Metodologia de trabajo en el paciente canceroso

Diagn6stico oncol6gico

De extensi6n

Evaluaci6n del paciente

Histol6gico

Pron6stico Tratamiento

• •

Diagnostico oncoloqico: evaluaclon del paciente

• Historia y exploraci6n ffsica

• Evaluaci6n de la funci6n medular, hepatica y renal

• Estado general (performance status)

• Estado nutricional

• Evaluaci6n del dolor

• Estado emocional

• •

Pruebas complementarias: estudios analiticos

• Hemograma completo

• Bioqufmica hepatica, con fosfatasa alcalina, GGT y LDH

• Bioqufmica renal con urea, creatinina, aclaramiento de creatinina

• Orina elemental

• Proteinograma

• Marcadores tumorales

Escala de Karnofsky

Capaz de desarrollar actividad 100 Normal, sin alteraciones y sin evidencia de enfermedad
y trabajo normal
90 Capaz de desarrollar una actividad normal; signos
o sintomas menores de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo; algunos signos 0 sintomas
de enfermedad
Incapaz de trabajar; capaz de 70 Capaz de cuidados personales; incapaz de actividad normal
desenvolverse en casa; atiende o trabajo activo
la mayoria de las necesidades 60 Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de atender
personales; es necesario un la mayoria de sus necesidades
grado de asistencia variable
50 Requiere considerable ayuda y frecuentes cuidados medicos
Incapaz de realizar cuidados 40 Incapacitado; requiere cuidados especiales y ayuda
personales; necesidad de 30 Incapacidad grave; hospitallzaclon indicada, aunque
cuidados hospitalarios 0
i nstitucionales; enfermedad la muerte no sea inminente
con raplda proqreslon 20 Enfermedad muy grave; hospitallzaclon necesaria.
Tratamiento activo de soporte
10 Moribundo. Proceso fatal de proqreslon raplda
0 Muerte • •

Escala de ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

o Actividad normal

1 Sintomatico: casi siempre en situaclon ambulatoria

2 Necesidad de estar un tiempo encamado, < 500/0 de la totalidad del dla

3 Necesidad de encamamiento > 500/0 del dla

4 Incapacidad para abandonar el encamamiento

1

Valoraci6n del estado nutricional

Valoraci6n global

I

1

Variaciones en el peso

Ingesta cal6rica

Sfntomas gastroi ntesti nales

Valoraci6n de com parti m ientos

Grasa corporal

Reserva proteica

Nada

Elpeor posible

Escalas de medida del dolor

Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor

Nada Leve Moderado Grave

Muy EI peor grave posible

Escala nurnerica de intensidad del dolor (0-10)

I I I I I I I I I

o 1 Nada

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Elpeor posible

Escala anal6gica visual (VAS)

• •

Clasificaci6n histogenetica de los tumores malignos

• Sencillos (derivados de un solo tipo de celula parenquimatosa):

- Epiteliales

- Mesenquimatosos

• Compuestos (derivados de mas de un tipo celular): - De una hoja blastodermlca:

• Carcinosarcomas

• Adenoacantomas - De varias hojas:

• Teratocarcinoma

-- ... ~ Carcinoma epidermoide/ de transici6n

Carcinoma de celulas basales -- ... ~ Adenocarcinoma

Cistoadenocarcinoma

-- ~ Melanoma

-- ~ Coriocarcinoma

-- ~ Seminoma

-- ~ Astrocitoma

Neuroblastoma Neurinoma maligno Oligodendroglioma

Clasificaci6n de los carcinomas

Escamoso estratificado

Secretor

Pigmentario Placentario Testicular Neuroectodermo

Fibrosarcoma Liposarcoma

Cond rosarcoma Osteosarcoma Leiom iosarcoma Rabdom iosarcoma

Clasificaci6n de los sarcomas

Conjuntivo

Vascular

Hematollnfatlco

Angiosarcoma

Leucemias Linfomas

Adenocarcinoma qastrlco. Vision rnacroscoplca.

Diagnostico macroscoplco de las neoplasias

Adenocarcinoma qastrlco. Vision rnlcroscoplca.

