HPL
16
Se trata de una hormona glucoproteica constituida por
191 aminoácidos (AA) y 22 kD de peso molecular secreta-
da a partir del sincitiotrofoblasto y cuya vida media es de 12 Estrógenos
ng/ml

aproximadamente 30 minutos. Se detecta en el plasma

materno a partir de las 7 semanas de gestación y sus valo-
6
res se incrementan progresivamente a lo largo de ésta (fig.
1). Es una hormona catabólica para la madre y anabólica 2
para el feto, al que contribuye a proporcionar los nutrien- 5 10 20 30 40
tes necesarios para su desarrollo –glucosa, ácidos grasos
libres (AGL) y AA– (12, 13). 1 Niveles hormonales a lo largo de las sucesivas semanas de
Presenta diversas acciones: estímulo del desarrollo gestación. HCS: human chorionic somatotropin. HPL: human
mamario y acción lactogénica débil in vitro, incremento placental lactogen. HCG: human chorionic gonadotropin.

4 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

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de de las gestantes al final del embarazo, ya que en este
momento, al tiempo que se observa un descenso de los
niveles de GH hipofisaria, se comprueba una elevación
progresiva de la citada GH-v (12). Es dudosa la impor-
tancia de su posible acción antiinsulínica.
CITOCINAS Y OTROS PÉPTIDOS
En los últimos años se ha identificado cómo la placen-
ta produce TNF-α, que parece ejercer un importante
papel en el condicionamiento de la insulinorresistencia
que surge en el transcurso de la gestación (16). Así
mismo, se ha podido comprobar durante la gestación una
variación en la tasa de determinados péptidos: aumento
de leptina, resistina (favorecen la insulinorresistencia) y
visfatina (favorece la insulinosensibilidad), o disminu-
ción de adiponectina (acción insulinosensibilizadora) (7,
17-20), cuyo origen puede ser el tejido placentario y el
propio tejido adiposo materno.
LA PLACENTA COMO BARRERA REGULADORA
DEL PASO DE NUTRIENTES Y HORMONAS
DE MADRE A FETO (2, 21)
La glucosa atraviesa la placenta mediante un mecanismo
de difusión facilitada, relacionado con la concentración de
glucosa materna, a través de transportadores insulinode-
pendientes (Glut-1, Glut-3), al tiempo que en una peque-
ña cantidad se transforma en glucógeno en la placenta.
Los AGL de procedencia materna atraviesan asimismo
la placenta conforme a un mecanismo de difusión que
depende del gradiente. Es de reseñar también la existen-
cia aislada de cierta síntesis de novo de AGL en la pla-
centa y el feto, al tiempo que los triglicéridos maternos
pueden transformarse a su vez en la placenta, bajo la
influencia de una lipoproteinlipasa, en AGL que ulterior-
mente pasarán al feto. Glicerol y cuerpos cetónicos, por
su parte, cruzan libremente la placenta.
Los AA son transportados de manera activa por la placen-
ta. Los esenciales de cadena ramificada (valina, leucina, iso-
leucina) sufren un proceso de transferencia rápida. Los AA
de cadena no ramificada (alanina, glicina) están sometidos
VARIACIONES METABÓLICAS DURANTE LA GESTACIÓN
EN LOS PERIODOS DE AYUNO Y POSINGESTA
En la mujer no gestante asistimos a lo largo del día a
fases alternativas de ayuno (catabolismo) y posingesta
(anabolismo) que conllevan un conjunto de ajustes
homeostáticos, reflejados en una serie de modificaciones
hormonales y bioquímicas, que se resumen a continua-
ción (23-25) (fig. 2).
a una transferencia lenta, y algunos, como el ácido glutámi-
co y el ácido aspártico, no atraviesan la barrera placentaria.
La placenta contribuye asimismo a la síntesis de novo de
ciertos AA no esenciales, al igual que el propio feto inter-
viene expresamente en la formación de ácido glutámico.
Algunas hormonas cruzan sin dificultad la barrera pla-
centaria (catecolaminas, hormonas esteroideas, TRH,
melatonina, vitamina D y GnRH), otras lo hacen limita-
damente (hormonas tiroideas) y otras no la atraviesan
(oxitocina, PTH, insulina, calcitonina, vasopresina, glu-
cagón y ACTH) (15).
La placenta, independientemente de impedir el paso de
insulina, parece que en modelos experimentales presenta
capacidad para ligarla y degradarla por acción de ciertas
insulinasas, aspecto que en el hombre no resulta bien
definido (13, 22).
FETO
El feto actúa a lo largo de la gestación como un ver-
dadero «parásito», extrayendo de la madre todos los
nutrientes que precisa para su desarrollo, lo que contribu-
ye a poner en marcha una serie de adaptaciones metabó-
licas maternas.
En este sentido, lo más llamativo es la potenciación de la
situación materna de ayuno fisiológico, generada por el
consumo fetal de nutrientes (glucosa y AA). La glucosa
sirve como sustrato para mantener la producción fetal de
energía y para propiciar su depósito como glucógeno y teji-
do adiposo. Se ha comprobado que la utilización de gluco-
sa por un feto «a término» es de 6-8 mg/kg/minuto, valor
2 a 3 veces superior al hallado en un sujeto adulto (21-23).
Los AA tienen como principal función favorecer la sín-
tesis proteica y el crecimiento fetal, al tiempo que los
AGL intervendrán de manera destacada en la formación
de los componentes estructurales de las membranas celu-
lares y en el desarrollo del tejido adiposo. La regulación
hormonal de la utilización fetal de los sustratos metabóli-
cos está tutelada especialmente por la insulina y los IGF
fetales (21).
En la fase de ayuno, el hígado, a través de la glucoge-
nólisis (75%) y de la neoglucogénesis (25%) –a partir de
piruvato, lactato, glicerol y AA glucogénicos (alanina)–
subvendrá a las necesidades glucídicas indispensables del
organismo (cerebro, médula adrenal, hematíes, etc.), al
tiempo que el riñón en menor escala contribuirá también
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No gestante:
Fase posingesta (anabolismo) Posingesta

