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2 Fundamentos biológicos diferenciales
de la patología psiquiátrica en la mujer
Sergio Moreno González
Esther Fernández García
Está demostrada la existencia de diferencias tan-
to en la morbilidad psiquiátrica como en las ma-
nifestaciones psicopatológicas desarrolladas por
hombres y mujeres. No obstante, hasta el mo-
mento, no se han obtenido datos empíricos con-
sistentes que permitan demostrar las diversas hi-
pótesis planteadas para dar explicación a estas
diferencias (Rutter y cols., 2003). Las hipótesis ex-
plicativas sobre las diferencias se dividen en dos
líneas: la primera responsabiliza a los factores bio-
lógicos (genéticos, endocrinos, etc.) de las carac-
terísticas diferenciales. El otro cuerpo teórico lo
Epidemiología diferencial de género de los trastornos psiquiátricos
Existe un exceso de morbilidad psiquiátrica en
las mujeres, como se observa en la tabla 1, debi-
do a la presencia significativamente más elevada
de cuadros depresivos y ansiosos, fobias, trastor-
nos somatomorfos y de la conducta alimentaria,
mientras que en los hombres predominan los
trastornos de personalidad y los derivados del
consumo de alcohol y otras sustancias (tabla 2).
Introducción
forman las teorías ambientalistas que abogan por
las variables socioculturales como agentes expli-
cativos. En combinación, ambas corrientes dejan
patente la dificultad para abarcar una explicación
satisfactoria única y completa, ya que es la inte-
racción entre las diferencias biológicas y sociales
entre mujeres y hombres (roles, posición social,
responsabilidades, poder) la que determina cuáles
son los elementos diferenciadores en las manifes-
taciones clínicas derivadas de trastornos de salud
mental y las conductas en la utilización de servi-
cios sanitarios relacionadas con esta cuestión.
Los principales problemas de salud mental de la
tercera edad son la depresión, los síndromes or-
gánicos cerebrales y la demencia. También en es-
te grupo de edad la mayoría son mujeres.
La depresión unipolar, que, según las predicciones,
será la segunda causa de carga de discapacidad
mundial en 2020, es dos veces más común entre las
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8 Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer

Tabla 1. Diagnósticos más frecuentes en mujeres (Sadock y Sadock, 2004)

Ratio Ratio
Trastorno esquizoafectivo — Trastorno de conversión 2-10:1
Trastorno psicótico compartido — Trastorno de dolor 2:1
Depresión mayor 2:1 Trastorno disociativo 3-9:1
Distimia 2-3:1 Anorexia nerviosa —
Trastorno bipolar II — Bulimia nerviosa 10-20:1
Trastorno de pánico con agorafobia 3:1 Cleptomanía 10:1
Trastorno de pánico sin agorafobia 2:1 Tricotilomanía 3:1
Agorafobia sin trastorno de pánico — Trastorno límite de la personalidad —
Fobia específica 2:1 Trastorno histriónico de la personalidad 2:1
Fobia social — Trastorno dependiente de la personalidad —
Trastorno de ansiedad generalizada 2-3:1 Trastorno de despersonalización —
Trastorno por estrés postraumático — Trastorno adaptativo 2:1
Trastorno de somatización 5-20:1

Fuente: elaboración propia.

mujeres. Un dato interesante facilitado por la OMS
señala que los trastornos depresivos constituyen
casi el 41,9 % de los casos de discapacidad debida
a trastornos neuropsiquiátricos entre las mujeres,
mientras que entre los hombres causan el 29,3 %.
Reducir el excesivo número de mujeres que sufren
depresión contribuiría de manera significativa a
disminuir la carga mundial de discapacidad causa-
da por trastornos psicológicos (Vázquez Barquero y
cols., 1992). Se estima que el 80 % de los 50 millo-
nes de personas afectadas por conflictos violentos,
guerras civiles, desastres y desplazamientos son
mujeres y niños (Vázquez Barquero y cols., 1992).
Los casos en los que la violencia contra las mujeres
prevalece durante toda la vida oscilan entre el 16 y
el 50 %. Al menos una de cada cinco mujeres su-
fren violaciones o intentos de violación a lo largo
de su vida (Vázquez Barquero y cols., 1992).
No existen diferencias de género destacables en
relación a los casos de trastornos mentales gra-
ves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar,
que afectan a menos del 2 % de la población
(tabla 3). Se han señalado diferencias de género
en cuanto a la edad en que aparecen los sínto-
mas, la frecuencia de los síntomas psicóticos, el

