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C A P Í T U L O 7

VARÓN DE 72 AÑOS CON

HISTORIA ONCOLÓGICA
Y DISFAGIA

CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 72 años, diabético tipo II, fue diagnostica-

do en mayo de 2002 de carcinoma indiferenciado de lengua, por lo
que se le realizó hemiglosectomía izquierda. Tras un periodo asinto-
mático, en enero de 2006 presentó una recidiva de partes blandas en
la articulación esternoclavicular, iniciándose tratamiento quimiorra-
dioterápico. En junio de 2006, ante la persistencia de enfermedad, se
inició una segunda línea quimioterápica. En diciembre persistía una
adenopatía laterocervical y, sospechando enfermedad localizada, se
decidió realizar una cirugía radical con intención curativa, pero los
bordes de la pieza estaban infiltrados. Cuatro meses después apare-
cieron metástasis pulmonares y subcutáneas, comenzándose trata-
miento quimioterápico de tercera línea.
En mayo de 2007, el paciente ingresó en medicina interna por un
cuadro de deterioro y disfagia. Para caracterizar esta última se reali-
zó una TC, en la que se visualizó una masa adenopática en medias-
C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO tino posterior que comprimía el esófago y un esofagograma, que
A. LEDO RODRÍGUEZ objetivó una estenosis de 4 cm y contorno irregular en el tercio dis-
X. A. GARCÍA AGUILERA tal, con dilatación preestenótica del esófago. Se realizó posterior-
V. BENITA LEÓN mente una endoscopia oral en la que se observó una estenosis dis-
V. F. MOREIRA VICENTE tal tapizada de mucosa normal que dificultaba, pero no impedía, el
paso del endoscopio. Ante estos hallazgos, se decidió realizar trata-
miento paliativo, colocándose (bajo control endoscópico y fluorosco-
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72 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia
pio) una prótesis metálica autoexpandible Ultra-
flex® de 18 mm de diámetro y 10 cm de longitud,
con un segmento central recubierto de 7 cm. Un
mes y medio después de la colocación, el
paciente consultó por impactación de bolo ali-
mentario, que se resolvió espontáneamente. Dos
días después volvió a consultar por lo mismo,
requiriéndose esta vez solución endoscópica
(extracción de fragmentos alimentarios con cesta
de Roth). Tras ello presentó, por tercera vez, una
impactación de bolo alimentario, siendo ingresa-
do para realizar una exploración endoscópica
con sedación que logró resolver el problema. En
las endoscopias realizadas en este tiempo se
observaba que el extremo proximal de la prótesis
no se adaptaba bien a la pared del esófago, for-
mándose una especie de receso donde tendían a
acumularse restos alimentarios. Se constataba,
además, tejido de granulación que invadía la
malla metálica de la prótesis en sus extremos no
recubiertos, pero sin llegar a provocar una este-
nosis. Desde entonces, el paciente presentó
algún cuadro de disfagia aislado, pero no volvió a
requerir terapia endoscópica.
En octubre de 2007, el paciente ingresó nue-
vamente en medicina interna por un episodio de
neumonía aspirativa, sobre el que que se especu-
ló que fuese causado por reflujo gastroesofágico
inducido por la prótesis, y que evolucionó satis-
factoriamente. Fue dado de alta a finales del mes.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Estenosis esofágica secundaria a compre-
sión extrínseca por conglomerado adenopático
mediastínico. Colocación de prótesis esofágica
autoexpandible.
COMENTARIOS
PRÓTESIS ESOFÁGICAS AUTOEXPANDIBLES
INTRODUCCIÓN
Las prótesis esofágicas, tanto las rígidas
como las autoexpandibles, fueron diseñadas en
un principio para solucionar estenosis esofági-
cas. Aunque, como se verá, su empleo se ha
diversificado para otras patologías, la indicación
principal de estas herramientas es la paliación de
la disfagia en el cáncer de esófago. Antes de
detallar en qué consisten los distintos tipos de
prótesis autoexpandibles, sus características y
sus indicaciones, se resumirán brevemente algu-
nos puntos relativos al cáncer de esófago y a la
paliación de sus síntomas.
CÁNCER DE ESÓFAGO [1-3]
A partir de ahora, la referencia al cáncer de
esófago se referirá al carcinoma escamoso y al
adenocarcinoma, que suponen alrededor del
90% de todos los tumores malignos de esta parte
del tubo digestivo.
Se trata de un tumor de creciente importancia
por el aumento en su incidencia, principalmente a
expensas del adenocarcinoma, que, aunque sigue
siendo menos frecuente que el escamoso, se le
está aproximando. El cáncer de esófago produce
síntomas tardíos en su historia natural y, de éstos,
el principal es la disfagia, que aparece en el 74%
de los pacientes y que es el principal síntoma que
paliar cuando no hay opciones curativas. De las
complicaciones que puede producir, la fístula eso-
fagorrespiratoria es característica, ya que aparece
en el 4,5% de los casos y conlleva una elevada
mortalidad. La supervivencia media del cáncer de
esófago sin tratamiento es de unos 9-10 meses,
mientras que la global a los 5 años es del 14%.
En el momento del diagnóstico, tan sólo la
mitad de los pacientes serán candidatos a trata-
miento curativo: aquellos cuyo tumor no supere la
muscular propia. Con tratamiento quirúrgico con
intención curativa se logran supervivencias en 5
años de hasta el 35%. El papel de la quimiotera-
pia y la radioterapia neoadyuvantes no está clara-
mente establecido, pero podría ser positivo. Para
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
tumores intramucosos es factible la realización de
mucosectomías endoscópicas curativas.