Ayuno
Glucogenogénesis
hepática Gestante:
Lipogénesis Posingesta
Síntesis proteica

Glucogenólisis Ayuno
Neoglucogénesis
Lipólisis Ingesta
Cetogénesis de alimentos
Proteólisis
Anabolismo Catabolismo

Fase de ayuno (catabolismo) 3 Ritmo alternativo de fases de ayuno y posingesta. Modifi-

2 Alteraciones metabólicas en fases de ayuno y posingesta
cado de Freinkel (13).

en un sujeto normal.

el tejido muscular y miocárdico. Secundariamente se

favorecerá la formación de cuerpos cetónicos, que el cere-
a esta actividad neoglucogénica. Mecanismos ulteriores bro fetal utiliza en ausencia de glucosa.
inducirán un aumento de la lipólisis y la producción de En la fase posingesta se confirmará la existencia de una
cuerpos cetónicos, que podrán ser utilizados en ausencia respuesta anabólica exagerada o «anabolismo facilitado».
de glucosa por determinados órganos (cerebro). En situa- Básicamente, en la segunda mitad de la gestación van a
ciones de ayuno prolongado se puede asistir a un incre-
mento de la proteólisis muscular con liberación de AA
que, como antes se comentó, pueden coadyuvar a la neo-
glucogénesis hepática. En esta fase de ayuno se comprue-
ba, junto a una disminución de los valores insulinémicos, 140 700
un aumento de la tasa de glucagón plasmático, con el
Glucose (mg/dl)

FFASs(µmol/l)
120 600
consiguiente decremento del cociente insulina/glucagón 500
(fase catabólica). 100
400
En la fase posingesta se observa, por el contrario, un 80 300
incremento del citado cociente insulina/glucagón (fase 60 200
anabólica), acompañado por determinadas alteraciones
metabólicas. Así, se asiste a un almacenamiento de gluco-
800 300
sa en el hígado (glucogenogénesis), junto con una supre-
Alanine (µmol/l)

Insuline (µU/ml)

250
sión de la glucogenólisis y de la neoglucogénesis hepática. 600 200
En el tejido adiposo tiende a producirse un aumento del 150
depósito de triglicéridos (lipogénesis) y se favorece en los 400 100
músculos la captación de AA y la síntesis proteica. 50
200 0
En la mujer gestante, en comparación con la no gestan-
te, se presenta de manera progresiva a lo largo del embara-
zo una intensificación de las citadas alteraciones metabóli- 400 250
Triglycerides (mg/dl)

Leucine (µU/ml)

cas, específicas de las fases de ayuno y posingesta (2, 13, 23, 200
300
26) (figs. 3 y 4). 150
200
En la fase de ayuno aparece la denominada situación de 100
100
«ayuno acelerado», en la que existe una tendencia a la 50

hipoglucemia y a la que contribuyen diversos mecanis- 0 0

8 AM 1 PM 6 PM 12 MN 8 AM 1 PM 6 PM 12 MN
mos: pérdida materna de glucosa por glucosuria o even-
Meals: Meals:
tual hiperemesis, consumo fetal de glucosa o disminución
de neoglucogénesis hepática por déficit de sustratos (con-
No gestantes Gestantes normales
sumo fetal de AA). Surge asimismo un aumento de pro-
ducción de AGL, como consecuencia del incremento de 4 Perfil plasmático de diferentes nutrientes en mujeres no
secreción de HPL y la subsiguiente disminución de la gestantes y gestantes normales, durante el tercer trimes-
actividad insulínica, los cuáles pueden ser utilizados por tre de embarazo. Modificado de Phelps et al. (26).

