© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

C A P Í T U L O 1 4

VARÓN DE 60 AÑOS
CIRRÓTICO QUE ACUDE
AL SERVICIO DE URGENCIAS
POR RECTORRAGIAS

CASO CLÍNICO

Varón de 60 años que acudió al servicio de urgencias por aumen-

to del perímetro abdominal y rectorragias. Como antecedentes des-
tacaban una cirrosis hepática de origen alcohólico diagnosticada
años antes; también era bebedor activo con múltiples episodios de
descompensación hidrópica que sólo requirieron ingreso en una oca-
sión. Hace 15 años presentó un episodio de hemorragia digestiva
alta por úlcera duodenal. Como tratamiento previo tomaba furosemi-
da y espironolactona, aunque no era buen cumplidor con la medica-
ción.
Antes de acudir a urgencias, el paciente había presentado varios
episodios de rectorragias abundantes al final de la deposición de
aproximadamente 3 días de evolución acompañadas de deposicio-
nes líquidas con dolor abdominal difuso tipo cólico. También refería
un aumento progresivo del perímetro abdominal junto con coloración
ictérica de la piel. En ningún momento el paciente había presentado
fiebre. A su llegada a urgencias se presentaba consciente y orienta-
do, con palidez de piel y mucosas e ictericia cutaneomucosa. Tenía
una temperatura de 38 ºC. La auscultación cardiaca era normal y en
la pulmonar presentaba roncus diseminados en ambos campos pul-
monares. El abdomen presentaba ascitis, pero no a tensión.
En la analítica, el hemograma daba una Hb de 7,4 g/dl, volumen
corpuscular medio (VCM) de 98 fl, plaquetas de 157 ⫻ 103/µl y leu-
E. MARÍN ALCOLADO cocitos de 7,6⫻ 103/µl, con fórmula normal. En cuanto a la bioquími-
C. BLESA RADIGALES ca, presentaba una creatinina levemente aumentada, 1,7 mg/dl, urea
26 mg/dl, sodio 133 mmol/l, potasio 4,7 mmol/l, proteínas totales 5,1 g/
dl y perfil hepático alterado, con bilirrubina de 7,7 mg/dl y transami-
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
122 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
nasas de GOT 76 U/l, GPT de 76 U/l, GGT de 381
U/l y fosfatasa alcalina (FA) de 114 U/l. La hemos-
tasia presentaba actividad de protrombina acep-
table de 80 % y fibrinógeno de 478 mg/dl.
Durante su estancia en urgencias se realizó
una paracentesis diagnóstica, descartándose
peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Los
hemocultivos, con extracción coincidiendo con
el pico de fiebre, fueron estériles. También se
practicó un urocultivo, que en un principio pre-
sentó contaminación y que al repetirse fue nega-
tivo. La radiografía de tórax fue normal.
Como prueba complementaria se realizó una
ecografía abdominal, que mostró un hígado
pequeño e irregular y ascitis importante (pese a
que la calidad de la exploración no era la desea-
ble). Al poco tiempo de su ingreso, se realizó una
colonoscopia izquierda que alcanzó el colon des-
cendente, sin visualizarse sangre en el trayecto
explorado, aunque se identificaron hemorroides
internas grado I-II con signos de sangrado
reciente. La temperatura se normalizó de forma
espontánea.
Durante su ingreso, el paciente presentó
abundantes y frecuentes episodios de rectorra-
gia y se repitieron en otras dos ocasiones colo-
noscopia completa y otra rectosigmoidoscopia,
en las que aparecían, al igual que en la primera,
hemorroides internas con signos de sangrado
reciente. Los episodios de rectorragia se acom-
pañaron de importantes anemias, llegando
incluso a valores de Hb de 6 g/dl que requirieron
frecuentes transfusiones, en total 29 unidades
de sangre, para mantener la Hb alrededor de 9 g/
dl. Las rectorragias ocasionaron episodios de
hipovolemia que requirieron tratamiento activo.
A pesar de las medidas conservadoras que se
realizaron, que incluyeron la perfusión de soma-
tostatina y la ligadura con bandas elásticas de
hemorroides internas, el paciente continuó con
las rectorragias. Ante la persistencia de éstas,
las frecuentes anemias y el deterioro de la fun-
ción renal, y con el consentimiento del paciente,
que conocía el riesgo que comportaba la ciru-
gía, fue intervenido el 14 de diciembre de 2004,
3 semanas después de su ingreso, realizándose
una hemorroidectomía submucosa. En el poso-
peratorio presentó sangrado en las 24 horas
siguientes, precisando transfusión de dos nue-
vas unidades de sangre; desde entonces, no
volvió a presentar nuevos episodios de rectorra-
gias. La ascitis respondió bien al tratamiento
diurético.
Durante su ingreso en el servicio presentó un
deterioro progresivo de la función renal, alcanzan-
do creatininas en torno a 3 mg/dl, cuadro proba-
blemente secundario a niveles de hipovolemia
mantenidos, y fue tratado con expansores de volu-
men. Se consultó con el servicio de nefrología para
valorar al paciente para posible programa de
hemodiálisis crónica, pero finalmente fue rechaza-
do debido a sus antecedentes de alcoholismo ac-
tivo y a la presencia de cirrosis hepática. El pacien-
te fue tratado entonces con albúmina intravenosa
y altas dosis de furosemida, pero no respondió
positivamente. La creatinina fue aumentando de
forma progresiva y llegó a niveles de 11,8 mg/ dl,
urea de 201 mg/dl, sodio de 140 mmol/dl y pota-
sio de 3,5 mmol/dl y un aclaramiento de creatinina
de 2 ml/min. El día 10 de enero de 2005, el pacien-
te presentó un episodio de hemorragia digestiva
alta con probable aspiración, y falleció de forma
brusca por parada cardiorrespiratoria.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Hemorragia digestiva baja secundaria a
hemorroides internas.
– Cirrosis hepática de origen alcohólico.
– Insuficiencia renal progresiva por probable
necrosis tubular aguda secundaria a cua-
dros de hipovolemia mantenidos.
– Aspiración por hemorragia digestiva alta,
como causa del fallecimiento.
COMENTARIOS
HEMORROIDES
INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN
Las hemorroides son una patología común,
aunque su prevalencia es aún desconocida. La
mayoría de los pacientes y de los médicos tien-
den a atribuir a las hemorroides cualquier sínto-
ma anorrectal. Es importante para los gastroente-
rólogos, cirujanos y para los médicos de atención
primaria realizar un diagnóstico correcto y un
adecuado y efectivo tratamiento [1].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
Las hemorroides pueden definirse como el
resultado de la congestión y un grado variable de
prolapso de las estructuras vasculoelásticas
compuestas de arteriolas, vénulas, comunicacio-
nes arteriovenosas, tejido elástico y conectivo, y
músculo liso, que en condiciones fisiológicas
revisten y almohadillan el canal anal, asegurando
así la oclusión de la luz del canal anal y contribu-
yendo a la presión anal de reposo. Se clasifican
en internas y externas, según su localización [2].
Las hemorroides internas son consecuencia de la
afectación de los plexos hemorroidales internos
que se presentan por encima de la línea dentada
y debajo de la mucosa. Habitualmente presentan
tres localizaciones principales: lateral izquierda,
anterolateral y posterolateral derecha. Las exter-
nas son consecuencia de la afectación de los ple-
xos hemorroidales externos, que yacen por
debajo de la línea dentada y que están cubiertas
por epitelio escamoso [3].
EPIDEMIOLOGÍA. INCIDENCIA. PREVALENCIA
Los estudios hospitalarios basados en diag-
nósticos realizados con rectosigmoidoscopia
muestran una prevalencia de hasta el 86 % [1, 4].
No obstante, en Estados Unidos es del 4,4 %,
con un pico entre los 45 y 65 años de edad [1, 5].
Su aumento está asociado con un estatus
socioeconómico alto. Los datos basados en la
población general de Estados Unidos y Reino
Unido sugieren que la prevalencia de las hemo-
rroides o enfermedad hemorroidal disminuye en
la segunda década de la vida [1, 6]. Las hemo-
rroides se observan con frecuencia en pacientes
con lesiones medulares [1, 7, 8].
