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Soporte vital durante
el embarazo y el parto
Ricard Molina Latorre
INTRODUCCIÓN
Pocas mujeres gestantes se preguntan sobre
la posibilidad de morir durante el embarazo.
Efectivamente, éste es un proceso fisiológico
que suele ser vivido felizmente por una mu-
jer joven y sana y por su entorno. La morta-
lidad relacionada con el embarazo en sí mismo
es muy baja: 1 muerte por cada 30.000 em-
barazos avanzados (1). No obstante, el es-
tado de gestación implica significativas modi-
ficaciones anatomofisiológicas en la mujer, al
tiempo que la somete a riesgos mayores que
en la condición de no embarazada. Por este
motivo, la mortalidad indirecta (la producida
por situaciones exacerbadas por el embarazo)
supera la mortalidad directamente relacionada
con la gestación. En la mayoría de los casos,
la muerte se produce por causas graves, cuya
incidencia puede disminuir con las actuales
pautas de atención a la gestación y al parto.
Si un paro cardiorrespiratorio (PCR) ya es de
por sí una situación altamente estresante, un
PCR en una embarazada cuenta con una do-
ble carga emocional: el probable final dra-
mático de una situación esperadamente fe-
liz, y el hecho de implicar a una segunda
persona, el niño intrauterino. El niño aún no
nacido siempre debe ser tenido en cuenta
cuando se produce un evento cardiovascular
en una mujer gestante. La cesárea de emer-
gencia es la mejor opción para aumentar la
probabilidad de supervivencia tanto del niño
como de la madre y, aunque la decisión no
es fácil, debe tomarse con rapidez. Todo ello
requiere de la existencia de equipos sanita-
rios muy bien entrenados en la atención obs-
tétrica crítica.
En la tabla 1 se resumen los cambios anató-
micos y fisiológicos que se producen durante
el embarazo (2-10) y que pueden favorecer la
aparición de un PCR o bien dificultar la apli-
cación de las técnicas de reanimación cardio-
pulmonar (RCP).
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170 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
TABLA 1. Cambios anatómicos y fisiológicos durante la gestación que pueden afectar la RCP
Respiratorios
Incremento del volumen minuto
Reducción de la distensibilidad pulmonar
Reducción de la capacidad funcional residual
Mayores necesidades de oxigenación
Mayor dificultad en observar la eficacia de las
ventilaciones (elevación del tórax)
Mayor riesgo de regurgitación y aspiración
Digestivos
Incremento de la presión abdominal e
intragástrica
Incompetencia del esfínter esofágico inferior
Circulatorios
Incremento del gasto cardiaco
Hipervolemia
RCP: reanimación cardiopulmonar.
ETIOLOGÍA DEL PARO CARDIACO ASOCIADO AL EMBARAZO
Durante el embarazo y el parto puede acon-
tecer un PCR por las mismas causas que en
una mujer no embarazada. Sin embargo, el
riesgo de padecer traumatismos y algunos
accidentes cardiovasculares en embarazadas
es superior al de la población en general. Las
causas pueden clasificarse en tres grupos (ta-
bla 2): las relacionadas con los cambios fisio-
lógicos propios de la gestación, las relaciona-
das directamente con el parto y las comunes
a la población general, pero de mayor riesgo
en embarazadas (11). En este último grupo
destacan los traumatismos de todo tipo (1,
12). No en vano, el traumatismo es la pri-
mera causa de mortalidad materna durante
el embarazo, y también la primera en morta-
lidad fetal de causa no obstétrica (1, 13-15).
Además, como consecuencia del desplaza-
miento de la sangre del circuito uterino a la
circulación general, a modo de autotransfu-
sión, la hipovolemia en la gestante no se pone
de manifiesto hasta que las pérdidas hemáti-
cas alcanzan el 30-35 % de su volemia, con
lo cual la embarazada puede mantenerse he-
modinámicamente estable mientras que la cir-
culación placentaria está críticamente redu-
Incremento del porcentaje de gasto cardiaco
reservado al útero (del 2 % en el útero no
grávido al 20-30 %, en el grávido)
Incremento del consumo de oxígeno
Compresión de venas iliacas y abdominales por el
útero grávido en decúbito supino, ocasionando
descenso del gasto cardiaco e hipotensión
Dificultad en las compresiones torácicas
externas por:
—Horizontalización de las costillas
—Elevación del diafragma
—Obesidad
—Hipertrofia mamaria
Hematológicos
Hemodilución
Hipercoagulabilidad
cida, provocando sufrimiento fetal sólo de-
tectable en forma de bradicardia (6, 9, 15, 16).