Tabla 2. Diagnósticos más frecuentes en varones (Sadock y Sadock, 2004)

Ratio Ratio
Casi todos los trastornos relacionados Trastorno de personalidad paranoide —
con abusos de sustancias — Trastorno de personalidad esquizoide 2:1
Trastornos facticios — Trastorno de personalidad esquizotípico —
Parafilias — Trastorno de personalidad antisocial 3:1
Trastornos de identidad de género 2-3:1 Trastorno de personalidad narcisista 50-75 %
Trastorno explosivo intermitente — Trastorno de personalidad
Piromanía — obsesivo-compulsivo 2:1
Juego patológico 3:1
Fuente: elaboración propia.
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Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer 9

Tabla 3. Diagnósticos con prevalencia similar cientes que sufren tres o más trastornos asocia-
(Sadock y Sadock, 2004) dos; de nuevo, las mujeres predominan.

Ratio Los trastornos mentales se asocian a niveles signi-

Esquizofrenia
Trastorno delirante
Trastorno bipolar 1
Ciclotimia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Hipocondría
Trastorno dismórfico corporal
Trastorno de personalidad evitativo
Fuente: elaboración propia.
desarrollo de estos trastornos, el ajuste social y
las consecuencias a largo plazo.
La discapacidad relacionada con las enfermeda-
des mentales afecta en mayor grado a los pa-
1:1 ficativos de discapacidad, por lo que cabría esperar
1:1 unas tasas más elevadas de discapacidad para las
1:1 mujeres, según la OMS. A señalar que sólo la de-
1:1 presión, la patología psiquiátrica más prevalente
1:1 entre las mujeres, aparece como la segunda causa
1:1 asociada a más años de vida ajustados por disca-
1:1 pacidad en la estimación para el año 2020. Sin em-
1:1
bargo esta expectativa entra en contradicción con
la Encuesta nacional de deficiencias, discapacida-
des y estado de salud, en la que no sólo el número
de hombres discapacitados por enfermedad men-
tal supera al de mujeres, sino que su distribución
por edades parece corresponder más a criterios de
productividad que a la repercusión de la enferme-
dad mental en la vida de las personas (Montero y
cols., 2004) (tabla 4).

Tabla 4. Personas con discapacidad debida a enfermedad mental distribuidas por sexo y edad (España, 1999)

6-24 25-44 45-64 65-79

Total
años años años años
Ambos sexos 160.831 21.671 60.515 43.392 35.253
Hombres 88.829 13.118 42.023 21.654 12.035
Mujeres 72.002 8.553 18.493 21.738 23.218
Fuente: encuesta nacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías (INE, 1999).