6 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

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observarse unos valores más elevados de glucosa, AGL y
triglicéridos plasmáticos tendentes a ser utilizados por el
feto (glucosa) o empleados por la madre como material
energético (AGL, triglicéridos) (25). Por otra parte, y al
igual que ocurre durante el ayuno, los niveles de amino-
COMPORTAMIENTO DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO,
LIPÍDICO Y PROTEICO A LO LARGO DE LA GESTACIÓN
Conforme avanza la gestación, y en relación con las
variaciones metabólicas de las fases de ayuno y posinges-
ta antes consignadas, se producen de forma concomitan-
te una serie de modificaciones en el metabolismo hidro-
carbonado y lipídico que tienen como núcleo principal
los cambios en la sensibilidad y/o secreción insulínica que
conlleva la progresión del embarazo (24-30).
METABOLISMO HIDROCARBONADO
Parece demostrado que la glucemia basal desciende pro-
gresivamente a lo largo de la gestación (29, 31, 32). Para
explicar este descenso se han barajado diversos mecanis-
mos: expansión de volumen plasmático, consumo fetal de
glucosa (fase tardía), disminución de producción endógena
(déficit de aporte de alanina o de neoglucogénesis), poten-
ciación de función de la célula beta (29, 33, 34). Los valo-
res glucémicos posprandiales aumentan durante la gesta-
ción (31, 35), y en el transcurso de ésta suele ir empeorando
la tolerancia glucídica tras sobrecarga oral de glucosa (36,
37), con evidente retraso del pico glucémico (38). La insu-
lina basal aumenta progresivamente a lo largo de la gesta-
ción (27, 28), al tiempo que también lo hace la respuesta
insulinémica que muestra un pico más precoz (36, 37).
La sensibilidad insulínica durante el embarazo ha sido
explorada con diferentes medios: cociente insulinemia
basal/glucemia basal, valor k (sobrecarga intravenosa de
glucosa), clamp euglicémico hiperinsulinémico y «mo-
delo mínimo de Bergman», siendo estos dos últimos los
métodos más válidos pese a que su utilización en el
embarazo podría presentar algunos problemas interpreta-
tivos (39).
Se ha descrito una mayor actividad hipoglucemiante
tras la administración intravenosa de insulina al inicio del
embarazo, seguida de un decremento posterior de ésta a lo
largo de la gestación (40). Tras una sobrecarga intraveno-
sa de glucosa, y en comparación con no gestantes, se ha
observado una elevación del valor k en el primer trimes-
tre de embarazo (mayor sensibilidad insulínica) y una dis-
minución en su fase tardía (resistencia insulínica) (10).
ácidos plasmáticos posingesta (alanina, leucina) son infe-
riores a los hallados en mujeres no gestantes, debido a la
posible influencia de diversos factores: consumo fetal,
captación muscular materna por el hiperinsulinismo
acompañante y mecanismos de dilución.
Más adelante, y siguiendo la técnica del clamp euglicé-
mico hiperinsulinémico, se observa la presencia progresi-
va de insulinorresistencia a lo largo del embarazo (41).
Catalano et al. (27, 28, 30), con la misma metodología,
han comprobado en la primera mitad del embarazo en ges-
tantes no obesas, un descenso del 10% en la actividad
insulínica, en comparación con la situación pregestación,
al tiempo que en gestantes obesas se observa, por el con-
trario, un aumento del 15%, con respecto a los citados
valores preembarazo. Esto explica la disminución de nece-
sidades insulínicas en algunas gestantes diabéticas en la
primera fase del embarazo. Por otra parte, en la segunda
mitad de la gestación progresa la resistencia insulínica,
tanto en gestantes no obesas como obesas (27, 28), ha-
biéndose comprobado descensos de un 33-78% de la sen-
sibilidad insulínica (37) (fig. 5). Paralelamente a la dismi-
nución de la utilización periférica de glucosa, se pone de
manifiesto en esta fase del embarazo un aumento progre-
sivo de la producción hepática de glucosa, especialmente
en gestantes obesas (27, 28).
En estudios con modelo mínimo se encuentra también un
aumento de la resistencia insulínica en la segunda mitad de
la gestación (42). Con esta técnica, Kautzky-Willer et al.
(1997) (43) comprobaron en estudios realizados entre las
semanas 26 y 29 de embarazo una disminución de la sensi-
bilidad insulínica (Si) y de la efectividad de la glucosa (Sg),
así como de la extracción hepática de insulina.
Por lo que respecta a la localización de la resistencia
insulínica, en los diferentes estudios experimentales lle-
vados a cabo en animales parece haberse confirmado que
radica especialmente a nivel muscular, pero también adi-
pocitario y hepático (17, 44-46). En el hombre también
parece evidente una resistencia insulínica, principalmen-
te muscular, pero asimismo se ha podido comprobar una
mayor producción hepática de glucosa en la fase tardía
del embarazo, a pesar del hiperinsulinismo existente, cir-
cunstancia que refleja una insulinorresistencia a ese nivel
(27, 28).
En resumen, en la primera fase del embarazo la sensibili-
dad insulínica puede disminuir, ser igual o generalmente
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Tabla 1. Factores que condicionan
Sensibilidad insulínica insulinorresistencia en el embarazo
0,16 No obesas
Organismo materno
0,14 Obesas
Índice insulinosensibilidad

• Prolactina, glucagón, cortisol

0,12 • Tejido adiposo
0,10 – Ácidos grasos libres
– Citocinas (TNF-α, ↓ adiponectina, etc.)
0,08
Placenta
0,06
• Lactógeno placentario
0,04 • Variante de la hormona de crecimiento (GH-v), proges-
0,02 terona?
• Citocinas (TNF-α, interleucina 6, leptina, etc.)
0
Antes 12-14 34-36
semanas semanas

La posible acción diabetógena ejercida por las hormo-

a
1. fase de secreción de insulina nas antes mencionadas (HPL, cortisol, prolactina y pro-
gesterona) está basada en diversas experiencias: aumento
700 No obesas
de la resistencia insulínica durante el embarazo de forma
Obesas
600 paralela al incremento de HPL por el crecimiento pla-
Insulina (UI/ml × min)

centario, resistencia insulínica inducida en mujeres no

500
400
300
200
100
0
Antes 12-14 34-36
semanas semanas
5 Comportamiento de la sensibilidad y secreción insulínica
antes y durante la gestación en mujeres no obesas y obe-
sas. Modificado de Catalano et al. (27, 28).
aumentar a la existente antes de la gestación, para después
disminuir progresivamente de manera evidente en la segun-
da fase de éste (17, 30). El aumento de la sensibilidad a la
insulina en una fase temprana de la gestación tendería a
aumentar el depósito graso materno (anabolismo), necesa-
rio para subvenir a las necesidades energéticas ulteriores. En
la fase tardía, la insulinorresistencia condicionaría un
aumento de los niveles plasmáticos de glucosa y AGL, pro-
porcionando al feto una mayor disponibilidad de nutrientes.
En el condicionamiento de la resistencia insulínica (29,
30) (tabla 1) desempeña un papel primordial el aumen-
to progresivo de la secreción de lactógeno placentario
durante la segunda mitad de la gestación (13). Otros fac-
tores ya enumerados, de menor trascendencia, son la pro-
ducción en el organismo materno o la placenta de corti-
sol, prolactina, progesterona, GH-v o bien la hipotética
existencia de insulinasas placentarias o la posible partici-
pación asociada de un déficit de micronutrientes (cromo,
zinc, magnesio) o vitamina B6 (47).
gestantes tras la administración de éstas o disminución
del consumo de glucosa in vitro en tejido muscular o adi-
poso tras su empleo en animales (1, 13, 48-50).
En los últimos años se ha detectado el importante papel
ejercido por la secreción de TNF-α por parte de la pla-
centa (16). Un 94% se libera en circulación materna y un
6% en circulación fetal. Interfiere en la fosforilización de
la serina y treonina del IRS-1 (insulin receptor substra-
te), dificultando la acción insulínica (51). Se relaciona
más directamente con la insulinorresistencia que los
valores de leptina, cortisol, HPL, gonadotropina corióni-
ca, estradiol, progesterona o prolactina.
Algunos autores también han implicado la leptina (30,
52) como factor generador de insulinorresistencia, si bien
su papel, como el de la resistina materna y/o placentaria,
parece en la actualidad despreciable (53).
El descenso de adiponectina de alto peso molecular,
detectado en la fase tardía de gestación (54), como proba-
ble respuesta a un estado subinflamatorio crónico y al con-
siguiente aumento de secreción de TNF-α, tal vez pueda
desempeñar un posible papel en la insulinorresistencia.
Por último, lo que sí parece comprobado es la función
ejercida en la insulinorresistencia por el incremento de
AGL plasmáticos durante el segundo trimestre de gesta-
ción, condicionado por un incremento de la lipólisis
materna y que conduce a una disminución de la utiliza-
ción periférica de glucosa (55).
Los estudios llevados a cabo sobre el mecanismo celu-
lar íntimo de la insulinorresistencia han sido contradic-
torios y ésta no parece radicar en alteraciones del binding
de la insulina al receptor o en el número de transportado-
res Glut-4, según estudios en el tejido muscular humano
(56, 57). Parece más bien deberse a una alteración posre-

