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C A P Í T U L O 8

MUJER DE 36 AÑOS
CON ANTECEDENTES
DE ÚLCERA DUODENAL

CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años, natural de Ecuador, que presentaba desde

hacía 6 años pirosis y dolor epigástrico irradiado a ambos hipocon-
drios que mejoraba con la ingesta de alimentos. No refería pérdida de
peso y conservaba su ritmo intestinal. No había presentado síntomas
que sugirieran sangrado digestivo. En mayo del 2006 se realizó una
endoscopia digestiva alta, en la que se visualizó una úlcera duodenal
con fibrina y durante la cual se tomaron biopsias del antro, y que fue
informada como gastritis crónica activa moderada asociada a infec-
ción por Helicobacter pylori. Se inició tratamiento erradicador con
omeprazol (20 mg/12 horas), claritromicina (500 mg/12 horas) y amo-
xicilina (1 g/12 horas) durante 1 semana. Dos meses después (julio de
2006), el test del aliento ofreció un resultado positivo, por lo que se
inició una nueva terapia erradicadora con cuatro fármacos (omepra-
zol, 20 mg/12 horas; citrato de bismuto, 120 mg/6 horas; tetraciclina,
500 mg/6 horas, y metronidazol, 500 mg/8 horas), repitiéndose nue-
vamente el resultado positivo de dicho test (septiembre de 2006). La
paciente fue remitida a la consulta monográfica de H. pylori de nues-
tro hospital y se le realizó una exploración física sin encontrar ningu-
na alteración, una analítica completa (hemograma, bioquímica inclu-
yendo hierro sérico y ferritina, y coagulación) con normalidad de
todos sus parámetros, una gastroscopia (noviembre de 2006) en la
E. GARRIDO GÓMEZ que se observó una úlcera pilórica de 2 mm de diámetro con fondo
D. BOIXEDA DE MIQUEL de fibrina, obteniéndose biopsias gástricas cuya histología corres-
M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA pondía a una gastritis crónica intensa con extensa metaplasia intesti-
nal completa asociada a H. pylori y, por último, un nuevo test del
aliento, que también fue positivo (marzo de 2007). Se decidió realizar
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86 Mujer de 36 años con antecedentes de úlcera duodenal
tratamiento de rescate con levofloxacino (500 mg/
día) asociado a amoxicilina (1 g/12 horas) y ome-
prazol (20 mg/12 horas), con lo que se consiguió
negativizar el microorganismo (junio de 2007).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Gastritis crónica activa asociada a H. pylori.
– Úlcera duodenal.
– Erradicación de H. pylori con triple terapia
de rescate.
COMENTARIOS
TRATAMIENTO DE RESCATE
PARA LA ERRADICACIÓN DE H. PYLORI
INDICACIONES
La prevalencia de la infección por H. pylori es
muy elevada, y en la población española alcanza
cifras en torno al 50% [1]. Las reuniones de
expertos llevadas a cabo para consensuar las
indicaciones de la erradicación de H. pylori han
logrado diversos acuerdos.
Según el II Consenso de Maastricht, celebra-
do en el año 2000, se debe erradicar la infección
en los pacientes que presenten [2]:
– Úlcera péptica, gástrica o duodenal.
– Gastritis atrófica.
– Linfoma MALT gástrico.
– Cáncer gástrico tras realizar la resección qui-
rúrgica.
– Familiares de primer grado de pacientes con
cáncer gástrico.
– A petición del paciente.
Más recientemente, se ha celebrado el III
Consenso de Maastricht, donde, además de
corroborar las indicaciones previas, se ha amplia-
do la lista con las siguientes indicaciones para su
erradicación [3]:
– Dispepsia no ulcerosa.
– Dispepsia no estudiada, únicamente en áreas
donde la prevalencia de infección por H. pylori
sea mayor del 10%.
– Anemia ferropénica idiopática.
– Púrpura trombocitopénica idiopática.
– Antes del tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos en pacientes que no los tomaban
previamente.
– Pacientes que reciben tratamientos prolonga-
dos con AAS (aspirina).
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
El tratamiento de primera línea consiste en la
combinación de un inhibidor de la bomba de pro-
tones (IBP) a dosis dobles diarias (omeprazol,
20 mg/12 horas; lansoprazol, 30 mg/12 horas;
pantoprazol, 40 mg/12 horas; rabeprazol, 20 mg/
12 horas; esomeprazol, 40 mg/12 horas), asocia-
do a dos antibióticos: claritromicina (500 mg/
12 horas) y amoxicilina (1 g/12 horas) o metroni-
dazol (500 mg/12 horas) [2].
La asociación ranitidina-citrato de bismuto
(400 mg/12 horas), junto con dos antibióticos,
también puede utilizarse como tratamiento de
primera línea [4]; sin embargo, habría que desta-
car la superioridad en la eficacia si se combi-
na claritromicina, metronidazol y ranitidina-citrato
comparado con el empleo de IBP junto con los
dos antibióticos anteriores [4, 5].
En España, la terapia más utilizada para la
erradicación de H. pylori asocia un IBP junto con
claritromicina y amoxicilina [6], en las dosis
comentadas anteriormente. El metronidazol se
reserva para la cuádruple terapia de rescate,
debido a la alta resistencia del H. pylori a este
antibiótico (13,8%); sin embargo, este porcentaje
se ha mantenido estable durante los últimos años
y tiende incluso a disminuir [7]. La tasa de resis-
tencia primaria a la claritromicina oscila en valo-
res menores del 10% [7], consiguiéndose con el
tratamiento de elección cerca del 80% de efica-
cia. Si la resistencia a la claritromicina aumentase
hasta situarse por encima del 20%, cabría la
Fotocopiar sin autorización es un delito
posibilidad de utilizar el metronidazol como tera-
pia de primera línea [5].
El tipo de IBP que debe utilizarse parece indi-
ferente según los últimos metaanálisis publica-
dos, donde se aúnan los estudios realizados a
este respecto, de tal forma que en la II Conferen-
cia Española de Consenso se aconseja indistinta-
mente su uso [5].
La duración óptima del tratamiento ha estado
sujeta a controversia. Un reciente estudio europeo
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E. Garrido Gómez, D. Boixeda de Miquel y M. Á. Rodríguez Gandía 87