Bases biológicas de las diferencias de género

en la patología psiquiátrica
La hipótesis biológica postula que son los factores
constitucionales, genéticos y/o endocrinos los que
condicionan las diferencias de morbilidad psiquiá-
trica entre ambos sexos. Las notables diferencias
sexuales en las tasas de enfermedad que empie-
zan con los años de reproducción sugieren que el
entorno hormonal cerebral durante la edad adul-
ta puede ser un importante punto de partida en la
búsqueda de explicaciones. Durante la gestación,
el cerebro adulto ha sido organizado por su entor-
no hormonal para que los efectos pospuberales
actúen sobre un órgano sexualmente diferencia-
do. Hombres y mujeres son genéticamente muy
similares, sin embargo a nivel hormonal difieren
bastante ya que las hormonas actúan en el cere-
bro en diferentes momentos y tiempos, facilitan-
do que algunas células se desarrollen más rápida-
mente que otras en periodos críticos del desarrollo
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10
cerebral. Hombres y mujeres no son diferentes
hasta la sexta semana de gestación, momento en
el que el sexo masculino empieza a segregar an-
drógenos. La hormona foliculoestimulante (FSH)
se encuentra en la pituitaria de ambos sexos en la
10.a semana de gestación, y su concentración se
incrementa masivamente sólo en el sexo femeni-
no entre las semanas 12.a y 20.a. La FSH ejerce una
función importantísima en el desarrollo ovárico
fetal, pero la influencia de las secreciones ováricas
en el cerebro durante la vida gestacional es casi
tan desconocida como el papel de la testosterona
(Rubinow, 1996). En el ser humano, la máxima
sensibilidad del SNC a los efectos organizadores de
los esteroides gonadales se sitúa entre las sema-
nas 14.a y 16.a, cuando los picos de concentración
de testosterona están presentes en el suero fetal.
Esta exposición perinatal a las hormonas sexuales
parece ser la causa del dimorfismo sexual cerebral,
tanto morfológico como funcional, lo que regula
la síntesis y actividad de enzimas, neurotransmiso-
res, receptores y efectores. Desde entonces y has-
ta la pubertad, el entorno hormonal del cerebro
vuelve a ser similar para el sexo femenino y el
masculino. Las mujeres entran en la madurez se-
xual antes que los hombres. Durante la madura-
ción sexual, los niveles hormonales femeninos
fluctúan cíclicamente de una forma muchísimo
más amplia que en los hombres. Las fluctuaciones
de progesterona, tetrahidroprogesterona y estró-
genos durante el ciclo menstrual pueden contri-
buir a los cambios que se producen en el ánimo en
algunas mujeres. En la menopausia, las secrecio-
nes ováricas cesan. Los hombres, sin embargo,
continúan produciendo testosterona, que se con-
vierte en estradiol en el cerebro, pero el proceso se
ralentiza. En la ancianidad el entorno hormonal
cerebral vuelve a ser similar en ambos sexos.
Parece ser que las hormonas femeninas, los estró-
genos en particular, ejercen potentes efectos en la
expresión de las formas variadas de psicopatolo-
gía. La bibliografía sobre la esquizofrenia sugiere
que los estrógenos ayudan a conservar la integri-
dad de los circuitos neuronales. En el alcoholismo,
la ausencia de hormonas masculinas interfiere
Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
con la enzima hepática de eliminación del alcohol
y, consecuentemente, aumenta el riesgo de toxici-
dad en las mujeres. Sobre la depresión y la ansie-
dad se sostiene que las hormonas femeninas son,
indirectamente, responsables de la mayor preva-
lencia de estos trastornos en las mujeres; esto no
quiere decir que los estrógenos aplaquen directa-
mente el estado de ánimo, pero la vinculación y
desvinculación a los receptores estrógenos intra-
nucleares del cerebro hacen de alguna forma que
la mujer sea más vulnerable al estrés, posiblemen-
te a través de la toxicidad neuronal inducida por
los glucocorticoides.
Los estrógenos, sobre todo el estradiol, desempe-
ñan un papel activo como organizadores en el de-
sarrollo cerebral y un papel crucial como mantene-
dores en el envejecimiento cerebral. Entre otras
funciones protegen las neuronas de disfunciones
tanto en el desarrollo como degenerativas. Esta ac-
ción, al igual que la antioxidante, antidopaminér-
gica y colinérgica del estradiol, podría explicar la
mayoría de las diferencias sexuales observadas en
alteraciones como la esquizofrenia o la enferme-
dad de Alzheimer. Paralelamente a su función pro-
tectora frente a la degeneración neuronal y/o el
daño en el desarrollo neuronal, es probable que los
estrógenos también protejan de los efectos tóxicos
del alcohol en las células nerviosas. Se ha demos-
trado que tanto los niveles muy elevados de alco-
hol en sangre como el inicio temprano de la meno-
pausia producidos por el abuso del alcohol pueden
producir declives cognitivos, aun que el consumo
no se haya iniciado mucho tiempo atrás. Los hom-
bres continúan disponiendo de estradiol en la ve-
jez porque continúa sintetizándose intraneuronal-
mente a partir de la testosterona, con la acción de
la enzima neuronal aromatasa.
El ciclo natural del estrógeno secretado desde la
pubertad hasta la menopausia y la casi total reti-
rada posterior pueden dar cuenta de la especial
vulnerabilidad de las mujeres a los desórdenes de
ansiedad y del estado de ánimo. La periódica reti-
rada del estrógeno en edades tempranas puede
interferir con una de las funciones naturales del