8 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

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ceptor (17, 30, 41), habiéndose descrito a tal efecto una
disminución de la expresión de ARN mensajero y de los
niveles de la proteína IRS-1 en el músculo esquelético
de la mujer gestante frente a la no gestante (58), o bien
alteraciones en la fosforilización de ésta por acción de
TNF-α o de los AGL (51, 59).
La valoración específica de la secreción de insulina
durante la gestación se ha llevado a efecto con la práctica
de sobrecarga oral de glucosa (SOG) y sobrecarga intrave-
nosa de glucosa (SIVG), juntamente con la determinación
paralela de los valores de proinsulina o precursores insulíni-
cos como signo indirecto de disfunción celular beta (39).
Mediante estímulo con SIVG se confirma, junto a la
presencia de un incremento progresivo de la insulina
basal, la existencia de un aumento de la primera y segun-
da fases de secreción insulínica, tanto en gestantes no
obesas como obesas; siendo especialmente brillante la
respuesta obtenida en gestantes no obesas en la fase tar-
día del embarazo (27, 28) (fig. 5).
Si bien el aumento de secreción insulínica se produce
de manera especular en relación con la resistencia insulí-
nica que surge durante la gestación, y con la cual estable-
ce una relación hiperbólica (29), para algunos autores
parecen existir dudas respecto al papel único de la insuli-
norresistencia en el aumento de la secreción insulínica;
ya que cuando ésta comienza a tener lugar, la insulinorre-
sistencia no es aún muy evidente (30).
En el mecanismo íntimo de la hipersecreción de insuli-
na se vienen debatiendo diversos factores. Parece confir-
mada en animales y en el hombre una hipertrofia e hiper-
plasia de células beta en la gestante (60, 61), en la que
podría intervenir un efecto citotrópico de la progestero-
na y del lactógeno placentario (62, 63). Así mismo, se ha
descrito una mayor sensibilidad de la célula beta frente al
estímulo insulinosecretor de diferentes nutrientes (64), y
un aumento de actividad de proteincinasa C y A en el
tejido pancreático de la gestante (65) o una facilitación
de la intercomunicación entre los elementos celulares del
islote que propiciaría una actividad paracrina (66).
En comparación con mujeres no gestantes, las gestan-
tes muestran a su vez una mayor secreción de proinsulina
tras SOG, si bien no varía entre ambos grupos el cocien-
te proinsulina/insulina plasmática (17). No parece que
contribuyan al hiperinsulinismo de la gestación el
aumento de la producción de proinsulina (67) o la dismi-
nución en la extracción hepática de insulina (68). Así, el
aclaramiento insulínico, valorado mediante clamp eugli-
cémico, se encuentra incrementado en un 20% en ges-
tantes no obesas y en un 30% en gestantes obesas (69), y
no está confirmado el posible papel que a este efecto
pudieran ejercer las insulinasas placentarias.
Por último, hay que reseñar cómo, durante la gestación, se
observa un aumento de la liberación pancreática de IAPP
(islet amyloid pancreatic polypeptide) al estímulo con sobre-
carga oral de glucosa, cuyo papel fisiológico no está total-
mente aclarado, si bien podría intervenir en corregir un
hiperinsulinismo exagerado en la gestante y protegerla fren-
te a la hipoglucemia (retraso de vaciamiento gástrico) o bien
contribuir a moderar la hiperglucemia posprandial (17).
METABOLISMO LIPÍDICO
En cuanto al metabolismo lipídico, se confirma en la pri-
mera fase del embarazo un aumento de los depósitos de
triglicéridos maternos, con un incremento de la actividad
lipoproteinlipasa y una paralela disminución de la lipólisis,
circunstancias condicionadas en parte por un aumento de
la actividad insulínica en ese periodo (2, 11, 70, 71). Se
trataría de una situación de anabolismo materno, durante
el cual la madre atesoraría en forma de depósitos grasos
(cintura pelviana) los sustratos que le serán imprescindi-
bles en la segunda mitad del embarazo, cuando el feto
aumente la «apropiación» de glucosa y aminoácidos
maternos indispensables para su desarrollo.
En la segunda fase del embarazo surge un proceso de
catabolismo lipídico como consecuencia del aumento de
secreción de lactógeno placentario y de la correspondiente
resistencia insulínica (11, 70, 71). Asistimos así a un incre-
mento del turnover del metabolismo graso, con aumento
de la lipólisis y subsiguiente elevación plasmática de los
AGL y de glicerol, fenómeno que se acrecienta en situa-
ción de ayuno. Los AGL, además de ser transferidos al feto
a través de la placenta, son utilizados fundalmente por la
madre como elemento energético por el músculo esqueléti-
co y el miocardio. A su vez, son conducidos al hígado, en
donde favorecen la síntesis de triglicéridos que ulterior-
mente se liberan al plasma en forma de VLDL, al tiempo
que pueden ser transformados en situación de ayuno en
cuerpos cetónicos, circunstancia que se exagera conforme
avanza el embarazo. El glicerol proveniente de la lipólisis
adipocitaria favorecerá la neoglucogénesis hepática (72).
Durante el tercer trimestre de gestación es evidente la
presencia de un aumento de la tasa plasmática de coleste-
rol, fosfolipídos y especialmente de triglicéridos (cifra 2-
4 veces superior a la encontrada en no gestantes) (2, 11,
70, 73). La citada hipertrigliceridemia materna viene con-
dicionada por múltiples factores, en parte ya enumerados:
incremento de la lipólisis adipocitaria y disminución de la
actividad lipoproteinlipasa (insulinorresistencia), aumen-
to de síntesis hepática de VLDL (hiperinsulinismo, estró-
genos) y aporte de quilomicrones (hiperfagia) (71). Es de
reseñar la existencia de un aumento del contenido de tri-
glicéridos de las partículas HDL y LDL, por incremento de
la actividad de la CETP (cholesteryl ester transfer pro-
tein) y por una disminución de la actividad de la lipasa
hepática (71, 74). La hipertrigliceridemia, al llegar a las
semanas finales de gestación (36-39), alcanza valores
DIABETES Y EMBARAZO
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máximos con motivo de la utilización de triglicéridos por
la glándula mamaria. Allí, la activación de un sistema
Adipocito
lipoproteinlipasa y la acción de la prolactina contribuyen
Aumento de la lipólisis
a propiciar el proceso de lactogénesis (11, 71) (fig. 6).
AGL Glicerol