ETIOLOGÍA. PATOGENIA. FISIOPATOLOGÍA
Antes de tratar sobre la fisiopatología, etiolo-
gía y patogenia de las hemorroides, es necesario
un breve repaso de la anatomía del conducto
anal.
La mitad superior del conducto anal se carac-
teriza por una serie de cinco a diez pliegues de
mucosa longitudinales denominados columnas
anales de Morgagni. Estas columnas están clara-
mente definidas en los niños, pero a menudo no
lo están tanto en los adultos, especialmente en
los ancianos. Las «ramas» terminales de los
vasos rectales superiores se encuentran dentro
123
de las columnas rectales y es aquí donde las
venas rectales superiores del sistema porta se
anastomosan con las venas rectales medias e
inferiores del sistema cava. Estas venas forman
un plexo venoso clínicamente importante, y su
agrandamiento da como resultado las hemorroi-
des internas. Los extremos superiores de las
columnas rectales señalan la línea anorrectal,
donde el recto se une con el conducto anal. Los
extremos inferiores de las columnas anales están
unidos unos a otros por pequeños pliegues semi-
lunares mucosos denominados válvulas anales.
El límite inferior de éstas, en forma de cresta, se
denomina línea pectínea o anillo hemorroidal, e
indica la unión de la parte superior del canal anal
(derivado del intestino inferior) y la parte inferior
de éste (derivado del proctodeo u orificio anal).
Por debajo de la línea pectínea se encuentra el
pecten anal, zona blanco-azulada de aproxima-
damente 1 cm de ancho. A unos 2 cm por enci-
ma del ano existe una abrupta transición entre
epitelio simple y epitelio anal estratificado. Esta
zona de transición entre mucosa anal y piel anal
se denomina línea anocutánea, interesante por-
que se encuentra en el intervalo entre la porción
subcutánea del esfínter externo del ano y el
borde inferior del esfínter interno. Distal a la línea
anocutánea, el canal anal está revestido con piel
verdadera, a menudo de color marrón. La lámina
propia y la submucosa del conducto anal contie-
nen pequeñas venas que constituyen el plexo
venoso submucoso [9].
Por encima de la línea pectínea, el plexo sub-
mucoso drena principalmente en las venas recta-
les superiores y desde éstas al sistema porta. Los
plexos venosos por encima del diafragma de la
pelvis se anastomosan para formar las venas rec-
tales medias izquierda y derecha, que drenan en
las correspondientes venas iliacas internas. Por
debajo de la línea pectínea, el plexo venoso sub-
cutáneo drena en las venas rectales inferiores
alrededor del borde del esfínter externo del ano,
venas que se comunican con las venas rectales
medias y superiores [9].
Algunos de los principales factores que influ-
yen en la formación de las hemorroides son: el
estreñimiento crónico con esfuerzos prolonga-
dos, común en la mayoría de los pacientes; la
diarrea; el embarazo; los tumores abdominales o
pélvicos, y el factor hereditario, pues son fre-
cuentes en miembros de una misma familia, lo
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
124 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
que sugiere un aumento de susceptibilidad para
el desarrollo de hemorroides [10]. Ninguno de
estos factores ha quedado rigurosamente proba-
do en estudios epidemiológicos, aunque se ha
registrado que el 0,2 % de las embarazadas
requieren hemorroidectomía urgente por hemo-
rroides prolapsadas incarceradas [11].
La teoría más aceptada para la formación de
las hemorroides patológicas es la congestión y el
desplazamiento hacia abajo de los «cojinetes»
vasculoelásticos que revisten el canal anal; se
produce como consecuencia de la fragmentación
y, por lo tanto, disfunción de los tejidos de ancla-
je de éstos [1, 2].
Se ha demostrado un aumento de presión en
el ano en pacientes con hemorroides en condi-
ciones basales comparado con controles [10]. El
tono del canal vuelve a la normalidad después de
una hemorroidectomía [12].
La hipertensión portal puede causar varices
en el canal anal. Estas varices son distintas de las
hemorroides y no deberían ser consideradas
como verdaderas hemorroides [13, 14]. De
hecho, muchos de los pacientes con hipertensión
portal y varices rectales no presentan aumento en
la incidencia de hemorroides [3]. El sangrado por
hemorroides no tiene la misma fisiopatología que
el sangrado por varices rectales, de modo que los
tratamientos habituales para hemorroides no se
deberían emplear para éstas. El mejor tratamien-
to para el sangrado por varices es la corrección
de la causa que produce la hipertensión portal;
en los sangrados refractarios se utiliza con éxito
la derivación portosistémica percutánea intrahe-
pática (DPPI) [15]. Si la terapia local es necesaria,
la escisión local es el método de elección. Se ha
descrito la escleroterapia para el sangrado rectal
por varices [16, 17], aunque el éxito global de
estas intervenciones es aún desconocido.
CLÍNICA. CLASIFICACIÓN
Los síntomas más comunes son protrusión,
hemorragia, dolor constante y prurito. La trombo-
sis o el prolapso agudo con edema o ulceración
son intensamente dolorosos. Las hemorroides
internas son asintomáticas, excepto cuando se
prolapsan o estrangulan [1]. El único signo impor-
tante ocasionado por las hemorroides internas es
el sangrado indoloro rectal, durante o inmediata-
mente después de la defecación al limpiarse. Con
el paso del tiempo, las hemorroides tienden a
prolapsarse y sangran espontáneamente, sin
estar en relación con la defecación [1].
El prolapso es una manifestación tardía. Con
el tiempo, las hemorroides tienden a un mayor
grado de prolapso y a aparecer con menores
esfuerzos. Éste puede dar lugar a secreción
mucosa, que provoca irritación anal secundaria,
definida por los pacientes como prurito, «pesa-
dez» o «quemazón» [1, 2].
La anemia debida al sangrado crónico por
hemorroides es rara (0,5 pacientes/100.000 habi-
tantes) y responde a la hemorroidectomía [18].
La trombosis hemorroidal es un fenómeno
común y se da en el plexo anal externo bajo la
mucosa escamosa, en el plexo hemorroidal prin-
cipal de la submucosa de la parte alta del con-
ducto anal, o en ambos sitios a la vez. Se desco-
noce la causa, pero es posible que se deba a las
altas presiones venosas que se desarrollan con
los esfuerzos excesivos, que dan lugar a la dis-
tensión y a la estasis venosa. El paciente advier-
te una tumefacción aguda en el borde anal, que
puede ser muy dolorosa, persiste durante varios
días y luego cede de una manera gradual y
espontánea; sin embargo, el edema puede per-
manecer 3 o 4 semanas. En ocasiones, el coágu-
lo se proyecta a través de la piel subyacente y se
expulsa. El tratamiento, por lo general, es sinto-
mático, ya que este estado se resuelve relativa-
mente pronto. No obstante, si el dolor es intenso,
debe efectuarse la incisión de la hemorroide con
enucleación del coágulo bajo anestesia local.
La trombosis hemorroidal del plexo hemo-
rroidal interno es una situación mucho más des-
agradable. Se presenta sobre todo a partir de las
hemorroides grado II a IV. Se originan al ser
estranguladas por los músculos esfinterianos
cuando éstas se encuentran prolapsadas, pro-
duciéndose congestión sanguínea y trombosis.
La hemorroide se vuelve dura, de color oscuro y
no se puede reducir, formándose un edema en
todo el territorio perianal. El paciente experimen-
ta dolor súbito e intenso en el ano, junto con pro-
trusión de la zona trombosada. Este dolor suele
ser bastante intenso y a veces persiste hasta 1
semana. El edema cede gradualmente y se
absorbe el trombo. En ocasiones, éste tiene un
efecto terapéutico que alivia por completo los
síntomas hemorroidales previos. Si persisten los
síntomas y se vuelven intensos en el transcurso
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
de varios días, se considerará el tratamiento qui-
rúrgico [3].
La mayoría de los cirujanos usan la clasifica-
ción de las hemorroides internas publicada en
1985 por Banov y cols. [19]:
– Grado I: las hemorroides sangran pero no pro-
truyen.
– Grado II: las hemorroides protruyen con la defe-
cación, pero se reducen espontáneamente.
