Professional Documents
Culture Documents
com
CAPÍTULO 2
CASO CLÍNICO
Mujer de 45 años de edad, sin antecedentes médicos de inte-
rés, que acudió a las consultas de gastroenterología por presentar
pirosis asociada a dolor epigástrico de 2 años de evolución, de
características inespecíficas, que se aliviaba parcialmente con
la toma de IBP. No refería pérdida de peso, alteración del ritmo
intestinal ni signos de hemorragia digestiva. La exploración física
fue rigurosamente normal, así como los parámetros bioquímicos y
hematológicos. Se realizó una endoscopia digestiva alta (abril de
2007), observándose una pequeña hernia de hiato y una dudosa
compresión extrínseca esofágica a 30 cm de la arcada dentaria.
Este hallazgo motivó la realización de un estudio ecoendoscópico
(en el mes de octubre) que informó de una pared esofágica normal
con capas conservadas, sin adenopatías locorregionales, tumora-
ciones mediastínicas ni anomalías vasculares; sin embargo, en la
aurícula izquierda se observó una lesión hiperecogénica adherida
a la pared, parcialmente móvil, localizada entre la válvula mitral y la
salida de la vena pulmonar (fig. 1).
Ante la sospecha de una lesión trombótica, se decidió contactar
con el cardiólogo de guardia, quien realizó el mismo día un ecocar-
Fotocopiar sin autorización es un delito
Fig. 1. Imagen ecoendoscópica: lesión hiperecogé- Fig. 2. Imagen por ecocardiografía transtorácica: le-
nica en aurícula izquierda. sión hiperecogénica en aurícula izquierda.
COMENTARIOS
Generalidades
con características macroscópicas benignas. El recubre dicha lesión por dos motivos: el primero,
análisis histológico posterior concluyó que se para descartar lesiones de origen mucoso, y el
trataba de un fibroelastoma papilar endocárdico, segundo, porque hasta en el 35% de las biopsias
tumor infrecuente en dicha localización. se consigue una muestra del tejido submucoso
[3]. De esta forma, aunque la rentabilidad de
la biopsia es baja, ocasionalmente se puede
efectuar el diagnóstico de diferentes lesiones. La
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO excepción a lo anteriormente expuesto son las
lesiones de apariencia vascular o quística, que
Fibroelastoma papilar endocárdico. no deben ser sometidas a biopsia por el riesgo de
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez y J. R. Foruny Olcina 15
Fig. 4. Lesión intramural (izquierda) y compresión extrínseca-vesícula biliar (derecha). Estudio endoscópico y
ecoendoscópico (abajo).
lesión (tabla 1). La primera capa corresponde a la mayor tamaño (> 3 cm), con bordes irregulares,
interfase mucosa y es hiperecogénica; la segun- superficie ulcerada, ecogenicidad heterogénea,
da es hipoecogénica y es la mucosa; la tercera con focos de necrosis anecogénicos y asocia-
es de nuevo hiperecogénica y corresponde a la das a adenopatías, frecuentemente son malig-
submucosa; la cuarta es hipoecogénica y es la nas [1, 10].
muscular propia y, por último, la adventicia, que
es la quinta capa hiperecogénica. ¿En qué momento suspender el estudio? [1]
Se recomienda realizar una ecoendoscopia
a todas las lesiones mayores de 1 cm que no La dificultad en la estrategia diagnóstica
parezcan lipomas [1]. aparece en este punto. Con los estudios ante-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez y J. R. Foruny Olcina 17
toquímico no lo diferencia del leiomioma [17]. intestinales. El 30% de ellos son malignos en el
Estos tumores malignos son radiorresistentes momento del diagnóstico [21, 22]. La edad media
y quimiorresistentes, por lo que el tratamiento de presentación se sitúa en torno a los 50 años y
debe ser quirúrgico, incluyendo la resección del la localización más frecuente es el estómago (40-
mesenterio adyacente en los casos de localiza- 70%), seguida del intestino delgado (20-50%), el
ción intestinal [18]. colon (5-15%) y el esófago (≤ 2%) [23].