Diagnostico mlcrosccplco de las neoplasias

Diaqnostico con marcadores celulares: inmunohistoquimica

Tumor Carcinoma

Marcador

--~ Citoqueratinas, vimentina

Sarcoma

--~ Vimentina, citoqueratinas

Melanoma

- .... Vimentina, HMB45, S100

Mesotelioma

- .... ~ Citoqueratinas, vimentina

Tumores --~ Cromogranina, sinaptofisina,

neuroendocrinos enolasa neuroespecffica

Tumores de --~ Citoqueratinas, vimentina,

celulas germinales fosfotasa alcalina placentaria

Linfoma Antfgeno leucocitario cornun

Apltcaclcn de la biologia molecular al diaqnostico (I)

Oncogenes amplificados

Tumor

Leucemia, mama, est6mago, pulm6n, colon, neuroblastomas

Neuroblastoma, retinoblastoma y pulm6n Pulm6n

Mama, ovario y glandula salivar

Vejiga

c-myc

n-myc I-myc erbB-2

Exantema

Oncogenes Traslocaciones

Tumor

Linfomas, LMC Linfomas foliculares

abl bcl-2

Apltcaclcn de la biologia molecular al diaqnostico (II)

Mutaciones K-ras

Tumor

-. Pancreas, colon, pulrnon, leucemia,

APC DCC BRCA1 BRCA2

.

seminoma

_. Colon

-. Colon, pancreas, estornaqo, endometria

-. Mama, ovario, colon, prostata

-. Mama

Estudio de extension: concepto

••

• Concepto: conjunto de exploraciones y tecnicas para obtener informacion sobre la diserninacion tumoral

• Debe definir la afectacion local, regional y slsternlca

• Debe seguir una metodologfa reglada

• Sistemas de clasificacion: agrupan los tumores

en grupos hornoqeneos en pronostico y tratamiento (estadios)

• •

Estudio de extension: utilidades y limitaciones

• Utilidades:

- Simplifica la informacion

- Ofrece informacion pronostica

- Selecciona grupos de tratamiento

- Facilita la evaluaclon estadfstica

- Favorece el intercambio de informacion

• Limitaciones:

- Interpretacion subjetiva

- Ignora la evolucion temporal del cancer

- Migracion de estadios 0 fenorneno de Will Rogers

Estudio de extension: componentes

••

• Historia clfnica: sfntomas que modifican el estadio, agresividad, diserninacion tumoral, sfndromes paraneoplaslcos

• Exploracion ffsica: localizacion, caracterfsticas, sltuacion general, gufa para las pruebas complementarias

• Pruebas complementarias: evaluaclon de la disemlnaclon, gufa del dlaqnostico AP

• Marcadores tumorales: control evolutivo, orientaclon en tumor de origen desconocido, poco usa en estudio de extension

• •

Estudio de extension: pruebas endosccpicas (I)

• Laparoscopia: excelente para la cavidad abdominal.

Detecclon de implantes peritoneales, obtenclon de histologfa, extension de cancer de ovario

• Colonoscopia: en cancer colorrectal. Obtencion de histologfa, localizacion tumoral y seguimiento (detecta lesiones premalignas y vigila la apariclon de recidivas locales)

• Esofagogastroscopia: obtenclon de histologfa, control posquirurqlco, seguimiento de lesiones precancerosas en esofaqo y estornaqo

• Ecoendoscopia: ecograffa endorrectal yendoluminal

• •

Estudio de extension: pruebas endosccpicas (II)

• Broncoscopia: dlaqnostico y estadlflcacion del cancer

de pulrnon, extension prequirurqlca del cancer esofaqico y dlaqnostico de otras lesiones del mediastino

• Mediastinoscopia: evaluacion de adenopatfas (pretraqueales, hiliares y mediastfnicas), dlaqnostlco de masas mediastfnicas y definicion de categorfa N2 en el cancer de pulrnon no microcftico

(contraindica cirugfa)

• •

Estudio de extension: pruebas complementarias de imagen (I)

• Radiologfa simple: la primera exploracion en la mayorfa.