no ha demostrado diferencias estadísticamente como rescate una cuádruple terapia durante

significativas en la eficacia erradicadora al compa-
rar 1 y 2 semanas [8]. Sin embargo, en una revisión
de ensayos controlados realizada en Estados Uni-
dos, sí se observa diferencia significativa según la
duración del tratamiento; el tratamiento es más
eficaz durante 14 días [9], por lo que en las guías
americanas creen prudente tratar al menos 10 días
[10]. En España se realizó un estudio multicéntrico
nacional, donde se concluyó que la duración del
tratamiento dependía de la indicación, de tal for-
ma que en los pacientes que presentaban patolo-
gía ulcerosa el tratamiento debía durar 7 días, ya
que no existían diferencias estadísticamente signi-
ficativas al compararlo con un tratamiento más pro-
longado. Sin embargo, si la indicación de la erra-
dicación de H. pylori era la dispepsia funcional, el
tratamiento debía ser más extenso (10 días), por la
evidente superioridad de la pauta más larga. Al
analizar los resultados de forma conjunta (patolo-
gía ulcerosa y dispéptica) se alcanzaba una tasa de
erradicación del 81,8 y del 89,3%, con 7 y 10 días
de terapia, respectivamente [11].
Los principales problemas en el tratamiento
de erradicación de H. pylori son el incumplimien-
to terapéutico, ya que son múltiples dosis al día,
y los frecuentes efectos secundarios de los anti-
bióticos utilizados (diarrea debido a la amoxicilina
o alteración del gusto secundaria a la claritromi-
cina y al metronidazol) [10].
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
Cuando fracasa el tratamiento utilizado como
primera línea, las guías recomiendan administrar
7 días, que consiste en la combinación de un IBP
a la dosis habitual 2 veces al día, 120 mg/6 ho-
ras de subcitrato de bismuto, 500 mg/6 horas
de tetraciclinas y 500 mg/8 horas de metronida-
zol [3, 5]. Diversos estudios demuestran que la
sustitución del IBP, junto con el compuesto
de bismuto por la ranitidina-citrato de bismuto
(400 mg/12 horas), es una alternativa igualmente
válida. La realización de un cultivo con antibio-
grama previo a la utilización de un segundo trata-
miento no se recomienda de forma rutinaria. La
duración de la cuádruple terapia debe ser de
7 días [5].
TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA
Cuando los dos escalones previos han fraca-
sado, bien por falta de cumplimiento, bien por
resistencia de H. pylori, o por cualquier otra
causa, hay que replantearse la indicación de la
erradicación, para valorar si realmente es
imprescindible el tratamiento. Hay que hablar
con el paciente para explicarle la situación, y se
aconseja remitirlo a una consulta especializada.
Clásicamente se realizaba un cultivo con antibio-
grama para determinar el tratamiento más ade-
cuado (fig. 1), pero esto requería efectuar una
técnica agresiva (gastroscopia con toma de
biopsias), lo que además generaba un alto coste
y no siempre era eficaz, ya que la sensibilidad no
era del 100% [10].
La tendencia actual es utilizar un tratamiento de
rescate empírico, sin precisar el resultado del culti-
vo. Las alternativas se enumeran a continuación.