La otra mitad de los pacientes, más aquellos
en los que fracase el tratamiento con intención
curativa, serán candidatos a recibir terapias
paliativas.
MEDIDAS PALIATIVAS
EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO
El estudio de terapias paliativas en el cáncer
de esófago plantea problemas que no presentan
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera…
los ensayos clínicos en otro tipo de pacientes.
Para empezar, la población de pacientes que
recibe este tratamiento está en una fase terminal,
sufriendo un deterioro progresivo, por lo que el
reclutamiento es difícil, además de que su segui-
miento será de peor calidad al no poder, por
ejemplo, desplazarse con facilidad a los centros
médicos para los controles. Por otra parte, el
cáncer de esófago es una enfermedad heterogé-
nea, con un amplio abanico de pacientes que
abarca desde ancianos deteriorados por enfer-
medades de base y con enfermedad tumoral
localizada a adultos más jóvenes, con un buen
estado general pero, sin embargo, con una enfer-
medad irresecable [4].
El principal problema a la hora de analizar
la eficacia de distintas medidas paliativas es
determinar qué se busca, cantidad o calidad de
vida. Si se tiene en cuenta que en el caso del
cáncer de esófago no hay ningún tratamiento
paliativo que aumente la supervivencia, el objeti-
vo principal se debería convertir en buscar la
mayor calidad de vida. Así, en los estudios más
modernos se incluyen, junto con índices de efi-
cacia técnica (porcentaje de intentos exitosos
de colocar una prótesis, p. ej.) y clínica (mejo-
ría de la disfagia) o tasas de complicaciones,
evaluaciones de calidad de vida con distin-
tas escalas (desde la clásica Karnofsky hasta la
moderna específica para cáncer de esófago
EORTC-OES24, pasando por la EUROQOL-5D
útil en los estudios de costes) [4].
Para cuantificar la disfagia, se han elaborado
arbitrariamente diversas escalas cuantitativas. La
que se recoge en la tabla 1 es una de las más
usadas. Como se ha dicho, casi ningún trata-
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
miento paliativo del cáncer de esófago aumenta
TABLA 1. Escala de disfagia más
utilizada en los ensayos clínicos
Grados de disfagia
0: sin disfagia
1: capaz para tomar casi todos los sólidos
2: capaz de tomar semisólidos
3: capaz de tomar sólo líquidos
4: afagia
Adaptado de Shenfine et al. [4].
73
TABLA 2. Características
del tratamiento paliativo ideal
Pocas exigencias técnicas
Elevada disponibilidad
Fácil de aprender: curva de aprendizaje corta
Poco dependiente del operador
Rápido de efectuar
Alivio sintomático (paliación) rápido y duradero
Bien tolerado (baja morbimortalidad)
Repetible para recurrencias
Sin interacciones con otras medidas paliativas
(combinable)
Adaptado de Shenfine et al. [4].
la supervivencia mediana, por lo que se utiliza
otro índice, la supervivencia libre de síntomas (de
disfagia) como parámetro alternativo [4].
En la tabla 2 se recogen las características
del tratamiento paliativo ideal [4].
A continuación se enumerarán los principales
tratamientos paliativos del cáncer de esófago. A
partir del cuarto epígrafe, todos son procedimien-
tos endoscópicos [3-5].
Radioterapia
La radioterapia externa, repartida en al menos
10 sesiones, se utiliza en general en combinación
con quimioterapia. Logra una mejoría de la disfa-
gia impredecible, con tasas de eficacia en un
amplio rango (41-71%), aunque a costa de múlti-
ples efectos adversos que provocan que el 30%
de los pacientes abandonen el tratamiento.
En la braquiterapia se intenta dirigir directa-
mente una dosis de radiación máxima al tejido
tumoral con una mínima lesión del tejido sano cir-
cundante. Para ello, a través de una guía se colo-
ca un cable de 1 cm de longitud de iridio192, se
activa y se deja actuar durante 20-30 minutos,
pudiéndose repetir hasta 3 sesiones. Como en la
radioterapia externa, la mejoría de la disfagia es
variable (50-90%). A pesar del intento de dismi-
nuir los efectos indeseables, puede provocar
esofagitis graves hasta en un 50% de los casos.
En caso de recurrencia de la disfagia (10-40%),
se puede repetir la sesión. Combinada con la
externa, logra aumentar la eficacia con menos
efectos adversos, al permitir disminuir la dosis de
radioterapia externa.
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74 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia
Quimioterapia
La eficacia paliativa de la quimioterapia es
por el momento difícil de valorar, ya que hay
pocos estudios y en la mayoría de ellos se com-
bina con radioterapia. Además, se aplica en
general a pacientes con buen estado general de
base. Con los datos disponibles, se concluye que
mejora la disfagia en el 70-90% de los pacientes
pero tras un tratamiento largo (entre 2 y 6 sema-
nas), por lo que no parece ser útil en la paliación,
al menos por sí sola.
Quimiorradioterapia
La combinación de los dos tratamientos logra
mayor supervivencia que con radioterapia sola,
pero a costa de aumentar los efectos adversos
[6]. Logra un 78% de mejoría de la disfagia, que
en la mitad de los pacientes es duradera, y una
mortalidad asociada al tratamiento del 6% [7].
Láser Nd:YAG
Método térmico de ablación tisular que preci-
sa de, al menos, 2 sesiones para que empiece a
notarse su efecto —y de mucha experiencia—. El
compendio de los 8 mejores estudios observa-
cionales que hay publicados al respecto (unos
970 pacientes en total), arroja cifras de eficacia
clínica del 80%, con un 3,6% de mortalidad aso-
ciada al procedimiento y 1-6% de perforaciones.