– Grado III: las hemorroides protruyen y requieren
reducción digital.
– Grado IV: las hemorroides no pueden ser redu-
cidas.
Están contenidas en el grado IV las hemorroi-
des trombosadas que incluyen toda la circunfe-
rencia de la mucosa anal y las hemorroides incar-
ceradas.
Una clasificación precisa es importante para
indicar un tratamiento adecuado.
DIAGNÓSTICO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para muchos pacientes, la presencia de cual-
quier síntoma anorrectal es indicativa de la pre-
sencia de hemorroides. Aunque las hemorroides
sean la causa más frecuente de síntomas como
sangrado, edema, picor o dolor, hay que descar-
tar siempre otras causas. Una historia precisa del
paciente y una cuidadosa exploración física son
esenciales para un correcto diagnóstico [1].
El picor anal puede aparecer en otras entida-
des, como incontinencia fecal, dermatitis peria-
nal, fístulas, condilomas, prolapso rectal y tam-
bién falta de higiene [1].
El dolor también puede ser producido por los
abscesos perianales y por las fisuras anales, aun-
que es muy frecuente en éstas el dolor con la
defecación, pese a que el sangrado en las fisuras
es menor que en las hemorroides. Un 20 % de los
pacientes con hemorroides tienen concomitante-
mente fisuras anales [20].
El sangrado es el síntoma más frecuente de
las hemorroides. La sangre es típicamente bri-
llante y aparece al principio o al final de la
deposición (no suele ser mezclada) o al limpiar-
se. La sangre oscura y la sangre mezclada con
las deposiciones sugieren un sangrado más
proximal. El sangrado también puede aparecer
en las fisuras, los pólipos, enfermedad inflama-
125
toria intestinal (EII) y en el cáncer del recto, del
colon y del ano.
También habrá que diferenciar el prolapso
hemorroidal del prolapso rectal, pólipo, papila anal,
cáncer anal, colgajo anal y úlcera solitaria anal.
Las guías de la Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal y la Sociedad de
Cirujanos del Tracto Digestivo sugieren una anos-
copia y una rectosigmoidoscopia ante una recto-
rragia [1, 21, 22].
La colonoscopia completa estaría indicada en
pacientes de más de 50 años, cuando el sangra-
do es atípico para hemorroides, cuando en la
exploración anorrectal no es evidente la presen-
cia de hemorroides o cuando el paciente tiene
algún factor de riesgo para el cáncer de colon o
presenta anemia, pérdida de peso o cambio en el
ritmo intestinal [1, 21].
El sangrado por hemorroides por sí solo no
justifica la positividad para el test del guayaco,
por lo que un resultado positivo de sangre oculta
en heces obliga a evaluar el colon adecuadamen-
te [23, 24]. Las hemorroides, si son causa de rec-
torragia, deberían mostrar signos evidentes de
sangrado reciente, pero la exploración del
paciente no terminaría únicamente con la anos-
copia.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
La mayoría de las recomendaciones van enca-
minadas a evitar el estreñimiento con la ayuda de
una dieta rica en fibra (fruta, vegetales y cereales).
Debe comenzarse esta dieta de forma gradual,
con 25 a 30 g diarios de fibra y acompañarla de
1,5 a 2 l de agua al día. Se recomienda a los
pacientes que lean el contenido de fibra por por-
ción en los envases; por ejemplo, un bol de salva-
do puede contener de 5 a 7 g de fibra dietética
por porción [25]. Pueden agregarse suplementos
de fibra con Phyllium o coloide hidrófilo para
alcanzar la cantidad óptima de fibra diaria [26].
Un estudio doble ciego [27] mostró que el
consumo de una dieta rica en fibra reduce el san-
grado por hemorroides y el dolor con la defeca-
ción, pero en otros estudios [28, 29] la fibra
muestra peores resultados.
Puede ser recomendable la restricción de ali-
mentos irritantes para el canal anal (cafeína,
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
126 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
picantes, alcohol) y evitar la prolongación (p. ej.,
debido a la lectura) del tiempo empleado en la
deposición. También es recomendable el ejercicio
moderado. En cuanto a la higiene personal, son
beneficiosos los baños de asiento con agua tibia,
evitar el papel higiénico y la ropa demasiado ceñi-
da o de nailon y, para evitar el picor, la aplicación
de polvos de talco infantiles [26]. La diarrea tam-
bién exacerba los síntomas hemorroidales, por lo
que su control con fibra, ayudado por agentes
que disminuyan la motilidad y tratamientos espe-
cíficos de la causa, son la solución [26].
El empleo de cremas y pomadas de aplica-
ción local con anestésicos tópicos, corticoides,
flebotónicos y antiinflamatorios es conveniente
para disminuir la sintomatología de las crisis agu-
das, al reducir el edema y la inflamación. Se
deben utilizar sólo cuando el paciente tenga
molestias, ya que su empleo abusivo o prolonga-
do puede conducir a dermatitis perianales y a
pruritos molestos de muy difícil tratamiento,
sobre todo las que llevan corticoides, que no se
deben aplicar durante más de 7-10 días [1].
Los baños de asiento con agua templada pro-
vocan la relajación de la musculatura, lo cual
ayuda a reducir el prolapso hemorroidal y el efec-
to de estrangulación en éste [1].
La nitroglicerina tópica disminuye el dolor
debido a las hemorroides externas trombosadas,
ya que disminuye el tono anal [30].
Se ha estudiado la administración por vía oral
de venotónicos, en concreto la fracción flavonoi-
de micronizada purificada (FFMP). Los flavonoi-
des aumentan el tono venoso, el drenaje linfático
y la resistencia capilar, y normalizan la capilari-
dad. Dos estudios placebo-control [31, 32] mues-
tran una mejoría sintomática con el uso de FFMP,
pero los resultados son contradictorios cuando la
FFMP y la fibra se combinan. Ho y cols. [33]
demostraron que la combinación de la FFMP y la
fibra producen un alivio más rápido que la com-
binación de la fibra y la ligadura con bandas o la
fibra sola. En cambio, Thanapongsathorn y cols.
[34] comparan la fibra con FFMP o sin ella en un
estudio doble ciego, en el que encuentran simila-
res resultados a los 14 días.
Tratamiento no quirúrgico [1]
En pacientes con hemorroides se utilizan
diversos métodos que no requieren intervención
quirúrgica ni precisan, por lo tanto, anestesia;
producen ablación por trombosis, esclerosis o
necrosis de la porción mucosa del complejo
hemorroidal.
Escleroterapia
Es una de las formas más antiguas de trata-
miento no quirúrgico. Fue descrita por primera
vez en 1869 por Morgan, en Dublín. Está indica-
da en pacientes con hemorroides de grados I y II.
Los componentes que se utilizan son 5 ml de
fenol 5 %, 5 % de quinina y una solución de sal
hipertónica. Los efectos que produce en el tejido
son trombosis de los vasos, esclerosis del tejido
conectivo, y contracción y fijación de la mucosa
que los recubre. La escleroterapia no requiere
anestesia y se realiza mediante anoscopia en
pocos minutos [1, 35].
Khoury y cols. [36], en un estudio prospecti-
vo que incluyó a pacientes con hemorroides
grado I y II que inicialmente habían recibido tra-
tamiento médico, demostraron que la esclerote-
rapia mejoró y curó al 89,9 % de los pacientes.
Por el contrario, Senapati y Nicholls [37], en un
estudio aleatorizado y controlado, no encontraron
diferencias en las tasas de sangrado a los 6 me-
ses de la escleroterapia.
Como complicaciones se han descrito dolor
en el 12-70 % de los pacientes [1, 35, 38, 39],
impotencia [1, 40], retención urinaria y abscesos
[1, 20]. Se ha observado en un estudio [1, 35] la
recurrencia de síntomas hemorroidales en el 30 %
de los pacientes a los 4 años de la primera escle-
roterapia.
Crioterapia
La crioterapia ha sido utilizada como técnica
para eliminar las grandes hemorroides internas.
Los datos iniciales fueron positivos (1, 41) debido
a que era una técnica rápida y fácil; posterior-
mente, los datos registrados ofrecían resultados
contradictorios [1, 42].