METABOLISMO PROTEICO
Hígado Insulina
Aumento de la síntesis TG Estrógenos
Los aminoácidos constituyen una pieza básica como
Déficit de lipasa hepática
material estructural para el desarrollo de los tejidos
maternos y como elemento indispensable de la formación
del feto. Durante la gestación hay un aumento de reten- Triglicéridos Déficit
ción de nitrógeno en los compartimentos materno y fetal Hiperfagia de lipoproteinlipasa
VLDL-TGL
(30, 71). En la primera fase de gestación se produce un LDL-TGL Aumento
HDL-TGL de actividad
aumento de oxidación de aminoácidos en la madre, al de la CETP
tiempo que a lo largo de la segunda fase aumenta progre-
sivamente la síntesis proteica en la madre y en el feto. El
incremento de la citada síntesis es de 15 y 25%, respecti- Placenta Mamas
AGL
vamente, en el 2.o y 3.er trimestres, comparado con muje- (feto) (lipasa) (lactogénesis)
res no embarazadas y no lactantes (75).
En situación de ayunas y posprandial existe una dismi-
nución de aminoácidos circulantes en la mujer gestante 6 Mecanismos patogénicos de la hipertrigliceridemia en el
con respecto a la no gestante (26), siendo esta disminu- tercer trimestre de embarazo en gestantes normales.
ción más evidente en situaciones de niños con bajo peso AGL: ácidos grasos libres. TGL: triglicéridos. CETP: cho-
para la edad gestacional (76). lesteryl ester transfer protein.

RESUMEN DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS

EN RELACIÓN CON EL PERIODO DE GESTACIÓN

En la tabla 2 se expresan las alteraciones hormonales y Durante la primera mitad de la gestación, la madre de-
metabólicas específicas de los periodos temprano (fase de sarrolla un hiperinsulinismo con una sensibilidad insulí-
anabolismo materno y anabolismo fetal) y tardío (fase de nica normal o aumentada, lo que favorece el tejido ma-
catabolismo materno y anabolismo fetal) de la gestación. terno de nutrientes (ácidos grasos y glucosa), en forma de

Tabla 2. Alteraciones metabólicas maternas a lo largo de la gestación

Periodo temprano (0-20 semanas) Periodo tardío (20-40 semanas)

Secreción de insulina
Sensibilidad a la insulina
Metabolismo hidrocarbonado
↑ ↑↑
↑oN ↓↓
Glucemia basal ↓ Glucemia basal ↓↓
Glucógeno hepático ↑ Intolerancia glucídica
Glucogenólisis hepática ↓ Glucógeno hepático ↓
Utilización periférica de glucosa ↑ Glucogenólisis y neoglucogénesis hepática ↑
Utilización periférica de glucosa ↓

(Continúa)

10 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

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Periodo temprano (0-20 semanas) Periodo tardío (20-40 semanas)

Metabolismo lipídico ↑ Lipogénesis ↓ Lipólisis Lipólisis ↑

Cetogénesis ↑
Triglicéridos ↑
Colesterol ↑
Metabolismo proteico Síntesis proteica ↑ Síntesis proteica ↑↑
Balance metabólico Anabolismo materno Catabolismo materno
Anabolismo fetal Anabolismo fetal

glucógeno hepático y depósito graso que se necesitarán

Madre Feto
como fuente energética en un periodo posterior (anabo-
lismo materno).
Músculo
En la segunda fase del embarazo, predomina la insu-
Glucosa
linorresistencia, disminuyendo la utilización materna
de glucosa y de aminoácidos que son transferidos al Resistencia
insulínica Aminoácidos
feto a través de la placenta como fuente energética Adipocito ↑AGL AGL
(hormonas
y de elementos plásticos imprescindibles para el creci- y citocinas Glucosa
miento y para desarrollo fetal (anabolismo fetal), al placentarias)
↑Glucosa
tiempo que paralelamente el organismo materno utili-
zará como elemento energético los ácidos grasos prove- Hígado
nientes de los depósitos grasos previos (catabolismo
materno) (fig. 7). 7 Insulinorresistencia y metabolismo intermediario en la mu-
jer gestante. AGL: ácidos grasos libres.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

A lo largo de los años, al considerar la coincidencia cada (78) (tabla 3), se han propuesto diferentes clasi-
de diabetes y embarazo, y partiendo de la clasificación ficaciones de la diabetes mellitus, algunas de ellas ya
inicial de White (1949) (77), posteriormente modifi- obsoletas.

Tabla 3. Clasificación de la diabetes en el embarazo

Diabetes gestacional: sobrecarga oral de glucosa anormal,
con normoglucemia mantenida sólo con dieta
Clase A. Cualquier duración o comienzo. Sólo tratamiento
dietético
Clase B. Comienzo ≥ 20 años y duración < 10 años
Clase C. Comienzo 10-19 años o duración 10-19 años
Clase D. Comienzo < 10 años, duración > 20 años, retinopa-
tía diabética no proliferativa o hipertensión arterial (no pre-
eclampsia)
Clase R. Retinopatía diabética proliferativa o hemorragia
vítrea
Clase F. Nefropatía (proteinuria > 500 mg/día)
Clase FR. Coexistencia de clases F y R
Clase H. Cardiopatía isquémica clínicamente evidente
Clase T. Postrasplante renal

De Hare y White (78).

DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 4. Clasificación de la diabetes en el embarazo

Diabetes gestacional Diabetes pregestacional

A.Clasificación patogénica A.Clasificación patogénica

• Diabetes preexistente tipo 2 • Diabetes tipo 1
• Diabetes permanente o transitoria o (prediabetes/diabetes • Diabetes tipo 2
tipo 2) • Diabetes secundaria
• Diabetes permanente o transitoria tipo 1 (prediabetes/ • Otros tipos de diabetes (MODY)
diabetes tipo 1)
B. Clasificación metabólica
B. Clasificación metabólica
• Control: – Bueno: HbA1c < 6%
• Clase A1 (glucemia basal < 105 mg/dl)
– Regular: HbA1c 6-7%
• Clase A2 (glucemia basal 105-129 mg/dl)
– Malo: HbA1c > 7%
• Clase B1 (glucemia basal ≥ 130 mg/dl)
C.Clasificación clínica
• Diabetes mellitus sin complicaciones
• Diabetes mellitus con complicaciones:
– Retinopatía (no proliferativa/maculopatía/proliferativa)
– Nefropatía (microalbuminuria/macroalbuminuria/
insuficiencia renal)
– Hipertensión arterial (preexistente/inducida por embarazo/
preeclampsia)
– Enfermedad macrovascular (cardiopatía isquémica)
– Neuropatía autonómica

En la práctica clínica se pueden distinguir dos grandes cional, diagnosticada en el embarazo. En la tabla 4 se
grupos, independientemente de su existencia anterior y presenta la clasificación defendida por el autor, en la que
de su evolución posterior: a) diabetes pregestacional, se tienen en cuenta criterios patogénicos, metabólicos y
diagnosticada antes del embarazo, y b) diabetes gesta- clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ryan EA, Enns L. Role of gestational hormones in the induction of
insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:341-7.
2. Hollingsworth DR. Maternal metabolic adjustments in normal
and diabetic pregnancies. En: Hollingsworth DR, editor. Pregnancy, dia-
betes and birth. 2.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p. 27-44.
3. Martin MC, Taylor RN, Kitzmiller JL. The endocrinology of
pregnancy. En: Greenspan FS, Baxter JD, editores. Basic and clinical
endocrinology. 4.a ed. New York: Appleton and Lange; 1993. p. 525-50.
4. Hornnes PJ, Kühl C, Lauritsen KB. Gastrointestinal insulino-
tropic hormones in normal and gestational diabetic pregnancy.
Response to oral glucose. Diabetes. 1981;30:504-9.
5. Gama R, Watkins K, Morgan L, Wright J, Hampton S, Marks
V. Do gastric inhibitory polypeptide and glucagons-like peptide-1 (7-36
amide) contribute to the hyperinsulinaemia of pregnancy? Horm Me-
tab Res. 1996;28:252-4.
6. Martínez M, Hernanz A, Grande C, Pallardo LF. Plasma
molecular forms of gastrin, neurotensin and somatostatin in preg-
nancy and gestational diabetes after an oral glucose load or a mixed
meal. Regul Pept. 1993;47:73-80.
7. Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy:
normal compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr.
2000;71 Suppl: S1256-61.
8. Fisher DE. Fetal and neonatal endocrinology. En: DeGroot LJ,
Jameson JL, editores. Endocrinology. 5.a ed. Philadelphia: Elsevier Saun-
ders; 2006. p. 3369-86.
9. Hollingsworth DR. Alterations of maternal metabolism in normal
and diabetic pregnancies. Differences in insulin-dependent, non insulin-de-
pendent and gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol.1983;146:417-29.
10. Yen SS, Tsai C, Vela P. Gestational diabetogenesis. Quantitative
analysis of glucose-insulin interrelationship between normal pregnancy
and pregnancy with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol.
1971;111:792-800.
11. Kalkhoff RK, Kissebah AH, Kim HJ. Carbohydrate and lipid
metabolism during normal pregnancy: relationship to gestational hormo-
ne action. En: Merkatz IR, Adam PAJ, editores. The diabetic pregnancy.
A perinatal perspective. New York: Grune and Stratton; 1979. p. 3-21.
12. Strauss III JF, Gafvels ME, King BF. Placental hormones. En:
DeGroot LJ, editor. Endocrinology. 3.a ed. Philadelphia: WB Saunders;
1995. p. 2171-206.
13. Freinkel N. Of pregnancy and progeny. Diabetes. 1980;29:1023-
35.
14. Parry S, Strauss JF III. Placental hormones. En: DeGroot LJ,
Jameson JL, editores. Endocrinology. 5.a ed. Philadelphia: Elsevier Saun-
ders; 2006. p. 3353-68.