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Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
estrógeno, como es neutralizar los efectos de los
glucocorticoides que se liberan durante el estrés.
Esta explicación es especulativa, pero encaja con
la evidencia epidemiológica de que la alta preva-
lencia de estas condiciones en las mujeres es evi-
dente sólo después de la pubertad. Los receptores
hormonales están presentes desde la gestación en
el hipotálamo, organizan el circuito cerebral, cre-
La esquizofrenia en las mujeres es relativamente
leve en la primera década del trastorno. Sin em-
bargo, se incrementa en gravedad más tarde,
cuando paradójicamente los síntomas en los
hombres van disminuyendo. Esta diferencia se
puede relacionar con la disminución de recepto-
res de serotonina y dopamina en el hombre de-
bido a la edad.
No se ha conseguido establecer una relación di-
recta entre los estrógenos y el inicio más tardío de
la esquizofrenia en mujeres (Howard y cols., 1994).
La protección probablemente se deba a la media-
ción de factores sociales. Los estrógenos ejercen
un efecto protector de los circuitos neuronales
que entran en juego durante la adolescencia
(Lewis, 1997); esto lleva a presenciar comienzos
prepsicóticos en mujeres que les permiten termi-
nar la escolarización, encontrar un trabajo y gene-
rar una vida personal estable. Todo esto supone
una ventaja ante el posterior desarrollo de la en-
fermedad. Los hombres, por el contrario, desarro-
llan los síntomas prepsicóticos durante su estan-
Los andrógenos incrementan la actividad de la
deshidrogenasa alcohólica, la enzima respon-
sable de la eliminación del alcohol. La elimi-
nación eficiente protege al sujeto de las con-
11
an el escenario para la pubertad, posteriormente
regulan el comportamiento sexual adulto y orga-
nizan el eje hipotalámico-pituitario-adrenal-go-
nadal desde la pubertad en adelante. Los recepto-
res de los esteroides gonadales están presentes en
el núcleo del septo y del surco de Broca, en el hi-
pocampo, en el alocórtex e isocórtex y en el com-
plejo amigdaloide (Miranda y Sohrabji, 1996).
Esquizofrenia
cia en el instituto, y esto les genera problemas pa-
ra terminar los estudios, encontrar trabajo y esta-
bilizarse personalmente.
Los estudios longitudinales no avalan esta hipó-
tesis plenamente: afrontar mejor la enfermedad
durante los primeros 10 años está más relaciona-
do con el ajuste premórbido, la abstinencia en el
consumo de sustancias y el ajuste al tratamiento,
más que con las hormonas. La hipótesis sobre los
efectos protectores de los estrógenos se ve refor-
zada por las observaciones de mujeres embaraza-
das: cuando los niveles de estrógenos están muy
elevados, las mujeres que han tenido episodios
recurrentes de esquizofrenia no suelen recaer. Sin
embargo, cuando estos niveles caen en picado las
mujeres sufren psicosis posparto (Krener y cols.,
1989). Es más, los síntomas psicóticos aumentan
notablemente cuando los niveles de estrógenos
están bajos debido al ciclo menstrual (Gattaz y
cols., 1994). Así mismo, el tratamiento con estró-
genos ha demostrado que es beneficioso en pa-
cientes con esquizofrenia (Kulkarni y cols., 1996).
Dependencia del alcohol
secuencias negativas del consumo de alcohol
y favorece el desarrollo de la adicción en los
hombres. Esta enzima es menos activa en las
mujeres.
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12
Trastornos de ansiedad
Las mujeres se quejan de exacerbaciones de an-
siedad y crisis de pánico antes de la menstrua-
ción y tras el parto. Las fluctuaciones hormona-
les son posibles contribuyentes para comprender
las diferencias de género en trastornos de ansie-
dad. Los esteroides modulan los receptores ben-
zodiazepínicos GABA A, los metabolitos de pro-
gesterona actúan como agonistas y de esta
Trastornos del estado del ánimo
El curso de los diversos trastornos puede verse
afectado por el ciclo menstrual. La fase pre-
menstrual parece facilitar la vulnerabilidad pa-
ra el inicio de un episodio depresivo o para el
empeoramiento de la sintomatología depresi-
va: entre un 3 y un 8 % de las mujeres en edad
reproductiva presentan un trastorno disfórico
premenstrual.
En los primeros 6 meses del periodo posparto la
incidencia de ingresos psiquiátricos aumenta de
forma significativa; las tasas de prevalencia para la
depresión posparto oscilan entre el 12 y el 15 %.
Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
forma ejercen de ansiolíticos. Es más, los estró-
genos han sido presentados como reguladores
de los receptores GABA A. Es posible que en el
ciclo de abstinencia de progesterona y estróge-
nos los sistemas neuronales promuevan estados
y mecanismos de ansiedad similares a aquellos
que están implicados en la provocación de la
epilepsia perimenstrual.
La coincidencia del primer episodio depresivo con
el puerperio es frecuente, y se incrementa el ries-
go para otros episodios depresivos puerperales. La
posible relación entre la menopausia y la aparición
de trastornos afectivos no está muy clara. Los es-
tudios longitudinales realizados en la población
general no han corroborado que durante la peri-
menopausia exista un incremento significativo del
riesgo de depresión, a excepción de la menopau-
sia quirúrgica. Sin embargo, los estudios con
muestras clínicas en consultas ginecológicas de-
tectan un incremento de los síntomas afectivos
durante la perimenopausia.