Smith y cols. [1, 43], en un estudio donde se
comparaba la crioterapia con la cirugía en dife-
rentes tipos de hemorroides pero en el mismo
paciente, constataron que en los lugares donde
se aplicaba la crioterapia se asociaba a dolor pro-
longado, mal olor y, en la gran mayoría, se nece-
sitaban otras técnicas adicionales.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
En la actualidad, la crioterapia raramente se
usa en pacientes con hemorroides [1].
Ligadura con bandas elásticas
La ligadura consiste en colocar dos anillos
elásticos en la base de la hemorroide para con-
seguir su trombosis con cicatrización posterior. El
cerco debe ser proximal (a unos 2 cm) a la línea
dentada. Si se sitúa demasiado distal produce
gran dolor, debido a la presencia de nervios afe-
rentes en esta zona transitoria anal [1]. No requie-
re anestesia, es barata y se puede realizar sin
ingresar al paciente [1, 44].
La ligadura está indicada en las hemorroides
de grado I, II y III. Algunos autores también la
recomiendan en el grado IV, después de la reduc-
ción del prolapso incarcerado [1, 45]. Hasta tres
hemorroides pueden ser ligadas en una sesión [1,
46-48], aunque se recomienda el tratamiento de
una a dos columnas por sesión.
Como en otros tratamientos no quirúrgicos, la
ligadura con bandas no está indicada en el trata-
miento de las hemorroides externas.
La recidiva de las hemorroides depende del
grado de las hemorroides tratadas y de los cri-
terios para la recidiva [1, 35, 44, 46]. Wrobleski
y cols. [49] registraron que el 80 % de los
pacientes mejoraron y el 69 % quedaron libres
de síntomas al menos en los siguientes 5 años.
Steinberg y cols. [50] obtuvieron resultados satis-
factorios en el 89 % de los pacientes en un
intervalo similar, pero sólo el 44 % quedaron
libres de síntomas. Las tasas de recurrencia
fueron más altas, llegando al 68 % en los 4-5
años siguientes [1, 35, 51], pero las sintomáti-
cas normalmente responden a una nueva
sesión de bandas; sólo el 10 % de los pacien-
tes requirieron hemorroidectomía [51].
La complicación más frecuente es el dolor,
que se presenta en el 5-60 % de los tratados [1,
48, 52]. El dolor es menor si la técnica se ha rea-
lizado correctamente y con una analgesia ade-
cuada. Otras complicaciones son abscesos,
retención urinaria, desprendimiento de la banda,
prolapso y trombosis de las hemorroides y san-
grado de la úlcera, que ocurre en menos del 5 %
de los pacientes [1, 53]. El sangrado intenso oca-
sionalmente requiere intervención y puede ocurrir
cuando la escara se desprende después de 1-
2 semanas de tratamiento. Puede presentarse
127
muy raramente la sepsis pélvica necrosante [1,
54]. Su diagnóstico se sospecha ante gran dolor,
fiebre alta y retención urinaria, y requiere explora-
ción quirúrgica con desbridamiento del tejido
necrótico. El riesgo de sepsis pélvica necrosante
aumenta en inmunocomprometidos, incluidos los
pacientes con síntomas de inmunodeficiencia
adquirida no controlada, neutropenia y diabetes
mellitus grave [1, 55].
Diatermia bipolar, electroterapia con corriente
continua y fotocoagulación con infrarrojos
Todas estas técnicas van destinadas a la coa-
gulación, oclusión, obliteración o esclerosis de las
hemorroides. El área de tejido dañado deja una
úlcera que se fibrosa en el sitio del tratamiento.
DIATERMIA BIPOLAR
Se aplica en pulsos de 20 W/s hasta coagular
los tejidos (a veces < 30 s) [56, 57]. Alrededor del
12 % de los pacientes presentan dolor, sangrado,
fisura o espasmo del esfínter interno [1, 56, 57].
Son necesarias múltiples aplicaciones en el
mismo sitio, sobre todo en las de grado II y III
[1, 58].
La profundidad del daño por la cauterización
es de 2,2 mm, y no aumenta con más aplicacio-
nes en el mismo sitio [1, 58]. La cauterización
bipolar se ha usado para tratar hemorroides inter-
nas de grados I, II y III, con una tasa de éxitos
(definida por la disminución del sangrado) del 88
al 100 % en estudios aleatorizados [56-60]. Esta
técnica no resuelve el prolapso de los tejidos y
alrededor del 20 % de los pacientes requieren
más tarde hemorroidectomía [58-60].
ELECTROTERAPIA CON CORRIENTE CONTINUA
Requiere la aplicación prolongada (más de
14 min) de 110 V aplicada a la base del complejo
hemorroidal [57, 59-63]. La corriente y el tiempo
necesarios aumentan con el grado de las hemo-
rroides. Se requieren múltiples sesiones en el
mismo sitio en más del 30 % de los pacientes
[1, 61].
A pesar de que la aplicación de varias sesio-
nes en el mismo lugar no aumenta el dolor, esta
técnica no es muy aceptada debido a su inefica-
cia en el prolapso de las hemorroides de alto
grado, y a que presenta sólo un 44 % de éxitos
[1, 63].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
128 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
En dos estudios aleatorizados [57-59] que
usaban adecuados niveles de corriente (16 mA) y
con un tiempo prolongado (10 min), el sangrado
fue controlado en el 88 % de los pacientes con
hemorroides de grado I, II y III. Las complicacio-
nes incluyen dolor (33 %), formación de úlceras
(4 %) y sangrado (10 %) [1, 59, 62].
FOTOCOAGULACIÓN CON INFRARROJOS
La radiación se produce por una lámpara
halógena mediante una sonda. La punta de la
sonda debe tocar la base de la hemorroide. En
esa área se deben emitir 0,5-2 segundos de pul-
sos de energía [1, 58]. Pueden ser tratadas a la
vez [1, 39] varias hemorroides [2-6]. La profundi-
dad del tejido lesionado después del tratamiento
es de alrededor de 2,5 mm, y la profundidad
aumenta progresivamente con el número de
sesiones [1, 58].
Dos estudios aleatorizados [1, 39, 58] descri-
ben remisiones del sangrado por hemorroides en
67-96 % de los pacientes con hemorroides de
grado I y II. Las complicaciones incluyen dolor y
sangrado, aunque son poco frecuentes.
En un metaanálisis realizado por Johanson y
Rimm [64] en 1992, se examinaron cinco estudios
que incluían a 862 pacientes con hemorroides de
grados I y II que fueron sometidos a fotocoagula-
ción con infrarrojos, escleroterapia o ligadura con
bandas. Esta última fue más efectiva que la
escleroterapia, y los pacientes ligados con ban-
das requirieron menos técnicas adicionales que
los tratados con escleroterapia o infrarrojos. Sin
embargo, la ligadura con bandas se asociaba a
una mayor incidencia de dolor que en los otros
dos tratamientos. A pesar de ello, Johanson y
Rimm se decantaron en aquel momento por la
fotocoagulación por infrarrojos como tratamiento
no quirúrgico de elección.
McRae y cols. [65] realizaron en 2002 un
metaanálisis similar que incluía 23 estudios que
comparaban ligadura con bandas, fotocoagula-
ción con infrarrojos, escleroterapia, hemorroidec-
tomia y la dilatación manual del ano en pacientes
con hemorroides de grados I, II, y III; encontraron
que la ligadura con bandas fue más efectiva que
la escleroterapia, requería menos técnicas adicio-
nales que la escleroterapia o la fotocoagulación
con infrarrojos y causaba menos dolor. Su con-
clusión fue que la ligadura con bandas es el pro-
cedimiento inicial de elección en hemorroides
grado I, II y III por sus altas tasas de eficacia.
Tratamiento quirúrgico [1]
Es el tratamiento más efectivo de las hemo-
rroides, sobre todo para las de grado III [1, 65],
aunque requiere anestesia general o raquídea. La
recurrencia es poco frecuente con una adecuada
hemorroidectomia [1, 66]. Sin embargo, las técni-
cas no quirúrgicas se prefieren en primer lugar, ya
que la cirugía se asocia con más complicaciones
y dolor [1, 65]. La hemorroidectomía incluye la
escisión de los componentes internos y externos
en 1-3 cuadrantes alrededor del canal anal [1,
67], suturando o ligando las hemorroides internas
y la extirpación del componente superficial [1,
45], o realizando una escisión circular de las
hemorroides internas y el prolapso de la mucosa
rectal proximal a la línea dentada [1, 68].