12 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
15. Fisher DE. Endocrinology of fetal development. En: Larsen PR,
Konenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editores. Williams' Texbook
of endocrinology. 10.a ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 811-41.
16. Kirwan JP, Hauguel-de Mouzon S, Lepercq J, Challier JC,
Huston-Presley L, et al. TNF-α is a predictor of insulin resistance
in human pregnancy. Diabetes. 2002;51:2207-13.
17. Kautzky-Willer A, Bancher-Todesca D. Endocrine changes in
diabetic pregnancy. En: Djelmis J, Desoye G, Ivanisevic M, editores. Dia-
betology of pregnancy. Frontiers in diabetes. Basel: Karger; 2005. p. 18-33.
18. Krzyzanowska K, Krugluger W, Mittermayer F, Rahman
R, Haider D, Shnawa N, et al. Increased visfatin concentrations in
women with gestational diabetes mellitus. Clin. Sci. 2006;110:605-9.
19. Henson MC, Castracane D. Leptin in pregnancy. Biol Re-
prod. 2006;74:218-29.
20. Cortelazzi D, Corbetta S, Ronzoni S, Pelle F, Marconi A,
Cozzi V et al. Maternal and foetal resistin and adiponectin concentra-
tions in normal and complicated pregnancies. Clin Endocrinol. 2007;
66:447-43.
21. Hay WW Jr, Anderson MS. Fuel homeostasis in the foetus
and neonate. En: DeGroot LJ, Jameson JL, editores. Endocrinology.
5.a ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 3387-406.
22. Posner BI. Insulin metabolizing enzyme activities in human
placental tissue. Diabetes. 1973;22:552-63.
23. Felig P. Body fuel metabolism and diabetes mellitus in preg-
nancy. Med Clin North Am. 1977;61:43-6.
24. Pallardo LF. Adaptaciones metabólicas en el embarazo. Clasifica-
ción de la diabetes. En: Pallardo LF, González A, Quero J, editores. Diabe-
tes y embarazo. Madrid: Aula Médica; 1999. p. 3-17.
25. Goldberg PA, Shulman GI, Sherwin RS. Carbohydrate, lipid
and amino acid metabolism. En: Reece AE, Coustan DR, Gabbe SG,
editores. Diabetes in women. Adolescente, pregnancy and menopause.
3.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 109-27.
26. Phelps RL, Metzger BE, Freinkel N. Carbohydrate metabo-
lism in pregnacy. XVII. Diurnal profiles of plasma glucose, insulin,
free fatty acids, triglycerides, colesterol and individual aminoacids in
late normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:730-6.
27. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, Calles J, Roman NM, Ami-
ni SB, et al. Carbohydrate metabolism during pregnancy in control sub-
jects and women with gestational diabetes. Am J Physiol. 1993;264: 60-7.
28. Catalano PM, Huston L, Amini SB, Kalhan SC. Longitu-
dinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese wo-
men with normal glucose tolerance and gestational diabetes. Am J
Obstet Gynecol. 1999; 180:903-16.
29. Buchanan TA. Intermediary metabolism during pregnancy.
Implications for diabetes mellitus. En: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky
JM, editores. Diabetes mellitus. A fundamental and clinical text. 3.a
ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 1237-50.
30. Catalano PM, Buchanan TA. Metabolic changes during normal
and diabetic pregnancies. En: Reece AE, Coustan DR, Gabbe SG, edi-
tores. Diabetes in women. Adolescence, pregnancy and menopause. 3.a
ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 1129-45.
31. Cousins L, Rigg L, Hollingsworth D, Bring G, Aurand J, Yen
SCC. The 24-hour excursion and diurnal rhythm of glucose insulin and
C-peptide in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1980;136:483-8.
32. Lind T, Aspillaga M. Metabolic changes during normal and dia-
betic pregnancies. En: Reece EA, Coustan DR, editores. Diabetes melli-
tus in pregnancy. New York: Churchill Livingstone; 1988. p. 75-102.
33. Kalhan SC, Gilfillian CA, Tserng KY, Savin SM. Glucose-ala-
nine relationship in normal human pregnancy. Metabolism. 1988;37:
152-8.
34. Bruschetta H, Buchanan TA, Steil GM. Reduced glucose
production accounts for the fall in plasma glucose during brief exten-
sion of a overnight fast in women with gestational diabetes. Clin Res.
1994;42:A27.
35. Gillmer MDG, Beard RW, Brooke FM, Oakley NW. Carbo-
hydrate metabolism in pregnancy. Part I: Diurnal plasma glucose pro-
file in normal and diabetic women. Br Med J. 1975;3:399-404.
36. Kühl C. Glucose metabolism during and after pregnancy in
normal and gestational diabetic women. Acta Endocrinol. 1975;79:
709-19.
37. Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM, Amini SB, Sims EAH.
Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in non-
obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1667-72.
38. Lind T, Billewicz WZ, Brown G. A serial study of changes
occurring in the oral glucose tolerance test in pregnancy. J Obstet
Gynecol Br Commonw. 1973;80:1033-9.
39. Buchanan TA, Catalano PM. The pathogenesis of GDM:
implications for diabetes after pregnancy. Diabetes Reviews. 1995;3:
584-601.
40. Burt RL. Peripheral utilization of glucose in pregnancy. III.
Insulin tolerance. Obstet Gynecol. 1956;2:558-64.
41. Ryan EA, O'Sullivan MJ, Skyler JS. Insulin action during preg-
nancy. Studies with the euglycemic clamp technique. Diabetes. 1985;34:
380-9.
42. Buchanan TA, Metzger BE, Freinkel N, Bergman RN. In-
sulin sensitivity and B cell responsiveness to glucose during late preg-
nancy in lean and moderately obese women with normal glucose
tolerance or mild gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1990;
162:1008-14.
43. Kautzky-Willer A, Prager R, Waldhausl W, Pacini G, Tho-
maseth K, Wagner OF, et al. Pronounced insulin resistance and inade-
quate B-cell secretion characterize lean gestational diabetes during and
after pregnancy. Diabetes Care. 1997;20:1717-23.
44. Toyoda N, Murata K, Sugiyama Y. Insulin binding, glucose
oxidation and methylglucose transport in isolated adypocites from
pregnant rats near term. Endocrinology. 1985;116:998-1002.
45. Leturque A, Ferre P, Burnol AF, Kande J, Laulard P, Girard