De todas las cardiopatías que pueden com-
plicar una gestación, algunas de ellas mere-
cen una atención especial.
Miocardiopatía congestiva
periparto (17, 18)
Se define como una miocardiopatía que se de-
sarrolla entre el último mes del embarazo y
hasta 5 meses después del parto, sin causa iden-
tificable de insuficiencia cardiaca y en ausen-
cia de cardiopatía estructural. Su incidencia apro-
ximada es de 1 caso por cada 3.000 nacidos
vivos, aunque existe una gran variabilidad geo-
gráfica. Se presenta con mayor frecuencia en
gestantes de edad avanzada, multíparas y con
embarazos gemelares. Las enfermedades hi-
pertensivas del embarazo también constituyen
un factor de riesgo. Su etiología se desconoce,
aunque se cree que podría tratarse de un me-
canismo inmunológico. La presentación clínica
es similar a la de miocardiopatía dilatada idio-
pática, con disfunción sistólica y diastólica, así
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TABLA 2. Etiología del PCR durante
el embarazo y parto
Causas relacionadas con los cambios
fisiológicos durante la gestación
Miocardiopatía congestiva periparto
Síndrome coronario agudo
Disección aórtica
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia debida a patologías relacionadas
con el embarazo
Causas relacionadas directamente con el parto
Embolismo de líquido amniótico
Eclampsia
Accidentes anestésicos
Toxicidad medicamentosa: hipermagnesemia
Causas generales
Traumatismos de cualquier origen
Cardiopatías preexistentes
Enfermedad neurológica: hemorragia
subaracnoidea
Enfermedad pulmonar: asma
PCR: paro cardiorrespìratorio.
como trastornos del ritmo. Para tratarla se em-
plea el mismo arsenal terapéutico, aunque re-
servando la administración de inhibidores de
la enzima conversora de angiotensina (IECA)
hasta después del parto debido al riesgo de
nefrotoxicidad fetal. Con los modernos avan-
ces en el cuidado de la insuficiencia cardiaca y
el empleo generalizado de desfibriladores im-
plantables, la miocardiopatía periparto ha pa-
sado en los últimos 5 años de tener una mor-
talidad cercana al 50 % (la primera causa de
mortalidad cardiaca durante el embarazo) a la
actual del 9-14 %. De las supervivientes, más
de la mitad normalizan su función ventricular
en los primeros 6 meses, aunque todas ellas ex-
perimentan un significativo deterioro en un
nuevo embarazo. El mejor pronóstico funcio-
nal se relaciona muy bien con una fracción de
eyección (FE) al diagnóstico superior al 30 %.
Síndrome coronario agudo (19)
El infarto agudo de miocardio (IAM) se pre-
senta en 1 de cada 10.000-100.000 naci-
VITAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO 171
mientos, y su frecuencia aumenta en el tercer
trimestre y en el periodo periparto. Parece ló-
gico pensar en un incremento de la inciden-
cia a medida que aumenten los embarazos
en los últimos años reproductivos. La morta-
lidad materna es del 20-30 %, mientras que
la neonatal es de alrededor del 17 %. Sólo
en el 20 % de las pacientes afectadas por un
accidente coronario durante el embarazo se
demuestran lesiones coronarias crónicas. En la
mayoría de los casos la causa de aquél es una
disección o un vasoespasmo, que puede ser
desencadenado por fármacos de prescripción
común en obstetricia. El tratamiento debe
basarse en la coronariografía precoz, y even-
tual intervencionismo percutáneo o derivación
quirúrgica.