Dlaqnostico de metastasis pulmonares y toracicas. Buena tecnlca para lesiones oseas e imprescindible

para el estudio de extension del mieloma

• Mamograffa: de elecclon en el cribado y en el dlaqnostlco (biopsias intraoperatorias)

• Ecograffa: esencial para el estudio de vfsceras abdominales. Complementaria a la T AC, muy sensible para metastasis hepaticas (cribado), afectacion ganglionar, ecograffa endoscopica (recto, esofaqo, prostata)

y ecograffa intraoperatoria

Estudio de extension: pruebas

.. complementarias de imagen (II)

• TAC: pieza basica del estudio de extension.

Localiza el tumor primario (tamario e invasion), la afectacion ganglionar y las metastasis

• RMN: mayor resolucion de tejidos blandos y tumores oseos, sarcomas, masas paravertebrales, grandes vasos y mediastino en cancer de pulrnon, sistema nervioso central, tumoraciones mamarias ocultas y diferencia entre metastasis hepaticas y hemangiomas

• Gammagraffa osea: cancer de mama, prostata, pulrnon y rinon. Para mieloma es mejor la radiologfa simple

• •

Estudio de extension: pruebas complementarias de imagen (III)

• Gammagraffa tiroidea: tumores y metastasis tiroideas, tratamiento de cancer tiroideo diferenciado

• Gammagraffa con galio: actividad tumoral en linfomas no hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Ewing. Valora respuesta al tratamiento

• Gammagraffa con MIBG: diagn6stico de feocromocitoma y meduloblastoma infantiles

• Gammagraffa con octe6trido: tumores neuroendocrinos primarios y metastasis

• •

Estudio de extension: pruebas complementarias de imagen (IV)

• PET Y SPECT. Miden actividad metab6lica:

- SPECT: muy sensible para metastasis 6seas y para diferenciar lesiones benignas 0 residuales y lesiones malignas en sistema nervioso central e hfgado

- PET: n6dulo pulmonar solitario, estudio inicial

y de enfermedad residual de linfomas (especialmente linfomas no hodgkinianos de alto grado y la enfermedad de Hodgkin), malignidad de tumores cerebrales (muy buena correlaci6n con histologfa), metastasis ganglionares (axilares en el cancer

de mama, mediastfnicas en el cancer de pulm6n,

que evitarfa mediastinoscopias innecesarias)

• •

Estudio de extension: sistemas de estadlflcaclcn

• TNM. Determina 3 componentes de extension tumoral: - T: extension local del tumor primario. Tamafio

y relacion con estructuras vecinas

- N: ganglios llnfatlcos regionales

- M: metastasis a distancia

• TNM clinico (TNMc): por resultado de pruebas complementarias, pretratamiento

• TNM patoloqico (TNMp): postratamiento, biopsias de zonas sospechosas de afectacion tumoral (p. ej., la rnedula osea en los linfomas)

• Estadios: aqrupacion de los categorias TNM homoqeneas en pronostico y tratamiento

Criterios para la categoria T

••

TO Sin evidencia de lesion primaria incluso tras microscopia

Tis Cancer preinvasor (in situ)

T1 Lesion limitada al organa de origen. Movll y sin invadir estructuras o tejidos vecinos, siendo a menudo superficial

T2 Lesion localizada con extension en profundidad a estructuras o tejidos vecinos. Invasion a la capsula, ligamentos, rnusculo intrfnseco y estructuras adyacentes en tejidos similares. Existe perdida de movilidad, pero no completa. No hay fljaclon

T3 Lesion avanzada confinada a la region. Hay fljacion. Las estructuras afectadas pueden ser hueso y cartllago, rnusculos extrfnsecos, serosa y piel

T4 Lesion masiva que se extiende a otro organa hueco produciendo una flstula 0 a otro organa solido. Puede existir invasion de nervios, arterias y venas

Criterios para la categoria N

••

NO No hay evidencia de enfermedad en los ganglios llnfatlcos.

Si hay un ganglio llnfatlco palpable igual 0 menor de 1 cm es

NO para AJCCS y N1 para UICC. Si los ganglios son considerados como invasores se designan N1 b

N1 Ganglios llnfatlcos movibles y palpables limitados al primer escalon.

