BORANG PERMOHONAN ANGGOTA KUMPULAN SOKONGAN (AKS)

LEKATKAN
1. NAMA JAWATAN : PEMBANTU AM PEJABAT GRED N1
GAMBAR DI SINI

2. MAKLUMAT PERIBADI:

2.1. Nama Pemohon:

2.2. Alamat:

2.3. No. K/P.:

2.4. Tarikh Lahir: 2.5. Jantina:

2.6. Tempat Lahir: 2.7. Taraf perkahwinan:

2.8. Keturunan: 2.9. Agama:

2.11. No. Telefon Rumah: 2.12. No. Telefon Bimbit:

2.13. Emel:

2.14. Kewarganegaraan:

3. PENGALAMAN KERJA

3.1. Pekerjaan sekarang:

Nama Jawatan:

Nama Majikan:

Alamat Majikan:

Tarikh Mula Kerja:

3.2. Jika pemohon sedang berkhidmat dengan Kerajaan

Telah disahkan dalam jawatan sekarang.

Belum disahkan dalam jawatan sekarang.

Taraf jawatan. Tetap/Sementara/Kontrak/Sambilan.

3.3. Bekas tentera/polis.

Bekas tentera. Bekas polis. Pangkat:

4. MAKLUMAT AKADEMIK.

Tahun/
Nama Sekolah Tarikh Masuk Tarikh Tamat Kelulusan
Tingkatan akhir.
 5. KEMAHIRAN LAIN YANG ADA (SEPERTI KOMPUTER/KETUKANGAN DLL)

BIL. JENIS KEMAHIRAN

5. PENGAKUAN PEMOHON.

Sila tandakan (√ ) yang berkenaan.

1. Saya sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

Saya bukan penagih dadah.

Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan jenayah dan juga tidak pernah ditahan di
bawah peraturan-peraturan darurat.

Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan dan didapati bersalah oleh mahkamah kerana
penyalahgunaan dadah merbahaya di bawah mana-mana perkhidmatan Kerajaan.

Pada masa ini saya bebas dari kesusahan berat kerana hutang dan apa-apa tanggungan
atas surat perjanjian hutang sama ada sebagai peminjam atau penjamin.

Saya tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau tahan kerja atau meletak atau
diisytiharkan meninggalkan jawatan dalam mana-mana perkhidmatan Kerajaan.

2. Saya akui bahawa maklumat yang saya beri dalam borang ini adalah benar. Saya memahami
bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohononan saya akan terbatal dan
sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

3. Saya juga maklum bahawa di bawah Seksyen 5, Akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan

1957 (Pindaan 1980), seseorang pemohon yang memberikan maklumat palsu atau mengelirukan
dalam borang permohonan, jika sabit kesalahan boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda dua
ribu Ringgit Malaysia atau kedua-duanya sekali.

Tandatangan Pemohon:

Tarikh:

AKUAN TERIMA PERMOHONAN JAWATAN PEMBANTU AM PEJABAT GRED N1

(Hendaklah dipenuhi oleh pemohon)

Dengan ini permohonan tuan/puan No. KP _____________________________bertarikh ____________

telah diterima oleh Jabatan Pelajaran Kedah.

Jika sekiranya tuan/puan tidak menerima sebarang maklum balas selepas tempoh 6 bulan dari tarikh

surat ini, maka permohonan tuan/puan adalah tidak berjaya.

 Cop Akuan Penerimaan

No. KP adalah no. rujukan permohonan.