Es útil en paliación secundaria para obstruccio-
nes de stents por sobrecrecimiento, como se
verá más adelante.
Coagulación con plasma argón
Técnica menos estudiada que el láser, pero
menos dependiente del operador y más disponi-
ble. Tiene cifras de eficacia similares a las del
láser, con tasas de perforación algo mayores (6-
10%). Como el láser, puede ser utilizado en palia-
ción secundaria.
Electrocoagulación bipolar
Se trata de una técnica poco recomendable
en la actualidad, pues los estudios comparativos
determinan que es igual de eficaz que el láser
pero que precisa más sesiones y con más efec-
tos adversos (20% de perforaciones, hemorra-
gias, etc.).
Terapia fotodinámica
Se utiliza en el tratamiento ablativo del esó-
fago de Barrett, y consiste en inyectar al pacien-
te una porfirina para después irradiar el tumor
por vía endoscópica con una radiación monocro-
mática, activando la toxicidad de las porfirinas
localmente. Es poco dependiente del operador y
logra, en varias sesiones, un 75-90% de éxito
paliativo, aunque con un 29% de complicacio-
nes graves.
Inyección de etanol
Es una técnica también sencilla, con varias
sesiones necesarias para lograr un 80% de efica-
cia. Las complicaciones son escasas y es más
barato que el láser.
Dilatación mecánica (p.ej., bujías de Savary)
o con balón
Casi nunca se emplea de manera aislada,
sino asociada a otras técnicas paliativas: predila-
taciones en braquiterapia, para colocar la semilla
radiactiva, o en el tratamiento con láser o argón,
para lograr acceder a la máxima superficie de
tumor posible.
Prótesis plásticas rígidas
Es el método paliativo del cáncer de esófago
más antiguo y, por lo tanto, el más usado (los pri-
meros procedimientos, rudimentarios, datan del
siglo XIX). Hay varios tipos en función del diseño
(Atkinson, Wilson-Cook, etc.). Casi siempre se
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
colocan bajo anestesia general y suele ser nece-
sario predilatar para lograr una luz de 15 mm. Son
fáciles de recolocar si en un primer intento no se
logra una situación adecuada. Se consigue con
ellas más de un 90% de éxito clínico, mejora que
es duradera si no migra —cosa que ocurre hasta
en el 30% de los casos—. El pequeño diámetro
interno de estas prótesis (10-12 mm) condiciona
lógicamente la dieta del paciente, que habrá de
ser de baja consistencia. Al colocarlas, se produ-
ce un 13% de perforaciones tempranas, que en
un amplio porcentaje de casos pueden solucio-
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera…
narse de manera conservadora sellándolas con el
propio tubo. La mortalidad asociada a su coloca-
ción oscila entre el 2 y el 27%, según las series.
Existen series modernas que, con una técni-
ca de colocación más cuidadosa y con sedación
consciente, no con anestesia general, mejoran
las cifras clásicas que acabamos de exponer.
Szentpali et al. [8], en una serie de 169 pacientes,
logran un 100% de eficacia clínica con un 8% de
complicaciones tardías (menos del 1% de perfo-
raciones), cifras, como veremos, equiparables, e
incluso mejores en algunos casos, a las que se
consiguen con las prótesis autoexpandibles.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES [5, 9-11]
En 1983 se diseñó la primera prótesis (o stent)
metálica esofágica autoexpandible, cuya finali-
dad era superar las prótesis rígidas de plástico.
Actualmente son el método paliativo más utiliza-
do. Conceptualmente, consiste básicamente en
un cilindro de entre 18 y 24 mm de diámetro for-
mado por una malla metálica que tiene la propie-
dad de plegarse de tal forma que puede introdu-
cirse en un aplicador o introductor de menor
diámetro (8-12 mm), y desplegarse sin problemas
una vez liberada. Se evita así la necesidad de
predilatar la estenosis, con el beneficio que ello
supone en la disminución de morbilidad. Permite,
además, un control endoscópico directo, al dejar
luz suficiente para el paso del tubo en paralelo o
incluso por dentro del canal de trabajo, en algu-
nos modelos. La primera desventaja que presen-
tan es que, al estar hechos a mano y con mate-
riales más caros, su precio es mayor que el de los
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
tubos rígidos (en España cuestan alrededor de
1.400 e frente a los 140, aproximadamente, de
las rígidas).
Existen 4 materiales diferentes, 3 de ellos
metálicos:
– Acero inoxidable, que proporciona máxima rigi-
dez y poca flexibilidad, por lo que se angulan
poco.
– Una aleación de cobalto, que proporciona una
gran fuerza radial en el despliegue, y son, por
tanto, los preferidos para las compresiones
extrínsecas —pueden recolocarse si se hace
antes de que se haya desplegado el 50% de su
diámetro final.
75
– El nitinol (aleación de titanio y níquel), que otor-
ga una flexibilidad máxima y es muy útil para
las estenosis anguladas.
– Plástico: prótesis hechas de una malla de
poliéster recubierta de silicona, con superficie
interna lisa y externa rugosa; como se defor-
man si permanecen mucho tiempo plegados,
han de montarse en el aplicador momentos
antes de la endoscopia; en la mayoría de los
países las prótesis plásticas son más baratas
que las metálicas.
Las prótesis presentan variables en función
del modelo de que se trate:
– Longitud (6-17 cm).
– Diámetro (18-24 mm).
– Cubierta (no recubierta, totalmente recubierta o
parcialmente recubierta, esto es, con los extre-
mos no recubiertos).
– Capacidad para recolocarse una vez desple-
gadas.
– Con mecanismo de repliegue que permita reti-
rar la prótesis una vez desplegada (suele con-
sistir en un sistema de tirantes que, al tirar de
ellos, pliega la prótesis de nuevo).