Disección aórtica (19)
Los cambios hemodinámicos propios del em-
barazo (especialmente en el tercer trimestre),
la hipertensión arterial y un síndrome de Mar-
fan preexistente son factores favorecedores de
disección aórtica aguda. La mortalidad ma-
ternoinfantil es muy elevada, lo cual justifica
un tratamiento agresivo. Ante una dilatación
conocida de la aorta ascendente o de su ca-
yado, deben practicarse estudios ultrasónicos
a intervalos regulares con la finalidad de re-
conocer precozmente una disección. Un diá-
metro superior a 4,5 cm aconseja un parto
prematuro por cesárea, evitando así el riesgo
de rotura durante el trabajo de parto por vía
vaginal. En caso de disección establecida se
recomienda la cirugía mediante by-pass car-
diopulmonar, con extracción previa del feto si
la edad gestacional es superior a 32 sema-
nas; cuando el feto tiene menos de 28 se-
manas, debe procederse a la reparación qui-
rúrgica sin extracción fetal previa.
Cardiopatías congénitas (18, 19)
Cada vez es mayor el número de mujeres que
llegan a la edad reproductiva siendo porta-
doras de una cardiopatía congénita bien tra-
tada y compensada desde su infancia. En la
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172 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
mayoría de estas mujeres el embarazo puede
llegar a un final feliz y sin complicaciones. No
obstante, cuando se trata de cardiopatías cia-
nosantes, la posibilidad de abortos y partos
prematuros, así como de complicaciones car-
díacas en la gestante, es elevada, en con-
INTERVENCIONES ANTE EL PARO CARDIACO
ASOCIADO AL EMBARAZO
Como en todos los campos de la medicina,
el mejor tratamiento del PCR durante el em-
barazo o el parto es su profilaxis. Muchos pro-
blemas cardiovasculares asociados con el em-
barazo son debidos a la compresión de la vena
cava inferior por el útero grávido, lo cual mo-
tiva un descenso de la precarga y del gasto
cardiaco. Por lo tanto, la aplicación de senci-
llas maniobras de descompresión puede ser
suficiente para restablecer una condición he-
modinámica adecuada. Ante cualquier situa-
ción que comprometa el estado circulatorio
o ventilatorio de una paciente gestante de-
ben adoptarse las siguientes medidas inme-
diatas (11):
— Situar a la paciente en decúbito lateral iz-
quierdo, o desplazar manualmente y con
suavidad el útero hacia la izquierda.
— Administrar oxígeno al 100 %.
— Administrar una sobrecarga de volumen.
— Revaluar inmediatamente la necesidad de
administrar algún tipo de fármaco.
Si pese a estas maniobras, o sin posibilidad
de haberlas aplicado, se produjera un PCR,
debe iniciarse sin demora la secuencia de so-
porte vital. Debe recordarse que la clave para
reanimar al niño es reanimar a la madre, y que
ésta no puede ser reanimada sin restablecer
su flujo sanguíneo hacia el corazón. Si no se
consigue llenar el corazón materno, se per-
derá a ambos, madre y niño (11).
La secuencia de actuaciones y las técnicas de
soporte vital básico (SVB) y soporte vital avan-
zado (SVA) no difieren de las aplicadas en
víctimas de PCR no gestantes (11). No obs-
traste con una relativamente baja mortalidad
materna. En casos extremos, con hiperten-
sión pulmonar o síndrome de Eisenmenger, la
mortalidad materna esperable es tan alta como
el 30-50 %, y debe recomendarse la inte-
rrupción precoz del embarazo.
tante, algunas particularidades merecen es-
pecial mención.
Modificaciones en el soporte
vital básico
— Posición. Colocar a la víctima en decúbito
supino. Con las dos manos de un asis-
tente situado a la izquierda de la gestante,
desplazar el útero suavemente hacia la iz-
quierda y en sentido craneal. Si es posi-
ble, levantar las piernas de la paciente (2).
Existen alternativas a esta posición, pero
son más dificultosas de realizar y pueden
comportar disminución de la eficacia de las
compresiones torácicas (20). Una inclina-
ción lateral izquierda de unos 30° puede
conseguirse apoyando el costado derecho
de la víctima sobre las rodillas del rescata-
dor que efectúa compresiones (21). Tam-
bién pueden improvisarse cuñas con al-
mohadas. La llamada cuña de Cardiff está
específicamente diseñada para este pro-
pósito (5), pero su disponibilidad es ex-
cepcional (2).