La dilatación anal ha sido considerada como
un tratamiento quirúrgico sin escisión para las
hemorroides [69], y es la técnica más aceptada
en los centros europeos. Sin embargo, en varias
series se han registrado altas tasas de inconti-
nencia asociada [70]. Konsten y Baeten [71]
muestran sus resultados en un estudio prospec-
tivo aleatorizado a lo largo de 17 años, en el que
comparan hemorroidectomía con dilatación
anal; el 52 % de los pacientes que fueron some-
tidos a dilatación anal tuvieron incontinencia
durante el seguimiento. Además, la dilatación
anal tiene unas tasas de fracaso mayores que la
hemorroidectomía según dos estudios prospec-
tivos aleatorizados [72]. Actualmente no se
recomienda esta técnica para el tratamiento de
las hemorroides debido al riesgo de provocar
incontinencia.
Las indicaciones para hemorroidectomía qui-
rúrgica incluyen las hemorroides demasiado
grandes para tratamiento no quirúrgico, fallo del
tratamiento no quirúrgico, preferencia del pacien-
te y factores asociados (tales como fisura o fístu-
la) que requieren en sí mismos la cirugía. Alrede-
dor del 5-10 % de los pacientes, normalmente
aquéllos con hemorroides grado III o IV, necesitan
hemorroidectomía quirúrgica.
La hemorroidectomía quirúrgica puede reali-
zarse con técnicas cerradas o abiertas. En la
hemorroidectomía de Milligan-Morgan, amplia-
mente utilizada en el Reino Unido, los compo-
nentes internos y externos de cada hemorroide
son escindidos. La piel queda abierta en forma de
trébol de tres hojas que cura por segunda inten-
ción en 4-8 semanas.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
En la hemorroidectomía de Fergusson, cada
componente hemorroidal es abierto y las heridas
se cierran de forma directa [1, 67]. Es la más uti-
lizada en Estados Unidos.
Cuatro trabajos aleatorizados han estudiado
la hemorroidectomía abierta y la cerrada [73-76].
Tres de estos trabajos no mostraron diferencias
en el dolor posoperatorio [73-75]. Las diferen-
cias en el tiempo de curación no fueron impor-
tantes.
El dolor posoperatorio sigue siendo el princi-
pal inconveniente de la hemorroidectomía esci-
sional. Son necesarios, generalmente, analgési-
cos narcóticos, y estudios recientes muestran
que la mayoría de los pacientes no vuelven al tra-
bajo hasta 2-4 semanas después de la cirugía
[77-82].
Estudios aleatorizados no han mostrado dife-
rencias significativas en la escala de dolor entre
diatermia y hemorroidectomía quirúrgica [83-86],
aunque las necesidades de medicación oral para
el dolor fueron menores en los grupos de diater-
mia [83, 86]. Hace años se sugirió en diversas
publicaciones que la hemorroidectomía con láser
estaba asociada con disminución del dolor poso-
peratorio [86, 87], pero un estudio aleatorizado de
láser Nd:YAG frente a escisión con bisturí frío
para la hemorroidectomía cerrada no detectó nin-
guna diferencia en el dolor posoperatorio o en la
administración de analgésicos [88]. De hecho, el
estudio mostró que la hemorroidectomía con
láser se asociaba con una peor curación de las
heridas y un mayor coste. Cuatro estudios con-
trolados aleatorizados, que evaluaron el bisturí
activado ultrasónicamente, mostraron resultados
conflictivos con respecto al dolor posoperatorio
[89-93]. Dos breves estudios [93, 94] confirmaron
una posible ventaja con un aparato de diatermia
bipolar (LigaSureTM de Valleylab, en Boulder,
Colorado), pero sus resultados de dolor no difirie-
ron significativamente.
Entre otras estrategias para disminuir el dolor
se han incluido la limitación de la incisión [94], la
sutura sólo del pedículo vascular sin una incisión
[95, 96], la utilización de una esfinterectomía
interna lateral en conjunción con una hemorroi-
dectomía externa [97], la administración de
metronidazol [98], la inyección local de anestési-
cos en el propio quirófano [99, 100], y el uso de
fármacos como los relajantes del esfínter anal
[100], ansiolíticos, parasimpaticomiméticos (evi-
tar la retención urinaria) [101], y la nitroglicerina
129
tópica [102]. Sin embargo, cada estrategia ha
tenido limitaciones o resultados diversos.
Las complicaciones de la hemorroidectomía
son generalmente menores, pero ocurren con
una frecuencia significativa [1, 20]. Estas com-
plicaciones incluyen retención urinaria (2-36 %)
[1, 20, 86, 88], hemorragia (0,03-6 %) [1, 20, 87,
88], estenosis anal (0-6 %) [1, 68, 86, 87), infec-
ción (0,5-5,5 %) [1, 20, 88], e incontinencia anal
(2-12 %) [1, 68]. Se han documentado defectos
en el esfínter interno (por ultrasonografía y mano-
metría anal) hasta en el 12 % de los pacientes
después de una hemorroidectomía [1, 72, 103].
La retracción excesiva con dilatación extensa del
canal anal es probablemente la responsable de la
lesión del esfínter y la incontinencia [1, 70, 72,
104]. La esfinterectomía interna lateral ha sido
sugerida como un accesorio a la escisión hemo-
rroidal, pero no se ha confirmado su utilidad; de
hecho, se ha demostrado un incremento en la
incontinencia [1, 72].
La hemorroidectomía de urgencia por hemo-
rroides necrosadas incarceradas puede realizarse
de modo seguro, con resultados compatibles a
los obtenidos después de hemorroidectomía
electiva. Un estudio aleatorizado [45] que compa-
raba la hemorroidectomía de Milligan-Morgan
con la ligadura con bandas por hemorroides
estranguladas agudas mostró que ambas técni-
cas podían realizarse con seguridad. La recupe-
ración precoz fue ligeramente mejor después de
la ligadura con bandas.
En 1998, Longo [105] introdujo una alternati-
va a la hemorroidectomía convencional modifi-
cando el mecanismo de grapas circular utilizado
para las anastomosis rectales bajas. La hemorroi-
dectomía grapada (también llamada, entre otros
nombres, anopexia grapada, prolapsectomía, o
mucosectomía circunferencial) supone la resec-
ción circunferencial y sutura terminoterminal de
una banda de mucosa rectal por encima de los
nódulos hemorroidales, mediante un procedi-
miento de sutura mecánica. De esta forma no se
extirpan los plexos hemorroidales, sino que se
produce una reincorporación de éstos a su posi-
ción original y no patológica. Habitualmente, el
posoperatorio es menos doloroso que con los
métodos clásicos resectivos [1, 2].
Ocho estudios controlados aleatorizados [77-
82, 106, 107] han comparado la hemorroidecto-
mía convencional con la grapada. Los ocho estu-
dios mostraron menos dolor en pacientes
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
130 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
tratados con grapas y seis mostraron también
una vuelta más rápida a las actividades normales
con el tratamiento de Longo [77-82]. Las compli-
caciones, el empeoramiento de la continencia y
las tasas de recurrencia fueron comparables
entre los dos grupos. La grapadora desechable
añade coste a la operación, pero parte de éste se
recupera al disminuir el tiempo quirúrgico [1, 77-
79, 81, 107] y la estancia hospitalaria [1, 77, 79,
106] en países en los que los pacientes son ingre-
sados de forma rutinaria. Una revisión sistemáti-
ca reciente de la hemorroidectomia grapada [108]
concluyó que el procedimiento fue tan seguro
como la hemorroidectomía convencional y se
asociaba con menor tiempo quirúrgico, convale-
cencia y menor tiempo de recuperación. La efica-
cia de la técnica comparada con la hemorroidec-
tomía convencional no pudo determinarse debido
a la escasez de datos a largo plazo.