– Mecanismo antirreflujo: importante en prótesis
que se coloquen en la unión gastroesofágica;
se detallará más adelante.
Las características que debería tener la pró-
tesis ideal se recogen en la tabla 3, y en la tabla
4, los más importantes de entre los distintos tipos
y modelos.
TABLA 3. Características
de la prótesis ideal
Diámetro interno suficiente para permitir una
dieta normal
Flexible y no traumático mientras alcanza diá-
metro máximo
No migra
Recolocable y extraíble si fuese necesario
Radiopaco
Poca retracción al desplegarse
Varias longitudes disponibles
Bajo precio
Adaptado de Shenfine, et al. [4].
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76 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia

TABLA 4. Principales modelos de prótesis autoexpandibles

Cubierta Longitud (cm) Diámetro (mm) Otras características
Acero inoxidable
Gianturco Z-stent Completa 6, 8, 10, 12, 14 18, 22 No se acorta
No recolocable
Variante antirreflujo: Dua-stent
Cobalto
Flamingo Wallstent Parcial 12, 14 24-16 Forma cónica: riesgo
30-20 de migración proximal
Máxima fuerza radial
Wallstent-II Parcial 10, 15 20 Doble copa
Nitinol
Ultraflex Parcial 10, 12, 15 18, 22 Menor fuerza radial (recolocable)
Máxima flexibilidad
Gran acortamiento (30-40%)
Choo-stent Completa 8, 11, 14, 17 18 Doble copa
Variante antirreflujo
Variante asimétrica para EES
Plástico
Polyflex Completa 9, 12, 15 16, 18, 21 Fuerza radial como Z-stent
Recolocable y retirable
Aplicador 15 mm: puede
precisar predilatación
En los diámetros del modelo Flamingo, las dos cifras separadas por guiones se refieren a los extremos proximal y distal, res-
pectivamente, correspondiendo cada par a una longitud distinta. En el resto de modelos, las cifras de diámetro se refieren al
cuerpo central de la prótesis. EES: esfínter esofágico superior. Adaptado de Siersema [5] y Tierney et al. [10].

La mayoría de las prótesis se acortan al libe-
rarse, lo cual incide negativamente en la precisión
para colocarlas en el lugar adecuado. Para evitar
la migración distal de la prótesis, la mayoría están
diseñadas de tal forma que el extremo proximal
prótesis en forma telescópica. Cuando la esteno-
sis es muy importante, puede ser necesaria una
dilatación previa.
El procedimiento puede ser realizado por un
gastroenterólogo o por un radiólogo intervencio-
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito

tiene forma de copa (diámetro mayor que el cuer-
po principal).
Técnica de aplicación
Las prótesis esofágicas autoexpandibles se
colocan bajo sedación consciente, y se reco-
mienda administrar profilaxis antibiótica antes y
después del procedimiento. Se han de colocar de
modo que los extremos de la prótesis queden
2 cm por encima y por debajo de la estenosis. Es
posible, cuando la estenosis es larga, colocar dos
nista. Aunque intuitivamente puede parecer que
el control endoscópico otorgaría mayor precisión,
no hay estudios comparados entre ambas posibi-
lidades y, observando las cifras de las series
publicadas, no parece haber importantes diferen-
cias en eficacia y morbimortalidad, lo haga uno u
otro.
El «éxito técnico», uno de los principales end-
points de los estudios, se comprueba inmediata-
mente tras la colocación de la prótesis. Si la dila-
tación no es la óptima, puede forzarse la
dilatación usando un balón, y, si está mal coloca-
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera…
do, la prótesis puede recolocarse con pinzas o
balón. Si existen sospechas de complicaciones
precoces se debería realizar control endoscópico
o radiológico con gastrografín. Tras una estancia
de 24-48 horas, el paciente puede irse con el alta
si no surgen complicaciones. El «éxito clínico»
quedaría definido por la disminución inmediata
del grado de disfagia que el paciente presentara.
Resultados y complicaciones
Una compilación de 22 series comprendidas
entre 1993 y 2001, y que engloban a 1.238 pa-
cientes, arroja los siguientes resultados: un 99%
de éxito técnico (aunque hay pocos estudios que
incluyan como fallo primario la necesidad de
colocar un segundo stent) y un 96% de éxito clí-
nico [4].
En cuanto a las complicaciones, la mortalidad
asociada al procedimiento no supera el 4%, y la
morbilidad global es de alrededor del 30%. Las
complicaciones en el momento de la implanta-
ción son muy raras. En un 10% de los casos apa-
recen complicaciones precoces, que prolongan
el ingreso programado. Éstas son las derivadas
de la sedación, la broncoaspiración, la perfora-
ción (4-7%; puede manejarse precozmente con
la colocación de otra prótesis), la obstrucción de
la vía aérea por compresión extrínseca, hemorra-
gia o dolor torácico (12%; la mitad de los casos
precisará opiáceos para su control). En un 20%
de los casos pueden aparecer complicaciones
tardías, como son la hemorragia, la perforación,
la fistulización (2%; se produce por necrosis tisu-
lar inducida por la presión) o el reflujo gastroeso-
fágico (hasta en el 15% de los pacientes, pudien-
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
do provocar desde síntomas controlables con
inhibidores de la bomba de protones hasta neu-
monías por aspiración, episodio que complica
hasta el 9% de los pacientes con prótesis colo-
cadas en el tercio distal). Una vez colocada, la
prótesis puede obstruirse por diversos mecanis-
mos. Es relativamente frecuente la impactación
de bolo alimentario (4-16%), que suele solucio-
narse endoscópicamente sin problemas. El tumor
puede crecer a través de la malla que forma la
pared de la prótesis (ingrowth o crecimiento inter-
no), hecho cada vez más raro al ser recubiertas la
mayoría de las prótesis que se colocan, o reba-
sando los extremos de la prótesis (overgrowth o
sobrecrecimiento), lo que ocurre en menos del
77
9% de los casos. El material de la prótesis indu-
ce una reacción inflamatoria local en la mucosa
sana del esófago con la que está en contacto, y
este tejido hiperplásico de granulación puede
también penetrar la malla protésica, produciendo
estenosis. Por otro lado, si no se produce un
anclaje correcto de la prótesis en la pared del
esófago, se producirá la migración distal de ésta.