Se considera rnetastaslco en razon a su firmeza y redondez y su tarnario (2-3 cm). La presencia de multiples ganglios linfaticos no cambia la categorfa

N2 Ganglio linfatico de firme a duro, palpable y parcial mente rnovil de

3 a 5 cm. Pueden ser contralaterales 0 bilaterales, dentro del primer escalon

N3 La fijeza es completa. Generalmente invaden la capsula con fljacion completa al hueso, vasos, piel 0 nervios

N4 Los ganglios linfaticos invaden mas alia del primer escalon (segundo o distantes). La necrosis extensa que destruye la piel 0 el hueso (fistula) 0 un gran tarnafio (10 cm) pertenecen tambien a este grupo

Nx Ganglios llnfatlcos no accesibles a la evaluaclon clfnica

N-/N+ Ganglios linfaticos evaluados por histologfa

Criterios para la categoria M

••

MO No existe evidencia de metastasis

M1 Metastasis solitaria confinada a un organa a sitio anatomico

M2 Metastasis multiples confinadas a un organa a sitio anatornico, can alteracion funcional minima

M3 Metastasis en diferentes orqanos a sitios anatornicos can nula a minima alteracion funcional

M4 Metastasis en multiples orqanos a sitios anatornicos can alteracion moderada a grave funcional

Mx No es posible establecerla

TNM posthistopatol6gico

pT: tumor primario

pTis pTO

pT1, pT2, pT3, pT4

pTx

Carcinoma in situ

No existe evidencia de tumor

Existe evidencia posqulrurqica e histopatoloqica de crecientes grados de extension del tumor primario

La extension de la invasion no puede ser evaluada

pN: ganglios llnfatlcos regionales

pNO

pN1,pN2, pN3

pN4

pNx

No existe evidencia de invasion

Existe evidencia de crecientes grados de extension de invasion de los ganglios linfatlcos yuxtarregionales

Existe evidencia de invasion de los ganglios llnfatlcos yuxtarregionales

La extension no puede ser evaluada

pM: metastasis a distancia

pMO pM1 pMx

No existe evidencia de metastasis a distancia Existe evidencia de metastasis a distancia No puede ser evaluada

Estudio de extension: factor C y R

••

• Factor C de certeza. Evidencia obtenida por:

- C1: medios diagn6sticos convencionales (exploraci6n ffsica, pruebas de laboratorio habituales y radiologfa simple)

- C2: medios diagn6sticos especiales (ecograffa, TAC, RMN,

gammagraffa, endoscopia, etc.)

- C3: tras exploraci6n quirurqica, incluyendo citologfa y biopsia

- C4: tras cirugfa definitiva y exarnenes patol6gicos de la pieza

- C5: por la autopsia

• Factor R de presencia de enfermedad residual:

- Rx: no se puede valorar la presencia de tumor residual

- RO: ausencia de tumor residual

- R1: tumor residual microsc6pico

- R2: tumor residual macrosc6pico

• •

Estudio de extension: otros sistemas de claslflcaclcn

• Cancer de pulm6n microcftico: enfermedad limitada (confinado a hemit6rax) y diseminada

• Cancer colorrectal: clasificaci6n de Dukes modificada por Astler y Coller

• Enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos: clasificaci6n de Ann Arbor

• Melanoma: niveles de Clark e fndice de Breslow

• Mieloma: clasificaci6n de Durie y Salmon

• Tumores ginecol6gicos: clasificaci6n de la FIGO

• Sarcomas: clasificaci6n de Enneking

• •

Factores pronosticcs relacionados con el paciente

• Sintomatologfa:

- Sintornatico frente a aslntornatlco

- Tiempo de evoluci6n

- Tipo de sfntoma (anorexia, disfagia, disnea)

• Anemia

• Otros parametres biol6gicos (alburnina, leucocitos)

• Edad

• Sexo

• Estado general (performance status)

• Enfermedades asociadas

• Estado nutricional

• Estado inmunitario

• •

Factores pronosticcs relacionados con el tumor

• Localizaci6n tumoral

• Estadio tumoral

• Carga tumoral

• Histologia tumoral:

- Grado diferenciaci6n

- Mitosis

- Capacidad de invasi6n tumoral

• Marcadores tumorales

• Oncogenes

Marcadores tumorales: definicion

••

• Molecules 0 sustancias que se pueden encontrar en las celulas tumorales 0 en el suero de los pacientes con tumores, pudiendo ser parte de la celula tumoral, producidas por las celulas tumorales 0 por el organismo. Se utilizan para:

- Elementos diagn6sticos (precoces 0 no)

de enfermedad actual (marcador diagn6stico)

- Presencia de la enfermedad futura (factor de riesgo), evoluci6n y respuesta al tratamiento

- Comportamiento futuro de una enfermedad (marcador pron6stico)

Marcadores tumorales: clases

••

• Oeneticos

• Inmunohistoqufmicos

• Circulantes 0 de secreci6n

CEA

••

• Glucoprotefna (cr19), pesa 180 kD. Fisiol6gicamente se encuentra en el tracto gastrointestinal de los embriones normales. Se eleva hasta el 650/0 en los pacientes con cancer colorrectal

• Funciones: interacci6n celular, reconocimiento bacteriano, inhibici6n de la relaci6n natural killer-celula tumoral, potenciaci6n de la metastatizaci6n

• Falsos posltivos: fumadores, cirugfa, enfermedades hepaticas benignas, enfermedad cr6nica intestinal, insuficiencia renal

Alfafeto p rote ina

••

• Protefna serlca normal fetal, la mayor concentraci6n en plasma materno es a las 12 semanas: 3 mg/dl. En adultos sue Ie ser < 10-20 ng/ml

• Vida media de 3,5 dfas

• Tiene una excelente especificidad en valores > 500 ng/ml para tumores germinales y en la detecci6n del hepatocarcinoma, junto con la ecograffa, se realiza

sobre poblaci6n expuesta

• Tarnblen elevada en hepatitis viral y aguda por farrnacos, ataxia-telangiectasia y tirosinosis hereditaria

CA-12.5

••

• Glucoprotelna de elevado peso molecular

• Se eleva de forma fisiol6gica en menstruaci6n, embarazo, endometriosis, enfermedades hepaticas benignas, inflamaciones de las serosas: peritonitis, pericarditis, pleuritis, insuficiencia card taca

• Elevada en el 800/0 de los tumores no mucinosos de

.

ovano

• Se correlaciona bien con la resecci6n quirurqica del tumor, con la respuesta a la quimioterapia y con la recidiva

• No es util en el cribado

Antigenos mamarios

••

• CA-15.3, breast cancer mucin (BCM), antfgeno mucfnico asociado al cancer de mama (MCA), CA-549, CA-27.29

• Semejanza de todos ellos, con concordancia de positivos del 91 al 960/0

• La mayor sensibilidad se obtuvo con uno de ellos empleado junto al CEA

• En la enfermedad local, s610 tiene una sensibilidad del 18 al 250/0, por tanto no es util en cribado

CA-19.9

••

• Es una glucoprotefna. Se puede detectar en TGI de neonatos y fetos

• Positivo: 21-420/0 de canceres qastricos

< 200/0 de cancer de ovario mucinoso 20-400/0 de cancer colorrectal 71-930/0 de cancer pancreatico

• Falso positivo: hepatopatfas, pancreatitis, enfermedades benignas pancreatlcas

PSA

••

• Glucoprotefna, enzima de la familia de las calicrefnas producida en la prostata, gran especificidad para el tejido prostatico

• Sensibilidad > 950/0 para cancer de prostata, pero muy baja especificidad, encontrandose el porcentaje libre disminuido en el cancer de prostata

• Tiene una especificidad muy escasa, puede estar aumentado en las prostatas normales y en todas las patologfas prostatlcas

• Las concentraciones se suelen correlacionar bien con el estadio, el volumen del tumor y la respuesta al tratamiento

~-HCG

••

• Glucoprotefna con 2 subunidades, la a y la B, se produce en el sincitiotrofoblasto

• Es positiva en la enfermedad trofoblastlca y en los tumores germinales, tarnblen en enfermedades hepaticas e inflamatoria intestinal

• Es el marcador de secreci6n con mayor especificidad, muy utll en el seguimiento y en la respuesta al tratamiento, pues se asocia con la masa tumoral

Nuevos marcadores

••

• Anticuerpos anti-p53

• ErbB-2/neu/HER-2

• Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)

• Angiogenina

• Factor de crecimiento flbroblastlco beta

• Endoglina

• Cadherina E

• ICAM-1