— Compresiones torácicas. No existe unifor-
midad en recomendar exactamente el área
esternal donde deben realizarse las com-
presiones torácicas. Se recomienda un punto
situado más cranealmente al habitual, pero
el lugar exacto debe ser determinado me-
diante la palpación del pulso durante las
compresiones.
— Compresiones abdominales. En la asfixia
por obstrucción de la vía aérea, no deben
realizarse las compresiones abdominales
(maniobra de Heimlich). En su lugar se uti-
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lizan compresiones torácicas (6). De este
modo, se consigue incrementar la presión
intratorácica sin aumentar la presión in-
traabdominal.
Modificaciones en el soporte
vital avanzado
— Desfibrilación. Las descargas eléctricas apli-
cadas a la madre no se transmiten en forma
significativa al niño intrauterino. Las ener-
gías que se deben utilizar no difieren de las
estándar. Como concepto práctico, la pala
apical debe situarse más externamente, con
lo que su aplicación puede ser dificultosa
con la víctima en decúbito izquierdo (22),
y debe prestarse atención a que la mama
dependiente no entre en contacto con la
mano del operador. El uso de electrodos
adhesivos permite obviar este problema.
— Intubación. Cuando esté indicada, debe
realizarse con la mayor rapidez posible. La
técnica puede resultar especialmente difi-
cultosa debido a las modificaciones fisioló-
gicas de la cara y el cuello de la gestante.
Puede ser necesario emplear equipamiento
específico en el caso de que la intubación
sea dificultosa. Si fuera imposible, la más-
cara laríngea es una opción aceptable. La
elevada probabilidad de regurgitación o vó-
mito hace inexcusable la maniobra de pre-
sión cricoidea hasta que la vía aérea quede
sellada (2).
— Fármacos. Se utilizan los mismos y en las
mismas dosis, aun cuando la mayoría de
ellos afectan a la circulación placentaria o
la atraviesan, siendo deletéreas para el feto
(6). En pacientes afectadas de eclampsia o
preeclampsia se puede sospechar que las
altas dosis de sulfato de magnesio utilizado
contribuyan al PCR; en este caso, cabe con-
siderar la administración de cloruro cálcico.
Del mismo modo, es importante valorar la
posible toxicidad de cualquier fármaco ad-
ministrado en el periodo perinatal, así como
los posibles efectos adversos de la aneste-
sia epidural.
— Vías de administración. La vía venosa es
de primera elección, aunque deben evitarse
VITAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO 173
las venas tributarias de la cava inferior (fe-
morales) por la compresión ejercida por el
útero (23). Las vías endotraqueal e intraó-
sea son plenamente aceptables.
Cesárea de emergencia
o perimortem
Por razones morales, por las dificultades rela-
cionadas con la situación en que acontece el
PCR en una embarazada y por las probables
carencias técnicas e instrumentales del perso-
nal sanitario que lo atiende, la decisión más
difícil de tomar en el transcurso de una RCP
en una gestante es la indicación de la cesá-
rea de emergencia. La valoración de tal deci-
sión abarca multitud de elementos circuns-
tanciales, pero sobre todo, implica la
supervivencia de madre y niño, sólo de la ma-
dre, sólo del niño, o de ninguno de los dos,
así como de su pronóstico neurológico (11).
Además, en una circunstancia tan dramática,
la decisión no puede demorarse más de 4-5
minutos desde el inicio del PCR (11, 20, 24).
Obviamente, una cesárea en estas condicio-
nes requiere de un alto nivel de preparación
técnica y del concurso de equipos multidisci-
plinarios (enfermería, comadronas, obstetras,
neonatólogos, anestesiólogos e intensivistas)
muy bien preparados (25).
El hecho clave para comprender la importan-
cia de la cesárea en la RCP es el conocimiento
de que a partir de las 20 semanas de gravi-
dez el útero comprime la vena cava inferior y
disminuye el retorno venoso (26, 27), con lo
que se pierde eficacia en las compresiones
torácicas; por este motivo, el cerebro de una
víctima gestante tolera la anoxia durante me-
nor tiempo que el cerebro de una mujer no
embarazada. Por otra parte, aunque existen
pruebas de que el feto puede tolerar perio-
dos prolongados de hipoxia, parece evidente
que la mejor manera de superar esta situa-
ción durante un PCR materno es mediante la
extracción uterina inmediata (2).