A pesar de estos datos prometedores, per-
manecen varias incógnitas con respecto a la
hemorroidectomia grapada. En un estudio aleato-
rizado [109] publicado en 2005, donde se la com-
paraba con la escisión con diatermia, concluyó
que no fue efectiva para la cura definitiva de los
síntomas de prolapso y picor en pacientes con
hemorroides grado IV. Además, inducía a la apa-
rición de nuevos síntomas, como tenesmo en el
40 % de los pacientes. En este estudio se reco-
mendó la hemorroidectomía convencional con
diatermia continua en pacientes con hemorroides
sintomáticas, prolapsadas e irreductibles [109].
Otro estudio aleatorizado fue suspendido cuando
5 de 22 pacientes desarrollaron dolor y urgencia
fecal que persistió hasta los 15 meses [110].
Hasta ahora ningún otro grupo ha mostrado
datos similares.
Varias complicaciones graves han sido comu-
nicadas después de la hemorroidectomía grapa-
da, incluyendo perforación rectal [1, 111], sepsis
retroperitoneal [1, 112] y sepsis pélvica [1, 113,
114]. La verdadera incidencia de estas complica-
ciones permanece desconocida, pero su denomi-
nador común puede ser la escisión de la pared
rectal en todo su grosor, en lugar de la mucosa y
submucosa solamente [1, 115]. Han sido detec-
tadas fibras del músculo liso en un porcentaje
variable de muestras de hemorroidectomía gra-
pada [78, 79, 81, 82, 108], aunque estas fibras
también han sido detectadas tras hemorroidecto-
mía convencional [78, 108]. Un estudio histológi-
co sugirió que al menos algunas de estas fibras
eran del esfínter anal interno en lugar de la más
proximal pared rectal [115]. La fragmentación del
esfínter interno se observó en el 14 % de los
pacientes que sufrieron hemorroidectomía grapa-
da al utilizar el dilatador anal estándar de 37 mm
[116].
Los pacientes con otras enfermedades aso-
ciadas a las hemorroides plantean riesgos espe-
ciales. La infección con VIH no contraindica la
hemorroidectomía [117], pero pacientes que
están gravemente inmunodeprimidos, debido al
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, tienen
un riesgo alto de complicaciones [118]. La enfer-
medad de Crohn con afectación intestinal no
parece ser una contraindicación para la hemo-
rroidectomía. Sin embargo, pacientes con enfer-
medad de Crohn anorrectal o proctitis de Crohn
tienen un riesgo importante de complicaciones
locales que pueden ser lo bastante graves como
para requerir proctectomía. La hipotonía o incon-
tinencia anal, antecedentes obstétricos de riesgo
para el esfínter anal y/o antecedentes quirúrgicos
proctológicos, también harían discutir la indica-
ción de tratamiento quirúrgico.
En resumen, la revisión de la Asociación
Americana de Gastroenterología recomienda
para las hemorroides de grado I tratamiento
médico sólo o asociado con algún tratamiento no
quirúrgico, siendo la ligadura con bandas elásti-
cas el método más recomendado. Las hemorroi-
des de grado II y III se tratarían con métodos no
quirúrgicos. La cirugía estaría indicada en hemo-
rroides de grado III que no han sido resueltas con
tratamiento no quirúrgico, las de grado IV, hemo-
rroides trombosadas o incarceradas, hemorroi-
des prolapsadas y en pacientes que se han
sometido a terapias menos agresivas pero con
pocos resultados. Las técnicas quirúrgicas selec-
cionadas dependerán del centro hospitalario
donde se realice la intervención y de la experien-
cia del cirujano.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. American Gastroenterological Association. Review on the
diagnosis and treatment of the hemorrhoids. Gastroentero-
logy 2004; 126: 1463-1473.
2. Lledó S, García J. Patología proctológica. Hemorroides.
En: Vázquez Iglesias JL, Díaz Rubio M, Herrerías Gutiérrez JM
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
(eds.). De los signos y los síntomas al diagnóstico y trata-
miento en la patología digestiva. Sugestión gráfica. La
Coruña, 2002: 613-625.
3. Kenneth P, Ramming MD. Enfermedades del colon y
recto. En: Sabinston DC. Principios de cirugía. Saunders. Fila-
delfia, 1987: 507-509.
4. Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA. The prevalence of
hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1983; 26: 435-439.
5. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemor-
rhoids and chronic constipation. An epidemiologic study.
Gastroenterology 1990; 98: 380-386.
6. Johanson JF, Sonnenberg A. Temporal changes in the
occurrence of the hemorrhoids in the United States and
England. Dis Colon Rectum 1991; 334: 585-591 (discusión:
591-593).
7. Stone JM, Nino Murcia M, Wolfe VA, Perkash I. Chronic gas-
trointestinal problems in spinal cord injury patients: a pros-
pective analysis. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1114-1119.
8. Delco F, Sonnenberg A. Associations between hemor-
rhoids and other diagnoses. Dis Colon Rectum 1998; 41:
1534-1541 (discusión: 1541-1542).
9. Moore KL. Periné, contenido de la pelvis y genitales exter-
nos e internos. En: Moore KL. Anatomía con orientación clí-
nica. Panamericana. Baltimore, 1985: 868-871.
10. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Haemor-
rhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg
1994; 81: 946-954.
11. Saleeby RG, Rosen L, Stasik JJ, y cols. Hemorrhoidectomy
during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991; 34:
260-261.
12. Read MG, Read NW, Haynes WG, y cols. A prospective
study of the effect of haemorrhoidectomy of sphincter func-
tion and fecal continence. Br J Surg 1982; 69: 396-398.
13. Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Prevalence and factors
influencing haemorrhoids, anorrectal varices, and colo-
pathy in patients with portal hypertension. Endoscopy 1996;
28: 340-345.
14. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, Mehta SK. Rectosigmoid
varices and other muscle changes in patients with portal
hypertension. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1185-1189.
15. Shibata D, Brophy DP, Gordon FD, y cols. Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt for treatment of bleeding
ectopic varices with portal hypertension. Dis Colon Rectum
1999; 42: 1581-1585.
16. Herman BE, Baum S, Denobile J, Volpe RJ. Massive blee-
ding from rectal varices. Am J Gastroenterol 1993; 88: 939-
942.
17. Ikeda K, Konishi Y, Nakamura T, y cols. Rectal varices suc-
cessfully treated by endoscopic injection sclerotherapy
after careful hemodynamic evaluation: a case report. Gas-
trointest Endosc 2001; 54: 788-791.
18. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by
hemorrhoidal bleeding. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1006-
1007.
19. Banov L, Knoepp LF, Erdman LH, Alia RT. Management of
hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985; 81: 398-401.
131
20. Bleday R, Pena JP, Rothenberg DA, y cols. Symptomatic
hemorrhoids: current incidence and complications of ope-
rative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35: 477-481.
21. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The
role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal
bleeding. Guidelines for clinical application. Gastrointest
Endosc 1998; 48: 685-688.
22. The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Surgical
management of hemorrhoids. Accessed August 11, 2003.
23. Nakama H, Kamijo N, Fujimori K, y cols. Inmunochemical
fecal occult blood test is not suitable for diagnosis of hemor-
rhoids. Am J Med 1997; 102: 551-554.
24. Korkis AM, Mc Dougall CJ. Rectal bleeding in patients less
than 50 years of age. Dig Dis Sci 1995; 40: 1520-1523.
25. Tjandra J, Facio V, Church J, y cols. Ripstein procedure is
an effective treatment for rectal prolapse without constipa-
tion. Dis Colon Rectum 1993; 36: 501.
26. Hull T. Examen y enfermedades del ano y del recto. En:
Sleisenger y Fordtran. Enfermedades gastrintestinales y
hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Pan-
americana. Buenos Aires, 2004: 2430-2436.
27. Pérez Miranda M, Gómez Cerdenilla A, León Colombo T,
y cols. Effect of fiber supplement on internal bleeding
hemorrhoids. Hepatogastroenterology 1996; 43: 1504-1507.
28. Broader JH, Gunn IF, Alexander-Williams J. Evaluation of a
bulkforming evacuant in the management of hemorrhoids.