En menos del 9% de los casos esta migración es
precoz y, entre el 10 y el 30%, se producirá tardía-
mente. O bien, por migración o por obstrucción
de la prótesis, entre un 30 y un 40% de los
pacientes volverá a padecer disfagia tras la colo-
cación de una prótesis [4, 5, 10, 11].
La obstrucción de la prótesis por crecimiento
tumoral o por invasión de tejido hiperplásico
puede solucionarse endoscópicamente con la
colocación de una nueva prótesis o con láser o
argón, aunque la temperatura que provocan
estos últimos puede dañar la prótesis. La terapia
fotodinámica es también una opción. Estas técni-
cas constituirían la paliación secundaria.
Para evitar la estenosis por crecimiento inter-
no del tumor, se diseñaron las cubiertas, con el
teórico aumento del riesgo de migración distal
que ello supondría al impedir un anclaje óptimo
de la prótesis. En un estudio de 1997 se obser-
vaba que el porcentaje de pacientes que precisa-
ban reintervención era similar, aunque por moti-
vos distintos: un 26% de los recubiertos por
migración y un porcentaje igual de los no recu-
biertos por estenosis [12]. En un intento por no
renunciar a ninguna de las ventajas de ambos
diseños, se crearon las prótesis con extremos no
recubiertos, que permiten el anclaje, mientras
que la recubierta del cuerpo impide el crecimien-
to del tumor. En una comparativa usando este
diseño, se observaron ventajas evidentes sobre
los no recubiertos: precisan menos intervencio-
nes que los no recubiertos (28 frente a 79%, res-
pectivamente), sin diferencias en la tasa de
migración (12 frente a 7%) [13].
Existen varios ensayos clínicos que comparan
diversos modelos de prótesis metálicas para deter-
minar cuál es mejor, sin que se hallen diferencias
relevantes en eficacia clínica o morbilidad [14, 15].
Dos localizaciones comprometidas
La colocación de prótesis en la parte superior
del esófago puede afectar al esfínter esofágico
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78 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia
superior, provocando sensación de cuerpo extra-
ño, disnea por compresión de la laringe o bron-
coaspiración. A pesar de estos teóricos proble-
mas, en un estudio del grupo de Profili et al. [16],
que incluía a 10 pacientes seguidos una media de
9 meses, se observaba una rápida e importante
mejoría clínica en 7 pacientes, mientras que otros
dos tuvieron problemas deglutorios por haberse
colocado la prótesis demasiado próxima y, el res-
tante, por no haberse colocado bien distal. Una
serie retrospectiva más reciente y con más
pacientes (104) obtiene cifras de éxito técnico
(96%), complicaciones mayores tipo neumonía
aspirativa, hemorragia o fístulas (21%) o recu-
rrencia de la disfagia (28%) similares a las obteni-
das, como se ha visto, en otras localizaciones.
Además, sólo el 8% de los pacientes refirieron
sensación de globus o cuerpo extraño, y en nin-
guno de ellos hubo de retirarse la prótesis por
ese motivo [17]. Existen algunos modelos que
intentan adaptarse a las especiales condiciones
de esta zona del esófago, como el Choo-stent
asimétrico, que tiene la copa proximal más corta
que la distal para evitar interferir con la función
del esfínter superior.
También supone un reto técnico la unión gas-
troesofágica. Una prótesis colocada en esa loca-
lización provoca una interrupción de la separa-
ción fisiológica entre esófago y estómago,
induciendo un reflujo constante que puede pro-
vocar importantes esofagitis e incluso broncoas-
piraciones. Además, pueden aparecer ulceracio-
nes gástricas por decúbito al quedar el extremo
distal de la prótesis libre en la cámara gástrica, o
esofágicas por lo angulado de esa zona. Dicha
angulado puede también dificultar la deglución, y
el riesgo de migración debería aumentar al haber
menos longitud de la prótesis fijada a la mucosa.
Los especialistas se han de enfrentar, cada vez
con mayor frecuencia, a estos teóricos proble-
mas, pues como ya se ha señalado, está aumen-
tando la incidencia del adenocarcinoma.
Para evitar los problemas de esta localización
se han diseñado múltiples modelos que incorpo-
ran diversos mecanismos que permiten el reflujo
sólo cuando la presión intrabdominal supera un
umbral, manteniendo la separación el resto del
tiempo. Así, existen modelos que añaden a su
extremo distal una especie de manguito de plás-
tico (Dua-stent o Fer-X-Ella), un pliegue interno
(Hanarostent) o incluso una especie de válvula tri-
cúspide (Do-stent). Aunque los estudios iniciales
no controlados [18, 19] y uno controlado, pero no
aleatorio [20], mostraban que estos modelos
podían ser ventajosos en evitar el reflujo, la eso-
fagitis y los síntomas derivados, estudios poste-
riores aleatorios y controlados no han logrado
confirmar esos hallazgos iniciales. Las variantes
antirreflujo no han logrado demostrar, por el
momento, que sirvan para lo que fueron diseña-
das [21-23].
PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES COMPARADAS
CON OTROS MÉTODOS DE PALIACIÓN
Prótesis autoexpandible
frente a cirugía paliativa
Existen dos estudios comparativos que
muestran que la cirugía alivia menos la disfagia y
durante menos tiempo y, además, a costa de
mayor morbimortalidad [24, 25]. La cirugía con
intención paliativa no es una opción aceptable,
salvo que se diagnostique la irresecabilidad en el
momento de la propia intervención.
Prótesis autoexpandible
frente a prótesis rígidas
Quizás sea ésta la comparativa más impor-
tante, ya que el objetivo inicial de las prótesis
autoexpandibles era superar a los clásicos tubos
plásticos rígidos. En teoría, las prótesis autoex-
pandibles deberían tener menos complicaciones
precoces (perforaciones, dolor), al ser su inser-
ción menos traumática, y deberían permitir una
dieta de mayor calidad al tener mayor diámetro
interno. Estas ventajas habrían de ser suficientes
para compensar el mayor precio de las nuevas
prótesis. Los estudios no aleatorios iniciales ava-
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
laban estos planteamientos a priori: los tubos
rígidos provocaban más complicaciones, que
alargaban los ingresos y acababan siendo más
caros. Entre 1993 y 2002 se realizaron 6 ensayos
clínicos que los comparaban, y los resultados no
fueron tan contundentes a favor de las prótesis
autoexpandibles: la disfagia fue mejor paliada en
sólo 2 de ellos, aunque en 4 hubo más morbilidad
con los tubos rígidos. Si analizamos los de mejor
calidad (en los que se igualaron al máximo las
técnicas de aplicación y la sedación), se observa
que las diferencias no son significativas en cuan-
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera…
to a eficacia y complicaciones, además de que
los costes también fueron similares. Un gran
ensayo clínico británico realizado en 2005, que
incluía a 217 pacientes, determinó que las venta-
jas de las prótesis autoexpandibles consistían en
que migraban menos (3 frente a 20% de los
tubos rígidos) y que sufrían menos impactaciones
con bolos alimentarios. Los costes y la eficacia,
por lo demás, fueron similares [4].
Prótesis autoexpandibles frente a láser
Los estudios no aleatorios que comparan
ambas técnicas muestran que el tratamiento con
láser precisa más tiempo para alcanzar igual efi-
cacia, con complicaciones, duración del efecto,
calidad de vida obtenida y costes similares. La
mortalidad asociada al procedimiento es mayor
con las prótesis, como es lógico teniendo en
cuenta la naturaleza más cruenta de la técnica [4,
26, 27]. Sólo hay un estudio aleatorio en el que
las prótesis obtienen mejores resultados en efica-
cia clínica, y los demás parámetros son similares
[28].
Prótesis autoexpandibles
frente a braquiterapia
Existen varios estudios aleatorios que, en
resumen, determinan que con las prótesis se
obtienen alivios de disfagia y mejora de calidad
de vida más rápidos (aproximadamente máxima
mejora al mes con las prótesis, y a los 3 meses
con braquiterapia), en algunos a costa de más
complicaciones precoces. Sin embargo, tras
varias sesiones de braquiterapia, se obtienen
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
cifras de supervivencia, recurrencia de la disfagia
y costes finales similares [29-31]. El grupo de
Steyerberg et al., basándose en los datos de un
ensayo clínico (que, por otro lado, es el más
numeroso en número de pacientes, ya que inclu-
ye 209), elaboró un sistema de estratificación del
pronóstico en los pacientes con cáncer de esófa-
go basado en la presencia de metástasis, la
edad, el sexo y la longitud del tumor. Observaron
que, si se analizaban los resultados por separa-
do, las ventajas a favor de las prótesis aparecían
en el grupo de peor pronóstico. Podría concluirse
que éstos son preferibles en los pacientes con
peor esperanza de vida, ya que inducen mejora
más rápidamente [32].
79
TERAPIAS COMBINADAS
Es posible que el tratamiento paliativo con
quimioterapia y radioterapia mejore la eficacia de
las prótesis o que incluso aumente la superviven-
cia. Como se verá, esta hipótesis es más o
menos cierta en función del momento elegido
para colocar la prótesis.
Dos estudios analizan si la quimiorradiotera-
pia administrada tras la colocación de una próte-
sis autoexpandible puede suponer alguna venta-
ja. Los resultados determinan que se trata de una
buena opción: aumenta la supervivencia y dismi-
nuye la tasa de reestenosis sin que haya un
aumento significativo de complicaciones [33, 34].
En el caso de la colocación de una prótesis
sobre un esófago que ya ha sido radiado o trata-
do con quimioterapia, los estudios indican que no
parecen existir ventajas suficientes que justifiquen
esta estrategia, ya que no se logra mejorar la
paliación ni la calidad de vida y, además, aumen-
tan las complicaciones [35, 36]. En un estudio alea-
torio, éstas fueron del 17% con la prótesis sola y
del 43% con el tratamiento combinado [37].
La quimiorradioterapia, en conclusión, sólo
aportaría ventajas si se administrase tras la colo-
cación de la prótesis.
PRÓTESIS PLÁSTICAS
PARA ESTENOSIS MALIGNAS
El hecho de que se desarrollaron más tarde
que las metálicas, junto con la idea a priori de que
toda prótesis plástica es preferible para las este-
nosis benignas, ha hecho que la información
sobre la utilidad de este tipo de prótesis en la
paliación de la estenosis maligna del esófago sea
aún escasa o, en cualquier caso, mucho menor
que la existente para prótesis metálicas.