Parecen tener su origen en las células intersti-
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) ciales de Cajal, identificándose mediante inmuno-
(figs. 10 y 11) histoquímica por la expresión de CD117, también
conocida como proteína c-kit. Los GIST repre-
Los GIST son los tumores mesenquimales sentan el 95% de los tumores CD117 positivos,
más frecuentes en el tracto gastrointestinal. Se correspondiendo el restante 5% a casos de pán-
diagnostican 5.000-6.000 al año en el mundo, lo creas ectópico, que por otra parte son fácilmente
que constituye el 1% de las neoplasias gastro- diferenciados de los GIST mediante los hallazgos
Fotocopiar sin autorización es un delito
de la citología. Los GIST también expresan CD34 Todos los GIST deben considerarse en principio
en el 70% de los casos [17]. tumores potencialmente malignos, presentando
Los tumores del estroma tienen habitualmente bajo riesgo las lesiones menores de 2 cm con
un tamaño > 2 cm, son hipoecogénicos, con un índice de mitosis inferior a 5 mitosis por 50 célu-
grado de homogeneidad ecográfica variable y las, y de alto riesgo los tumores mayores de 5 cm
suelen originarse en la muscular propia (cuarta ca- con índice mitótico superior a 5 por 50 células
pa), aunque también pueden derivar de otras o tumores mayores de 10 cm, independiente-
capas de la pared [16]. Habitualmente son tumo- mente del índice mitótico que presenten [24-26].
res asintomáticos hasta que aumentan de tamaño Atendiendo exclusivamente a criterios endo-
o se ulceran y causan hemorragia digestiva. sonográficos, si el tumor presenta dos de las
La PAAF o la biopsia con aguja de tru-cut siguientes características: mayor de 4 cm, con
guiada por ecoendoscopia, además de ser úti- borde irregular, con focos ecogénicos y espacios
les para confirmar el diagnóstico de sospecha anecogénicos (necrosis), es altamente proba-
ecoendoscópico, permiten, según algunos estu- ble que sea maligno, con una sensibilidad del
dios, estimar el riesgo potencial de malignización. 80-100% [27]. Dado el potencial de malignización
Fotocopiar sin autorización es un delito
de los GIST, el tratamiento de primera elección rillenta, de consistencia firme, de bordes mal
es la extirpación quirúrgica en bloque del tumor definidos y recubierto de mucosa normal. Puede
y de los órganos adyacentes que pudieran estar originarse en la mucosa, submucosa o mus-
afectados. No se debe usar la laparoscopia en cular propia (segunda, tercera y cuarta capa) y
las lesiones mayores de 2 cm por el riesgo de es hipoecogénico, en forma de mosaico. Suele
rotura de la lesión [28]. La extirpación de ganglios localizarse en el esófago y no debe extirparse si
linfáticos locorregionales no está indicada, ya es asintomático [16]. El TCG es S-100 positivo
que los GIST se diseminan por vía hematógena en el estudio inmunohistoquímico, es infrecuente
(hígado, peritoneo) [17]. La resección quirúrgica que sea maligno y este diagnóstico se basa en la
de metástasis tampoco ha demostrado aumentar presencia de metástasis [17].
la supervivencia [29, 30]. Deben resecarse únicamente las lesiones sin-
El tratamiento actual para los GIST inoperables, tomáticas. Las técnicas endoscópicas son curati-
con metástasis o recurrentes tras resección previa, vas si el tumor se encuentra confinado a mucosa
es el imatinib (inhibidor de la tirosincinasa) [18]. o submucosa, ya que no se han descrito recurren-
cias ni metástasis (18). También se ha utilizado la
Seudotumor inflamatorio [19] (fig. 12) terapia con láser con buenos resultados [31].
por vía endoscópica —sobre todo si es menor de presenta respuesta parcial a radioterapia y quimio-
2 cm, se encuentra confinado en la tercera capa terapia [18].
y no presenta adenopatías locorregionales—. Es
frecuente que el tumor carcinoide muestre loca- Seguimiento
lización múltiple.