Br J Surg 1974; 61: 141-144.
29. Webster DJ, Gough DC, Craven JL. The use of bulk eva-
cuant in the patients with hemorrhoids. Br J Surg 1978; 65:
291-292.
30. Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topi-
cal nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995; 38: 453-456.
31. Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evalua-
ted of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the
treatment of acute hemorrhoids. Angiology 1994; 45: 566-
573.
32. Godeberge P. Daflon 500 mg in the treatment of hemor-
rhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison
with placebo. Angiology 1994; 45: 574-578.
33. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavo-
nidic fraction compared favorably with rubber band ligation
and fiber alone in the management of bleeding hemor-
rhoids: randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2000;
43: 66-69.
34. Thanapongsathorn W, Vajrabukka T. Clinical trial of oral
diosmin (Daflon) in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon
Rectum 1992; 35: 1085-1088.
35. Walker AJ, Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. A pros-
pective study of infrared coagulation, injection and rubber
ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis
1990; 5: 113-116.
36. Khoury GA, Lake SP, Lewis AA. A randomized trail to com-
pare single with multiple phenol injection treatment for hae-
morrhoids. Br J Surg 1985; 72: 741-742.
37. Senapati A, Nicholls RJ. A ramdomized trial to compare
the results of injection scleroterapy with bulk laxative alone
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
132 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
in the treatment of bleeding haemorrhoids. Int J Colorrectal
Dis 1998; 3: 124-126.
38. Sim AJ, Murie JA, Mackenczie I. Three year follow up
study on the treatment of first and second by sclerosant
injection or rubber band ligation. Surg Gynecol Obstet 1983;
157: 534-536.
39. Sim AJ, Murie JA, Mackenzie I. Comparison of rubber
band ligation and sclerosant injection for first and second
degree haemorrhoids —a prospective clinical trial. Acta
Chir Scand 1981; 147: 717-720.
40. Bullock N. Impotence after scleroterapy of haemor-
rhoids: case reports. Br Med J 1997; 314: 419.
41. O'Callaghan JD, Matheson TS, Hall R. In patient treat-
ment of prolapsing piles: cryosurgery versus Milligan-Morgan
haemorrhoidectomy. Br J Surg 1982; 69: 157-159.
42. Goligher JC. Cryosurgery for haemorrhoids. Dis Colon
Rectum 1976; 19: 213-218.
43. Smith LE, Goodreau JJ, Fouty WJ. Operative haemorrhoi-
dectomy versus cryodestruction. Dis Colon Rectum 1979; 22:
10-16.
44. Trowers EA, Ganga U, Rizk R, y cols. Endoscopic hemor-
rhoidal ligation: preliminary clinical experience. Gastrointest
Endosc 1998; 48: 49-52.
45. Rasmussen OO, Larsen KG, Naver L, Christiansen J. Emer-
gency haemorrhoidectomy compared with incision and ban-
ding for the treatment of acute strangulated haemorrhoids. A
prospective randomized study. Eur J Surg 1991; 157: 613-614.
46. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW. Multiple hemorrhoidal ban-
dings in a single session. Dis Colon Rectum 1994; 37: 37-41.
47. Lau WY, Chow HP, Poon GP, Wong SH. Rubber band liga-
tion of three primary hemorrhoids in a single. A safe and
effective procedure. Diss Colon Rectum 1982; 25: 336-339.
48. Khubchandani IT. A randomized comparison of single
and multiple rubber band ligations. Dis Colon Rectum 1983;
26: 705-708.
49. Wrobleski DE, Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA.
Long term evaluation of rubber ring ligation in the hemor-
rhoidal disease. Dis Colon Rectum 1980; 23: 478-482.
50. Steinberg DM, Liegois H, Alexandre-Williams J. Long term
review of the results of rubber band ligation of haemor-
rhoids. Br J Surg 1975; 62: 144-146.
51. Mattana C, Maria G, Pescatori M. Rubber band ligation
of hemorrhoids and rectal mucosal prolapse in constipated
patients. Dis Colon Rectum 1989; 32: 372-375.
52. Templeton JL, Spence RA, Kennedy TL, y cols. Compari-
son infrared coagulation and rubber band ligation for first
and second degree haemorrhoids: a randomised prospec-
tive clinical trial. Br Med J 1983; 286: 1387-1389.
53. Bat L, Melzer E, Koler M, y cols. Complications of rubber
band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis
Colon Rectum 1993; 36: 287-290.
54. O'Hara VS. Fatal clostridial infection following hemorrhoi-
dal banding. Dis Colon Rectum 1980; 23: 570-571.
55. Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, Neufeld DM. Severe com-
plication of rubber band ligation of internal haemorrhoids.
Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
56. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, y cols. Prospec-
tive randomized comparative study of bipolar electrocoa-
gulation versus heater probe for treatment of chronically
bleeding internal haemorrhoids. Gastrointest Endos 1997; 46:
435-443.
57. Randall GM, Jensen DM, Machicado GA, y cols. Pros-
pective randomized comparative study of bipolar versus
direct current electrocoagulation for treatment of bleeding
internal haemorrhoids. Gastrointest Endosc 1994; 40: 403-410.
58. Dennison A, Whiston RJ, Rooney S, y cols. A randomized
comparison of infrared photocoagulation with bipolar dia-
thermy for the outpatient treatment of haemorrhoids. Dis
Colon Rectum 1990; 33: 32-34.
59. Yang R, Migikovsky B, Peicher J, Laine L. Randomized,
prospective trial of direct current versus bipolar electrocoa-
gulation for bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest
Endosc 1993; 39: 766-769.
60. Hinton CP, Morris DL. A randomized trial comparing direct
current therapy and bipolar diatermy in the outpatient tre-
atment of third degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1990;
33: 931-932.
61. Norman DA, Newton R, Nicholasa GV. Direct current
electrotherapy of internal hemorrhoids: an effective, safe,
and painless outpatients approach. Am J Gastroenterol
1989; 84: 482-487.
62. Zinberg SS, Stern DH, Furman DS, Wittles JM. A personal
experience in comparing three nonoperative techniques trea-
ting internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989; 84: 488-492.
63. Varma JS, Chug SC, Li AK. Prospective randomised com-
parison of current coagulation and injection scleroterapy for
the outpatient treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal
Dis 1991; 6: 42-45.
64. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of
hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagula-
tion, rubber band ligation and injection scleroterapy. Am J
Gastroenterol 1992; 87: 1600-1606.
65. McRae HM, Tempel LK, McLeod RS. A meta-analysis of
hemorrhoidal treatment. Semin C R Surg 2002; 13: 77-83.
66. Granet E. Hemorrhoidectomy failures: causes, prevention
and management. Dis Colon Rectum 1968; 11: 45-48.
67. Fergurson JA, Mazier, Ganchrow MI, Friend WG. The closed
technique of hemorrhoidectomy. Surgery 1971; 70: 480-484.
68. Boccasanta P, Venturi M, Orio A, y cols. Circular hemor-
rhoidectomy in advanced hemorrhoidal disease. Hepato-
gastroenterology 1998; 45: 969-972.
69. Lord PH. A new regime for the treatment of haemor-
rhoids. Proc R Soc Med 1968; 61: 935-936.
70. MacDonald A, Smith A, McNeill AD, Finlay IG. Manual
dilatation of the anus. Br J Surg 1992; 79: 1381-1382.
71. Konsten J, Baeten CG. Hemorrhoidectomy vs. Lord's
method: 17 year follow-up of prospective, randomized trial.
Dis Colon Rectum 2000; 43: 503-506.
72. Hiltunen KM, Matikainen M. Anal dilatation, lateral sub-
cutaneous sphinterotomy and haemorrhoidectomy for the
treatment of second and third degree haemorrhoids. A
prospective randomized study. Int Surg 1992; 77: 261-263.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado y C. Blesa Radigales
73. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M, Leog AF. Randomized con-
trolled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J
Surg 1997; 84: 1729-1730.
74. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, y cols. Randomi-
zed trial of open versus closed day-case haemorrhoidec-
tomy. Br J Surg 1999; 86: 612-613.
75. Arbman G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs open
hemorrhoidectomy —is there any difference? Dis Colon
Rectum 2000; 43: 31-34.