Endoscopia, cultivo
y antibiograma
Fotocopiar sin autorización es un delito

Metronidazol sensible Claritromicina sensible Metronidazol y claritromicina

Claritromicina resistente Metronidazol resistente resistentes

Rcb + metronidazol + tetraciclina Rcb + claritromicina + tetraciclina Otros

o o
amoxicilina amoxicilina

FIG. 1. Tratamiento de rescate del Helicobacter pylori según cultivo y antibiograma. Rcb: ranitidina citrato de
bismuto. Adaptado de Gisbert et al. [5].
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88 Mujer de 36 años con antecedentes de úlcera duodenal
Triple terapia con levofloxacino
Actualmente es el tratamiento más utilizado
como tercer escalón. Diversos estudios han
demostrado la elevada actividad in vitro frente
a H. pylori, y se han encontrado cepas resisten-
tes de forma primaria en menos del 2% de los
casos [12].
La combinación utilizada se compone de un
IBP a la dosis habitual cada 12 horas asociado
a levofloxacino (500 mg/día) y amoxicilina (1 g/
12 horas).
Esta terapia también se ha utilizado como pri-
mera o segunda línea en la erradicación de H.
pylori, con tasas de éxito en torno al 90% y entre
el 63 y el 94%, respectivamente [13]. Cuando
buscamos referencias en la literatura médica que
determinen el éxito de este tratamiento como ter-
cera línea, destaca un estudio publicado en el
año 2003 en el que se menciona una eficacia del
83% «por intención de tratar» [14].
En un metaanálisis publicado en el 2006 se
compara el tratamiento combinado con levoflo-
xacino con la cuádruple terapia antes comenta-
da, como tratamiento de segunda línea; el éxito
de erradicación de H. pylori con el primero es del
81%, y con el segundo, del 70%. Además, se
analizan los efectos adversos de estas dos com-
binaciones, describiéndose menores efectos
secundarios con la terapia que incluye levofloxa-
cino, y esta diferencia es significativa. Por último,
se concluye que la eficacia del tratamiento con
levofloxacino es mayor cuando la duración de la
terapia es de 10 días [15].
Triple terapia con rifabutina
Consiste en la asociación de un IBP a dosis
habituales cada 12 horas junto con rifabutina
(150 mg/12 horas) y amoxicilina (1 g/12 horas).
La tasa de erradicación es del 67% utilizando
esta combinación como tratamiento de tercera
línea [16].
Este tratamiento presenta excelentes resulta-
dos in vitro, y no se han aislado cepas de H. pylo-
ri resistentes [12].
El problema de este fármaco es su alta tasa
de efectos secundarios, alcanzando en algunas
series hasta el 33% de los casos; los efectos
secundarios no suelen ser graves y es infrecuen-
te suspender el tratamiento por este motivo.
Llama la atención que entre el 10 y el 25% de los
pacientes presentan neutropenia y trombopenia,
que se resuelve espontáneamente tras la suspen-
sión del antibiótico [16]. La rifabutina tiene un alto
precio en el mercado, lo que, junto con los casos
descritos de mielotoxicidad y su utilización prefe-
rencial en cepas multirresistentes de Mycobacte-
rium tuberculosis, hace que su administración
sea infrecuente, reservándola como tuberculostá-
tico [16].
En un estudio aleatorio donde se comparan
los tratamientos que incluyen levofloxacino y
rifabutina, se concluye que la triple terapia con
levofloxacino es significativamente mejor que la
triple terapia con rifabutina (85 frente al 45%),
y los efectos adversos son frecuentes en ambos
tratamientos (25% de leucopenia con rifabutina y
30% de mialgias con levofloxacino) [17].
Triple terapia con furazolidona
El tratamiento con furazolidona (asociada con
IBP, bismuto y tetraciclina) se ha utilizado como
terapia de primera línea en la erradicación de
H. pylori con resultados francamente buenos
(más del 80% de eficacia) [12]. Como régimen
de tercera línea ha conseguido tasas de erradica-