Teóricamente, como ya se ha comentado,
frente a la mayor facilidad para manipularlas una
vez desplegadas, tienen la desventaja de que, al
ser todas recubiertas, se anclarían peor (y, por lo
tanto, migrarían más), de que sería frecuente la
necesidad de predilatar (aplicador grueso) y de
que se acortarían mucho, disminuyendo la preci-
sión. Los 4 estudios publicados (todos series no
controladas), con un total de 115 pacientes, arro-
jan unos resultados muy favorables, con cifras
incluso mejores que las anteriormente indicadas
para las prótesis metálicas: mejora significativa
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80 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia
de la disfagia en más del 87% de los pacientes,
6-12% de migraciones tempranas o tardías, 6-
14% de sobrecrecimiento tumoral y ausencia de
complicaciones graves [38-41].
Recientemente se ha publicado el —hasta
ahora— único ensayo clínico aleatorio que compa-
raba 47 pacientes, a los que se colocó una próte-
sis plástica Polyflex, con otros 54 a los que se les
colocó una metálica tipo Ultraflex. En ambos gru-
pos, se lograron tasas de éxito técnico y clínico, y
supervivencia similar. Sin embargo, las complica-
ciones fueron más numerosas en el grupo de pró-
tesis plásticas, debido a la mayor frecuencia de
migraciones tardías (11 frente a 2%) y de reeste-
nosis por sobrecrecimiento de tejido de granula-
ción (11 frente a 7%). Además, la duración nece-
saria para la colocación de la prótesis fue mayor
en el grupo de Polyflex, al precisar predilatación en
la mayoría de los casos. Por todo ello, y a pesar
del menor coste (en este estudio, 950 frente a
1.650), los autores consideran que, con los dise-
ños actuales, las prótesis plásticas autoexpandi-
bles aún no superan a las metálicas [42].
PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLES
PARA OTRAS INDICACIONES
Fístulas esofagorrespiratorias
La mitad de las fístulas esofagorrespiratorias
son benignas (iatrógenas, traumáticas o infeccio-
sas), y su tratamiento de primera elección es el
quirúrgico (reparación directa, bypass, exclusión).
El resto son de naturaleza maligna, y el trata-
miento de elección son las prótesis recubiertas,
por delante de las opciones quirúrgicas y radiote-
rápicas. Con estas prótesis se obtienen tasas de
sellado primario de más del 90%, con un 10-30%
de complicaciones y una tasa de recurrencia de
la fístula de entre el 20 y el 40% por migración de
la prótesis, aumento del tamaño de la fístula o
formación de una nueva. En este último caso, lo
indicado sería intentar colocar una nueva próte-
sis. Las probabilidades de éxito disminuyen si la
fístula se localiza en la parte superior del esófago,
cerca de la unión gastroesofágica, o si no hay
una estenosis esofágica suficiente que facilite el
anclaje de la prótesis. No está claro si el trata-
miento previo con quimioterapia y/o radioterapia
es también un factor de influencia negativa [5, 43,
44]. Existe la posibilidad técnica de colocar una
doble prótesis, esofágica y traqueal, para evitar la
compresión extrínseca de las vías aéreas, pero
esto supone mayor tasa de complicaciones deri-
vadas de la técnica [5].
Perforaciones esofágicas
La mayoría de las perforaciones esofágicas
son de etiología iatrógena, pero también pueden
ser espontáneas, por fuga anastomótica posqui-
rúrgica, secundaria a un cuerpo extraño, etc. La
mortalidad asociada es del 20%, cifra que no se
ha logrado reducir a pesar de los recientes avan-
ces terapéuticos [45, 46].
Si la perforación está contenida, sin signos de
sepsis y sin estenosis esofágica asociada, se
podría intentar un tratamiento médico conservador
con drenaje y antibioterapia. Las opciones quirúr-
gicas abarcan desde el cierre directo (con distintos
accesos según la localización) hasta la esofaguec-
tomía, pasando por el bypass o la fistulización. La
morbimortalidad de esta cirugía es alta. Existen
posibilidades terapéuticas endoscópicas: endo-
clips para orificios menores de 2 cm, sellantes (p.
ej., el cianoacrilato) o la colocación de prótesis.
Éstas, colocadas de tal manera que tapen el orifi-
cio, evitan la contaminación mediastínica. Los
mejores serían los de escasa fuerza radial, para
reducir el riesgo de que la perforación se agrande
por isquemia de la pared inducida por la presión.
Además de la colocación de la prótesis, seguirá
siendo necesario colocar un drenaje y cubrir con
antibióticos de amplio espectro. Se recomienda
que la prótesis permanezca colocada hasta 2 se-
manas tras el cierre de la perforación, para evitar
que la formación de tejido de granulación dificulte
la extracción. En total, suelen dejarse unos 2 me-
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
ses de media, aunque a veces el cierre tarda en
lograrse y hay que mantenerlos más tiempo.
Como no hay estenosis, el anclaje de la prótesis es
peor, por lo que las tasas de migración de la pró-
tesis son mayores (alrededor del 30%) [45, 46].
El papel de las prótesis esofágicas en la per-
foración esofágica no está, a pesar de todo, bien
establecido. No se sabe con exactitud si consti-
tuye la primera elección terapéutica, si ha de con-
templarse como un puente a la solución quirúrgi-
ca definitiva o si incluso valdría como segundo
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera…
escalón tras ésta. No queda tampoco claro qué
posibilidades son las mejores si la opción endos-
cópica fracasa.
Estenosis benignas
El 75% de las estenosis benignas del esófago
son secundarias al reflujo gastroesofágico. Otras
causas son los anillos, los cáusticos, la radiotera-
pia, la escleroterapia, la infección o la cirugía pre-
via. Se clasifican en simples, si son rectas y tienen
menos de 2 cm de longitud, y en complejas, si no
cumplen dichas condiciones [47].