76. Gencosmanoglu R, Sad O, Koc D, Inceoglu R. Hemor-
rhoidectomy: open or closed technique? A prospective,
randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2002; 45: 70-75.
77. Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M, y cols. Randomi-
sed controlled trial between stapled circunferential muco-
sectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in
advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse. Am
J Surg 2001; 182: 64-68.
78. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavien PA. Sta-
pled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a
prospective randomized trial. Arch Surg 2002; 137: 337-340.
79. Shalaby R, Desoky A. Randomized clinical trial of stapled
versus Milligan Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg 2001;
88: 1049-1053.
80. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure
for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidec-
tomy: randomised controlled trial. Lanced 2000; 355: 782-
785.
81. Ho Y, Cheong WK, Tsang C, y cols. Stapled hemorrhoi-
dectomy —cost and effectiveness. Randomized, controlled
trial incluiding incontinence scoring, anorectal manometry,
and endoanal ultrasound assessment at up to three months.
Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-1675.
82. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circunferencial
mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus con-
ventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial.
Lancet 2000; 355: 779-781.
83. Ibrahim S, Tsang C, Lee YL, y cols. Prospective, randomi-
zed trial comparing pain and complications between dia-
thermy and scissors for closed hemorrhoidectomy. Dis Colon
Rectum 1998; 41: 1418-1420.
84. Andrews BT, Layer GT, Jackson BT, Nocholls RJ. Randomi-
zed trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with scis-
sor dissection Milligan-Morgan operation. Dis Colon Rectum
1993; 36: 580-583.
85. Seow-Choen F, Ho YH, Goh HS. Prospective, randomized
trial comparing pain and clinical function after conventional
scissors excision/ligation vs diathermy excision without liga-
tion for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rec-
tum 1992; 35: 1165-1169.
86. Wang JY, Chang-Chien CR, Chen JS, y cols. The role of lasers
in hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1991; 34: 78-82.
87. Iwagaki H, Higuchi Y, Fuchimoto S, Orita K. The laser treat-
ment of hemorrhoids: results of a study on 1.816 patients. Jpn
J Surg 1989; 19: 658-661.
88. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, y cols. Treatment
of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, rando-
133
mized comparison of cold scalpel vs contact Nd: YAG laser.
Dis Colon Rectum 1993: 36: 1042-1049.
89. Khan S, Pawlak SE, Eggenberger JC, y cols. Surgical treat-
ment of hemorrhoids: prospective, randomized trial compa-
red closed excisional hemorrhoidectomy and the Harmonic
scapel technique of excisional hemorrhoidectomy. Dis
Colon Rectum 2001; 44: 845-849.
90. Tan JJ, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial
comparing diathermy and Harmonic scapel hemorrhoidec-
tomy. Dis Colon Rectum 2001; 44: 677-679.
91. Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME, Orangio GR.
Harmonic scapel vs electrocautery hemorrhoidectomy: a
prospective evaluation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 558-
564.
92. Chung CC, Ha JP, Tai YP, y cols. Double-blind, randomi-
zed trial comparing harmonic scapel hemorrhoidectomy,
bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision:
ligation technique. Dis Colon Rectum 2002; 45: 789-794.
93. Palazzo FF, Francis DL, Clifton MA. Randomized clinical
trial of LigaSure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg
2002; 89: 154-157.
94. Jayne DG, Botterill I, Ambrose NS, y cols. Randomized cli-
nical trial of LigaSure versus conventional diathermy for day-
case haemorrhoidectomy. BR J Surg 2002; 89: 428-432.
95. Ui Y. Anoderm-preserving, completely closed hemorrhoi-
dectomy with no mucosal incision. Dis Colon Rectum 1997;
40: S99-S101.
96. Patel N, O'Connor T. Suture haemorrhoidectomy. A day-
only alternative. Aust N Z J Surg 1996; 66: 830-831.
97. Mathai V, Ong BC, Ho YH. Randomized controlled trial of
lateral internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy. Br
J Surg 1996; 83: 380-382.
98. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Phillips RK. Dou-
ble-blind randomised controlled trial of effect of metronida-
zole on pain after day-case haemorrhoidectomy. Lancet
1998; 351: 169-172.
99. Hussein MK, Taha AM, Haddad FF, Bassim YR. Bupivacaine
local injection in anorectal surgery. Int Surg 1998; 83: 56-57.
100. Ho YH, Seow-Choen F, Low JY, y cols. Randomized con-
trolled trial of trimebutine (anal sphincter relaxant) for pain
after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84: 377-379.
101. Gottesman L, Milsom JW, Mazier WP. The use of anxioly-
tic and parasympathomimetic agents in the treatment of
postoperative urinary retention following anorectal surgery.
A prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon
Rectum 1989; 32: 867-870.
102. Wasvary HJ, Hain J, Mosed-Vogel M, y cols. Randomi-
zed, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of
effect of nitroglycerin ointment on pain after hemorrhoidec-
tomy. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1069-1073.
103. Abbasakoor F, Nelson M, Beynon J, y cols. Anal endoso-
nography in patients with anorectal symptoms after hae-
morrhoidectomy. Br J Surg 1998; 85: 1522-1524.
104. Van Test WF, Kuijepers JH, Tran K, y cols. Influence of
Parks anal retractor on anal retractor on anal sphincter pres-
sures. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1042-1045.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
134 Varón de 60 años cirrótico que acude al servicio de urgencias por rectorragias
105. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduc-
tion of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular sta-
pling device: a new procedure. Proceedings of the 6th World
Congress of Endoscopic Surgery, 1998. Mundozzi, 1998.
106. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, y cols. Prospective ran-
domized multicentre trial comparing stapled with open hae-
morrhoidectomy. Br J Surg 2001; 88: 669-674.
107. Khalil KH, O'Bichere A, Sellu D. Randomized clinical trial
of suture versus stapled closed haemorrhoidectomy. Br J
Surg 2000; 87: 1352-1355.
108. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K, y cols. A syste-
matic review of stapled haemorrhoidectomy. Arch Surg
2002; 137: 1395-1406 (discusión: 1407).
109. Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, De Miguel M. Stapled
hemorrhoidopexi vs. diathermy excision for fourth-degree
hemorrhoids: a randomized, clinical trial, and review of the
literature. Dis Colon Rectum 2005; 48: 809-815.
110. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO, y cols. Per-
sistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoi-
dectomy. Lancet 2000; 356: 730-733.
111. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Rectal perforation,
retropneumoperitoneum, and pneumomediatinum after
stapling procedure for prolapsed haemorrhoids: report of a
case and subsequent considerations. Dis Colon Rectum
2002; 45: 268-270.
112. Maw A, Eu KW, Seow-Choen F. Retroperitoneal sepsis com-
plicating stapled haemorrhoidectomy: report of a case and
review of the literature. Dis Colon Rectum 2002; 45: 826-828.
113. Roos P. Haemorrhoid surgery revised. Lancet 2000; 355:
1648.
114. Molloy RG, Kingsmore D. Life threatening pelvic sepsis
after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355: 810.
115. George BD, Shetty D, Lindsey I, y cols. Histopatology of
stapled haemorroidectomy specimens; a cautionary note.
Colorectal Dis 2002; 4: 473-476.
116. Ho YH, Seow-Choen F, Tsang C, Eu KW. Randomized trial
assessing anal sphincter injuries after stapled haemorrhoi-
dectomy. Br J 2001; 88: 1449-1455.
117. Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR. Should HIV status alter
indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum 1996;
39: 615-618.
118. Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, y cols. Prospective
study of healing time after haemorrhoidectomy: influence of
HIV infection, acquired inmunodeficency syndrome, and
anal wound infection. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1140-1144.
Nota del editor: otras citas de interés
Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, y cols. ASGE standars of
practice committee. Endoscopic therapy of anorectal disor-
ders. Gastrointest Endosc 2001; 53: 867-870.
ASGE guideline. The role of endoscopy in the patient with
lower -GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 62: 656-660.
Coello PA, Mills ED, Heels-Ansdell D, y cols. Fiber for the treat-
ment of haemorrhoids complications: a systematic review
and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 181-188.