ción mayores del 90% [18]; sin embargo, en
España hay poca experiencia con este fármaco
[5].
Terapia secuencial
Esta nueva forma de tratamiento consiste
en la administración de un IBP a la dosis habi-
tual cada 12 horas asociado a amoxicilina (1 g/
12 horas) durante 5 días. Se completa el trata-
miento administrando durante 5 días más el
mismo IBP a la misma dosis asociado a claritro-
micina (500 mg/12 horas) y tinidazol (500 mg/
Fotocopiar sin autorización es un delito
12 horas) [10].
La idea nació al observar los resultados obte-
nidos cuando se utilizaba como rescate la combi-
nación secuencial de una doble y una triple tera-
pia: el porcentaje de erradicación era superior
cuando el orden de la combinación era primero la
doble terapia y posteriormente la triple [19].
Hay estudios italianos que consiguen una
erradicación en torno al 90%. En España, un
reciente estudio también demuestra su eficacia
[20].
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E. Garrido Gómez, D. Boixeda de Miquel y M. Á. Rodríguez Gandía
Algunos trabajos utilizan como primera línea
la terapia secuencial y la comparan con la triple
terapia clásica; se observan mejores resultados
con la primera (78 frente al 91%), con una dife-
rencia estadísticamente significativa [21].
No se conoce el mecanismo por el cual este
tratamiento es tan exitoso. Se ha especulado con
la posibilidad de que la amoxicilina —cuyas resis-
tencias son infrecuentes— disminuye la densidad
bacteriana gástrica y permite una mayor acción
de la claritromicina y del tinidazol. Actualmente,
este tratamiento se recomienda como de segun-
da línea en las guías de manejo de la erradicación
de H. pylori hasta que se confirme su eficacia en
otros países [10].
RESUMEN
Primera línea. Triple terapia durante 7 días
IBP + claritromicina + amoxicilina
– IBP: cada 12 horas.
– Claritromicina: 500 mg/12 horas.
– Amoxicilina: 1 g/12 horas.
– Alergia a penicilinas: metronidazol, 500 mg/
12 horas.
o
RCB + claritromicina + metronidazol
– RCB: ranitidina-citrato de bismuto, 400 mg/
12 horas.
– Claritromicina: 500 mg/12 horas.
– Metronidazol: 500 mg/12 horas.
Segunda línea. Cuádruple terapia durante
7 días. No realizar cultivo previo
Fotocopiar sin autorización es un delito
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol*
– IBP: cada 12 horas.
– Citrato de bismuto: 120 mg/6 horas.
– Tetraciclina: 500 mg/6 horas.
– Metronidazol: 500 mg/8 horas.
*Se puede sustituir IBP + bismuto por RCB,
400 mg/12 horas.
89
Tercera línea. No realizar cultivo previo
IBP + amoxicilina + levofloxacino (10 días)
– IBP: cada 12 horas.
– Amoxicilina: 1 g/12 horas.
– Levofloxacino: 250 mg/12 horas.
o
IBP + amoxicilina (5 días), a continuación IBP
+ claritromicina + tinidazol (5 días)
– IBP: cada 12 horas.
– Amoxicilina: 1 g/12 horas.
– Claritromicina: 500 mg/12 horas.
– Tinidazol: 500 mg/12 horas.
o
IBP + amoxicilina + rifabutina (7-14 días)
– IBP: cada 12 horas.
– Amoxicilina: 1 g/12 horas.
– Rifabutina: 150 mg/12 horas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martín de Arguila C, Boixeda D, Canton R, et al. Helico-
bacter pylori infection in a healthy population in Spain. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 1996;8:1165-8.
2. Malfertheiner P, Megraud F,O'Morain C, et al. Current con-
cepts in the management of Helicobacter pylori infection-
the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol
Ther. 2002;16:167-70.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current con-
cepts in the management of Helicobacter pylori infection:
the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007;56:772-81.
4. Gisbert JP, Calvet X, González L, Pajares JM. Systematic
review and meta-analysis: proton pump inhibitor vs. ranitidi-
ne bismuth citrate plus two antibiotics in Helicobacter pylori