El primer escalón en el tratamiento de estas
estenosis es la dilatación endoscópica simple
con balón o con bujías (p. ej., las de Savary). Para
las complejas se prefiere el balón, mientras que
para las simples se prefiere la bujía, que además
de la fuerza radial que también tiene el balón,
posee fuerza longitudinal. Se trata de una técnica
eficaz a corto plazo y con pocas complicaciones
(menos del 1% de perforaciones o hemorragias)
pero, al cabo de 1 año, entre el 30 y el 40% de los
pacientes sufren una recurrencia de la disfagia,
precisando nuevas sesiones de dilatación. No
está claramente establecido el número de dilata-
ciones a partir del cual habría que plantearse
otras opciones. Una de éstas es la inyección de
corticoides en la dilatación, técnica que ha
demostrado disminuir la recurrencia. Si con todo
esto no se consigue una dilatación duradera,
habrá de recurrirse a la colocación temporal de
una prótesis [47]. Las plásticas, colocadas duran-
te un periodo de entre 4 y 6 semanas, logran una
resolución definitiva de la disfagia en el 80%,
aproximadamente, de los pacientes, con menos
Fotocopiar sin autorizaci n es un delito
de un 10% de complicaciones (datos de 2 estu-
dios que recogen 36 pacientes seguidos más de
año y medio) [48, 49]. Existe, sin embargo, otra
serie, más moderna —30 pacientes, a los que se
les colocaron 84 prótesis plásticas—, que arroja
unas cifras mucho menos favorables: 64% de
migraciones y sólo en el 6% se logra una resolu-
ción duradera de la estenosis tras la retirada de la
prótesis [50]. En un estudio chino con 133 pa-
cientes seguidos entre 1 y 8 años, se evaluaron
las prótesis metálicas para esta indicación,
logrando un 85% de resolución persistente de la
disfagia, aunque con una tasa no despreciable de
complicaciones (40% de dolor torácico y un 12%
81
de hemorragias) [51]. La cirugía quedaría reserva-
da para cuando las prótesis no logren solucionar
el problema.
FUTURO
El perfeccionamiento técnico de las prótesis
autoexpandibles es constante, desarrollándose
nuevos materiales o nuevos mecanismos que
hacen que se anclen mejor y migren menos o que
se produzcan menos reestenosis. Análogamente
a los stents coronarios, se están desarrollando
prótesis esofágicas que llevan impregnadas qui-
mioterápicos o sustancias radiactivas. Estas
sustancias añadirían a la acción mecánica de la
prótesis un efecto citopático sobre las células
tumorales, que permitiría disminuir la tasa de
reestenosis por sobrecrecimiento del tumor e
incluso reducir la masa tumoral, con un hipotéti-
co aumento de la supervivencia. También en fase
de estudio se encuentran las prótesis biodegra-
dables, o unas prótesis plásticas especiales con
una alta flexibilidad para lograr una colocación
óptima. Conseguida ésta, se endurecerían irra-
diándolos con radiación UVA.
CONCLUSIONES
Una vez revisadas todas las opciones, se
puede concluir que no hay ningún tratamiento
paliativo en el cáncer esofágico que haya demos-
trado ser clara y globalmente mejor que el resto, en
términos de eficacia, en mejoría de la disfagia y la
calidad de vida y en términos de coste-beneficio.
Sí que hay algunas situaciones en que unas
opciones parecen mejores que otras: los trata-
mientos con braquiterapia, quimiorradioterrapia
y endoscópicos con láser, argón, etanol y tera-
pia fotodinámica, son especialmente útiles en
pacientes con mejor pronóstico, pues con ellos
se tarda más tiempo en alcanzar la misma efica-
cia. Las prótesis metálicas autoexpandibles son
un tratamiento eficaz, pero aún con un alto núme-
ro de reintervenciones necesarias por migración
o reestenosis, por lo que son necesarios nuevos
avances técnicos. Por otro lado, los tubos rígi-
dos, aunque cada vez menos utilizados por el
auge de las prótesis autoexpandibles, pueden
ofrecer garantías de éxito si se colocan con téc-
nicas mejoradas. No hay que olvidar, por último,
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82 Varón de 72 años con historia oncológica y disfagia
que es posible combinar varios tratamientos
paliativos, como las paliaciones secundarias ya
mencionadas o la quimiorradioterapia asociada a
la colocación de una prótesis. En último término,
la elección de la medida paliativa habrá de fun-
damentarse en las características del paciente,
en la disponibilidad en el centro en cuestión y en
la experiencia de los endoscopistas.
La colocación de prótesis esofágicas con
fines paliativos, como se ha detallado en esta
revisión, no es una técnica exenta de complica-
ciones graves —ni barata—. A pesar de todo,
y por varios motivos, las prótesis metálicas auto-
expandibles se han convertido en uno de los
métodos más empleados, relegando a otros
—quizás inadecuadamente—. Es importante
resaltar que no nos hemos de dejar llevar ni por
las presiones de las casas comerciales ni por el
afán de hacer técnicas cada vez más complica-
das, puesto que nunca se ha de perder de vista
que el objetivo último ha de ser, siempre, el bene-
ficio de los pacientes.
Aunque diseñadas en principio para la palia-
ción del cáncer de esófago, ha quedado mostra-
do que la utilidad de las prótesis esofágicas auto-
expandibles tienen una utilidad que va más allá
de este objetivo, y son muy eficaces en el trata-
miento de perforaciones esofágicas, fístulas y
estenosis benignas.
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