J. Glucose utilization rates and insulin sensitivity in vivo in tissues of
virgin and pregnant rats. Diabetes. 1986;35:172-7.
46. Hauguel S, Gilbert M, Girard J. Pregnancy-induced insulin
resistance in liver and skeletal muscles of the conscious rabbit. Am J
Physiol. 1987;252:E165-9.
47. Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, King J.
Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-
term implications for mother and foetus. J Nutr. 2003;133: S1674-83.
48. Samaan N, Yen SSC, González D, Pearson OH. Metabolic
effects of placental lactogen (HPL) in man. J Clin Endocrinol Metab.
1968:28:485-91.
49. Kalkhoff RK, Richardson BL, Beck P. Relative effects of
pregnancy human placental lactogen and prednisolone on carbohy-
drate tolerance in normal and subclinical diabetic subjects. Diabetes.
1969;18:153-63.
50. Kalkhoff RK, Jacobson M, Lemper D. Progesterone, preg-
nancy and the augmented plasma insulin response. J Clin Endocrinol.
1970;31: 24-8.
51. Rui L, Aguirre V, Kim JK, Shulman GI, Lee A, Corbould A,
et al. Insulin/IGF-1 and TNF-α stimulate phosphorylation of IRS-1
at inhibitory Ser (307) via distinct pathways. J Clin Invest. 2001;107:
181-9.
52. Highman TJ, Friedman JE, Huston LP, Wong WW, Catalano
PM. Longitudinal changes in maternal serum leptin concentrations,
body composition and resting metabolic rate in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 1998;178:1010-5.
53. Yura S, Sagawa N, Itoh H, Kakui K, Nuamah Ma, Korita D,
et al. Resistin is expressed in the human placenta. J Clin Endocrinol
Metab. 2003;38:1394-7.
54. Catalano PM, Hoegh M, Minium J, Huston-Presley L,
Bernard S, Kalhan S, et al. Adiponectin in human pregnancy: impli-
cations for regulation of glucose and lipid metabolism. Diabetologia.
2006; 49:1677-85.
55. Sivan E, Homko CJ, Whitakker PG, Reece EA, Chen X,
Boden G. Free fatty acids and insulin resistance during pregnancy. J
Clin Endocrinol Metab. 1998;83:338-42.
DIABETES Y EMBARAZO
13
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
56. Damm P, Handberg A, Kühl C, Beck-Nielsen H, Molsted-
Pedersen L. Insulin receptor binding and tyrosine kinase activity in
skeletal muscle from normal pregnant women and women with ges-
tational diabetes. Obstet Gynecol. 1993;82:251-9.
57. Garvey WT, Maianu L, Hancock JA, Golichowski AM, Baron
AI. Gene expression of GLUT-4 in skeletal muscle from insulin-resis-
tant patients with obesity, IGT, GDM and NIDDM. Diabetes. 1992;
41:465-75.
58. Friedman JE, Ishizuka T, Shao J, Huston L, Highman T,
Catalano P. Impaired glucose transport and insulin receptor tyrosine
phosphorylation in skeletal muscle from obese women with gestatio-
nal diabetes. Diabetes. 1999;40:1807-14.
59. Griffin ME, Marcucci MJ, Cline GW, Bell K, Barucci N, Lee
D, et al. Free fatty acid-induced insulin resistance is associated with
activation of protein kinase C theta and alterations in insulin signa-
lling cascade. Diabetes. 1999;48:1270-4.
60. Aerts L, Van Assche FA. Ultrastructural changes of the endo-
crine pancreas in pregnant rats. Diabetologia. 1975;11:285-9.
61. Van Assche FA, Aerts L, De Prins F. A morphological study
of the endocrine pancreas in human pregnancy. Br J Obstet Gynae-
col. 1978;85:818-20.
62. Costrini NV, Kalkhoff RK. Relative effects of pregnancy, estra-
diol and progesterone on plasma insulin and pancreatic islet insulin
secretion. J Clin Invest. 1971;50:992-9.
63. Hager D, Georg RH, Leitner JW, Beck P. Insulin secretion
and content in isolated rat pancreatic islets following treatment with
gestational hormones. Endocrinology. 1972;91:977-81.
64. Kühl C. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy
and GDM. Implications for diagnosis and management. Diabetes.
1991;40 Suppl 2:18-24.
65. Hubinot CJ, Duframe SP, Malaisse WJ. Effects of pregnancy
upon the activity of protein kinase A and C in rat pancreatic islets.
Horm Metab Res. 1985;17:104-9.
66. Sheridan JD, Anaya PA, Parsons JA, Sorenson RL.
Increased dye coupling in pancreatic islets from rats in late term preg-
nancy. Diabetes. 1988;37:908-11.
14 ADAPTACIONES METABÓLICAS EN LA GESTACIÓN NORMAL
67. Kühl C. Serum proinsulin in normal and gestational diabetic
pregnancy. Diabetologia. 1976;12:295-300.
68. Kühl C, Hornes PJ, Faber OK. Hepatic insulin extraction in
human pregnancy. Horm Metab Res. 1981;13:71-2.
69. Catalano PM, Drago NM, Amini SB. Longitudinal changes in
pancreatic B-cell function and metabolic clearance rate of insulin in
pregnant women with normal and abnormal glucose tolerance.
Diabetes Care. 1998;21:403-8.
70. Knopp RH, Montes A, Childs M, Job RL, Mabuchi H.
Metabolic adjustments in normal and diabetic pregnancies. Clin Obstet
Gynecol. 1981;24:21-48.
71. Herrera E. Metabolic changes in diabetic pregnancy. En:
Djelmis J, Desoye G, Ivanisevic M, editores. Diabetology of pregnancy.
Frontiers in diabetes. Basel: Karger; 2005. p. 34-45.
72. Zorzano A, Lasunción MA, Herrera E. Role of the availabi-
lity of substrates on hepatic and renal gluconeogenesis in the fasted
late pregnant rat. Metabolism. 1986;35:297-303.
73. Montelongo A, Lasunción MA, Pallardo LF, Herrera E.
Longitudinal study of plasma lipoproteins during pregnancy in nor-
mal and diabetic women. Diabetes. 1992;41:1651-9.
74. Iglesias A, Montelongo A, Herrera E, Lasunción MA.
Changes in cholesteryl ester transfer protein activity during normal
gestation and postpartum. Clin Biochem. 1994;27:63-8.
75. Duggleby SC, Jackson AA. Protein, amino acid and nitrogen
metabolism during pregnancy: how might the mother meet the needs
or the fetus? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002;5:503-9.
76. McClain PE, Metcoff J, Crosby WM. Cortiloe JP.
Relationship of maternal amino acid profiles at 25 weeks of gestation
to foetal growth. Am J Clin Nutr. 1978:31:401-7.
77. White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med. 1949;7:
609-16.
78. Hare JW, White P. Gestational diabetes and the White classi-
fication. Diabetes Care. 1980;3:394-6.