eradication. Helicobacter. 2005;10:157-71.
5. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, et al. Tratamiento erradi-
cador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II
Conferencia Española de Consenso. Med Clin (Bar). 2005;
125:301-16.
6. Sainz R, Borda F, Domínguez E, Gisbert JP. Conferencia
Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter
pylori. Rev Esp Enferm Dig. 1999;91:777-84.
7. Gomollón F, Santolaria S, Sicilia B, et al. Resistencia de
Helicobacter pylori al metronidazol y a la claritromicina:
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
90 Mujer de 36 años con antecedentes de úlcera duodenal
análisis descriptivo entre 1997 y 2000. Med Clin (Barc).2004;
123:481-5.
8. Zagari RM, Bianchi-Porro G, Fiocca R, et al. Comparison
of 1 and 2 weeks of omeprazol, amoxicilin and clarithromy-
cin treatment for Helicobacter pylori eradication: the HYPER
study. Gut. 2007;56:475-9.
9. Ford A, Moayyedi P. How can the current strategies for
Helicobacter pylori eradication therapy be improved? Can
J Gastroenterol. 2003;17:B36-40.
10. Vakil N, Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter
pylori. Gastroenterology. 2007;133:985-1001.
11. Calvet X, Ducons J, Bufanda L, Bory F, et al. Seven vs. ten-
day of rabeprazole triple therapy for Helicobacter pylori era-
dication: a multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol.
2005;100:1696-701.
12. Megraud F, Lamouliatte H. Review article: the treatment
of refractory Helicobacter pylori infection. Aliment Pharma-
col Ther. 2003;17:1333-43.
13. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori therapy: first-
line options and rescue regimen. Dig Dis Sci. 2001,19:134-43.
14. Zullo A, Hassen C, De Francesco V, et al. A third-line levo-
floxacin-based rescue therapy for Helicobacter pylori eradi-
cation. Dig Liver Dis. 2003;35:232-6.
15. Gisbert JP, De la Morena F. Systematic review and meta-
analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helico-
bacter pylori treatment failure. Aliment Pharmacol Ther.
2006;23:35-44.
16. Gisbert JP, Brujanda L, Calvet X, et al. Tratamiento de res-
cate con rifabutina tras múltiples fracasos erradicadores de
H. pylori. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:154-5.
17. Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, et al. Third-line rescue
therapy with levofloxacin in more effective than rifabutina
rescue regimen after two Helicobacter pylori treatment fai-
lures. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1469-74.
18. Treiber G, Ammon S, Malfertheiner P, Klot U. Impact of
furazolidone-based quadruple therapy for eradication of
Helicobacter pylori after previous treatment failures. Helico-
bacter. 2002;7:225-31.
19. Rinaldi V, Zullo A, Pugliano F, et al. The management of
failed dual or triple therapy for Helicobacter pylori eradica-
tion. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:929-33.
20. Delgado J, Bujanda L, Gisbert JP, et al. Effectiveness of a
10-day sequential treatment for Helicobacter pylori eradica-
tion in clinical practice. Gastroenterology. 2007;132:A112.
21. Vaira D, Zullo A, Vakil C, et al. Sequential therapy versus
standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradica-
tion: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:556-63.
Nota del editor: otras citas de interés
Gisbert JP, Bermejo F, Castro-Fernández M, et al. Second-line
rescue therapy with levofloxacin after H. pylori treatment fai-
lure: a Spanish multicenter study of 300 patients. Am J Gas-
troenterol. 2008;103:71-6.
Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S. Empirical rescue therapy
after Helicobacter pylori treatment failure: a 10-year single-
centre study of 500 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2008;
27:346-54.
Fotocopiar sin autorización es un delito