En las lesiones subepiteliales sin claro diag-
Tumores vasculares [17] nóstico debe realizarse un seguimiento periódico,
bien por endoscopia bien por ecoendoscopia. La
El hemangioma es positivo para CD-34, duración del intervalo para repetir la exploración
CD-31 y factor VIII en el estudio histológico, depende de las características de la lesión y del
deriva de capilares o estructuras venosas, y es riesgo potencial de malignización estimado, de la
benigno. La estrategia terapéutica depende del edad y del estado de salud del paciente. Lo más
tamaño, número, localización y síntomas [32]. habitual es 1 año y, si la lesión no cambia en dos
Cuando se inician con hemorragia recurrente se controles seguidos, se puede ampliar el intervalo
deben tratar, habiéndose empleado la coagula- [1]. La misma actitud se debe seguir si el tumor
ción endoscópica y la resección quirúrgica [18]. es benigno y asintomático [8].
Los linfangiomas se diferencian de los heman-
giomas por la presencia de linfocitos. Presentan Conclusión
factor VIII y D2-40 en la inmunohistoquímica y
también son benignos, por lo que sólo se extir- De todo lo anteriormente expuesto, debemos
pan los sintomáticos o los de gran tamaño, y es concluir lo siguiente:
de elección el tratamiento endoscópico [18].
Fotocopiar sin autorización es un delito
25. Ando N, Goto H, Niwa Y, et al. The diagnosis of 31. Norberto L, Urso E, Angriman I, et al. Yttrium-alumi-
GI stomal tumors with EUS-guided fine needle aspira- num-garnet laser therapy of esophageal granular cell
tion with immunohistochemical analysis. Gastrointest tumor. Surg Endosc. 2002;16:361-2.
Endosc. 2002;55:37-43. 32. Dobru D, Seuchea N, Dorin M, Careianu V. Blue
26. Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gas- rubber bleb nevus syndrome: case report and literature
trointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, review. Rom J Gastroenterol. 2004;13:237-40.
clinical course, and prognostication in the preimatinib
mesylate era -a population based study in western Nota del editor: otras citas de interés
Sweden. Cancer. 2005;103:821-9.
27. Chak A, Canto MI, Rosca T, et al. Endosonographic Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO. Yield of tissue sampling
diffferentation of benign and malignant stromal cell for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison
tumor. Gastrointest Endosc. 1997;45:468-73. between forceps biopsies and endoscopic submucosal
28. Blay JY, Bonvalot S, Casasli P, et al. Consen- resection. Gastrointest Endosc. 2006;64:29-34.
sus meeting for the management of gastrointestinal Eckardt AJ, Wassef W. Diagnosis of subepithelial tumours in
tumors. Report of GIST Consensus Conference of 20-21 the GI tract.Endoscopy, EUS, and histology: bronze, silver
March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol. and gold standard? Gastrointest Endosc. 2005;62: 209-12.
2005;16:566-78 Hwang JH, Rulyac SD, Kimmey MB. American Gas-
29. Evans HL. Smooth muscle tumors of the gastrointes- troenterological Association Institute technical review
tinal tract. A study of 56 cases follow for a minimum of on the management of gastric subepithelial masses.
10 years. Cancer. 1985;56:2242-50. Gastroenterology. 2006;130:2217-28.
30. Nunobe S, Sano T, Shimada K, et al. Surgery inclu- Sepe PS, Moparty B, Pitman MB, Saltzman JR, Brugge
ding liver resection for metastatic gastrointestinal stro- WR. EUS-guided FNA for the diagnosis of GI stromal cell
mal tumors or gastrointestinal leiomyosarcomas. Jpn J tumours: sensitivity and cytologic yield. Gastrointest
Clin Oncol. 2005;35:338-41. Endosc. 2009;70:254-61.