Todo ello va a favor de extraer el feto y la
placenta mediante cesárea inmediata cuando
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174 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
se produce un PCR en una gestante a término.
Este simple acto permite el acceso directo al
neonato para su reanimación, al tiempo que
restaura muchas de las alteraciones fisiológi-
cas de la embarazada y facilita su propia rea-
nimación (28). En cambio, si el PCR es debido
a un problema inmediatamente reversible (p.
ej., anestesia excesiva, reacción a la analge-
sia, o broncoespasmo grave), la cesárea no de-
bería realizarse con tanta inmediatez (11).
El problema, no obstante, es mucho más com-
plejo cuando el PCR acontece en el emba-
razo pretérmino. El primer escollo es deter-
minar cuándo un feto es viable. Con las actuales
disponibilidades de la neonatología, existe con-
senso en que el límite razonable está en las
24 semanas de gestación. ¿Y cómo determi-
nar, en el transcurso de una RCP, la edad ges-
tacional si se desconoce y no se dispone de
ecografía inmediata en manos expertas? Como
método rápido y orientativo, cuando el fondo
uterino alcanza dos traveses de dedo por en-
cima de la cicatriz umbilical, la edad gesta-
cional se corresponde, aproximadamente, con
24 semanas. Si el feto tiene menos de 24 se-
manas, la supervivencia es muy improbable,
por lo que la prioridad es la madre, no el
feto. En este caso, la descompresión aortocava
proporcionada al extraer el feto puede incre-
mentar las posibilidades de supervivencia de
la madre (20).
En segundo lugar, ante un paro no presen-
ciado, cabe preguntarse si han transcurrido
más de 3 o 4 minutos desde el inicio del PCR.
Si es así, no hay más tiempo para vacilar. La
extracción fetal rápida proporciona la oportu-
nidad de supervivencia óptima para la madre
y el niño (11).
ADDENDUM
Posteriormente a la redacción de este manuscrito
se publicaron las últimas recomendaciones en
soporte vital del European Resuscitation Council
(Soar J, Deakin CD, Nolan JP, y cols. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2005. Section 7. Cardiac arrest in special cir-
Ante un PCR presenciado, si después de 4 o
5 minutos de esfuerzos óptimos de RCP no
se consigue respuesta en la víctima, debería
realizarse la cesárea. Aunque en las reco-
mendaciones internacionales (11), intencio-
nadamente, no se defina un límite de tiempo,
la tendencia es a iniciar la intervención a los
3 o 4 minutos, para que a los 5 minutos del
inicio del paro se produzca la extracción (22,
29). Para facilitar tal rapidez es recomendable
una sección longitudinal media (29).
Un último elemento de reflexión. Si la causa
del PCR en la madre es inevitablemente fatal
o intratable (p. ej., un embolismo masivo de
líquido amniótico), la cesárea debería realizarse
para salvar al niño, si fuera viable (11).
En todos los casos en que se realice la cesá-
rea, y si se considera a la madre como po-
tencial superviviente, después de la extrac-
ción fetoplacentaria deben inyectarse 10
unidades de oxitocina en el miometrio para
prevenir el sangrado (20). Por supuesto, las
maniobras de RCP deben continuarse hasta
que se considere necesario. Si las compresio-
nes torácicas externas son inefectivas, puede
intentarse la compresión cardiaca directa por
vía transabdominal desde la incisión de la ce-
sárea (2).
A modo de conclusión: el momento en que
se realiza la cesárea y la rapidez con que se
lleva a cabo el alumbramiento son factores crí-
ticos que determinan el resultado para la ma-
dre y el niño. La mayoría de madres y niños
que sobreviven a la cesárea de emergencia pro-
ceden de extracciones realizadas durante los
primeros 5 minutos tras el paro cardiaco ma-
terno (2).
cumstances. 7j. Cardiac arrest associated with
pregnancy. Resuscitation 2005; 67, supl. 1: S159-
162). En ellas no se contemplan cambios sig-
nificativos con respecto a las recomendaciones
previas, aunque se especifican mejor las indica-
ciones de la cesárea de emergencia.
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