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Filosofía
de la gradación asistencial
F. Baigorri González
Centro de Críticos. Hospital de Sabadell. Corporació Hospitalaria Parc Taulí. Sabadell
INTRODUCCIÓN
Las unidades de cuidados intensivos (UCI), tal
como se conocen en la actualidad, nacen con
la eclosión de conocimiento científico y técnico
que se produjo en la segunda mitad del siglo
XX como ejemplo de integración de conoci-
miento multidisciplinar y nuevas tecnologías
para resolver problemas específicos de salud.
En este caso, se trataba de situaciones de riesgo
vital de origen diverso a las que los nuevos
conocimientos permitían dar un enfoque co-
mún. Nunca antes había existido tal capaci-
dad de influir en las funciones vitales, y de
sustituir algunas cuyo fracaso se había consi-
derado hasta entonces sinónimo de muerte (1).
Estas unidades se desarrollaron en un entorno
hospitalario en el que el tratamiento de las
enfermedades se dividía en áreas especializa-
das. Esto permitía concentrar equipo, destreza
y experiencia, pero produjo notables diferen-
cias entre la atención disponible en esas áreas
y la que podía proporcionarse en las salas de
hospitalización convencional, en un entorno
que afrontaba unos costes sanitarios crecien-
tes debidos al propio desarrollo tecnológico, las
expectativas cada vez mayores de los pacien-
tes y el envejecimiento de la población.
En este contexto, el planteamiento centrado
en estructuras ha llevado a un constante con-
flicto sobre qué tipo de pacientes se benefi-
cian o no del ingreso en UCI (demasiado en-
fermo, demasiado poco enfermo), cómo
priorizar, cómo decidir el alta con el desfase
mencionado de la atención que puede pres-
tarse entre las salas de hospitalización con-
vencional y las UCI, lo que condiciona en gran
medida el «hacer demasiado, demasiado tarde,
para demasiado pocos» como decía Shoema-
ker (2). Para paliar esta problemática, el inte-
rés se centró inicialmente en el desarrollo de
áreas con un nivel de cuidados intermedios
que aliviaran tanto la inadecuada disponibili-
dad de UCI como el incremento de cargas en
las salas generales (3).
Pero, además, dado que el estado de salud debe
considerarse como un continuo, desde la salud
hasta la enfermedad crítica que amenaza la vida,
el planteamiento asistencial dividido en áreas
especializadas encaja difícilmente con esta idea
y también es un factor que subyace en el pro-
blema de disponibilidad de camas de UCI. Por
este motivo, el enfoque actual va evolucionando
hacia una perspectiva de la atención del en-
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204 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
fermo crítico centrada en las necesidades del
paciente y no en la estructura, más acorde con
la idea de salud-enfermedad como un conti-
nuo (4). De hecho, el Departamento de Salud
del National Health Service (NHS) británico, en
una reciente revisión de los servicios de cuida-
dos intensivos para adultos, plantea ya una
profunda remodelación de esa atención ba-
sada en el nivel de cuidados requeridos por los
pacientes individuales más que en tipos de ca-
mas o edificios (5). Específicamente, recomienda
que la división existente entre unidades de alta
dependencia (o intermedios) y UCI sea reem-
plazada precisamente por una clasificación cen-
trada en el nivel de cuidados requeridos.
Fruto de esta visión es el concepto de Critical
Care Outreach (6) esto es, el desarrollo de equi-
pos de médicos y/o enfermeras de las propias
unidades de intensivos para atender a pacientes
críticos, o en peligro de llegar a dicha situa-
ción, en cualquier sala de hospitalización, an-
ticipando los problemas, reduciendo la presión
sobre las UCI y mejorando el conocimiento y
destreza de la plantilla.
Hay que tener en cuenta que la casuística aten-
dida en estas unidades y, en general, en casi
todos los hospitales ha cambiado notablemente
desde los comienzos de las UCI. Existe un fe-
nómeno de disminución de la morbilidad (7)
de forma que la población vive mejor, más
tiempo, y el periodo de senescencia se re-
duce cerca del final de la vida. Este induda-
ble éxito de nuestra sociedad ha llevado a
que los hospitales estén ahora ocupados por
una población envejecida, cuya patología es
más compleja y más grave. En los hospitales
de agudos, concebidos aún para tratar a la po-
blación que se atendía hace 20 años, muere
un tercio de la población y más del 20 % de
las muertes se producen tras el ingreso en di-
chas unidades (8). Todo ello permite imagi-
nar, en el futuro próximo, hospitales cada vez
UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Básicamente, los pacientes que ingresan en las
áreas de cuidados intermedios de un hospital
30
20
Evolución en porcentaje
10
0
–10
–20
–30
–40
Hospitales Camas Camas UCI
de agudos convencionales
Fig. 1. Evolución de los hospitales de agudos con ca-
mas de cuidados intensivos en Estados Unidos, en el pe-
riodo 1985-2000. Específicamente se muestra la evolución
en porcentaje del número de hospitales, número total de
camas y de las camas de cuidados intensivos (9).
más pequeños, con una población envejecida
y compleja donde se solaparán las acciones
curativas y paliativas. De hecho, datos recien-
tes procedentes de Estados Unidos (9) indi-
can que los hospitales de agudos están dis-
minuyendo, así como el número de camas,
pero, de éstas, la proporción con capacidad
de vigilancia intensiva es mayor (fig. 1). Este
escenario permite anticipar una progresiva
dilución de los límites físicos y organizativos
de las unidades tal como hoy se conocen, en
un esfuerzo por alcanzar la flexibilidad nece-
saria para adaptarse a las necesidades de los
pacientes, a la vez que se controla el incre-
mento de costes y se mejora la calidad de los
servicios. La evolución tecnológica, con los avan-
ces en las tecnologías de la información, puede
ser tan decisiva en este esfuerzo como lo fue
en los inicios de las UCI actuales (10).
A continuación se describen los dos compo-
nentes de la gradación asistencial en relación
con el paciente crítico que se han desarrollado,
las unidades de cuidados intermedios y la ac-
tuación de profesionales de las áreas de críti-
cos fuera de los límites de sus unidades.
son los que requieren más servicios de los
que se pueden proporcionar en las salas de
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hospitalización convencionales, pero no ne-
cesitan la atención completa que se ofrece
en una UCI (11). No sólo se trata de pacien-
tes de salas convencionales que no podrían re-
cibir los cuidados necesarios en ellas, sino tam-
bién de pacientes que son admitidos en muchas
UCI sólo para monitorización y/o cuidados de
enfermería, sin requerir atención médica con-
tinua o terapia activa de soporte vital, y que
en algunos casos supone un porcentaje im-
portante de las admisiones (que puede supe-
rar el 50 %) (12-14). Es importante destacar
que esta atención se presta con dotaciones
de enfermería que son, cuando menos, la mi-
tad de las de las UCI (15).
No obstante, los servicios ofrecidos en las
unidades de cuidados intermedios difieren
según la disponibilidad de recursos (16) y la
financiación, organización y filosofía de los
diferentes sistemas sanitarios (17, 18). Con-
secuentemente, hay muchas diferencias en las
capacidades y funciones que estas unidades
desempeñan cuando se comparan países, y
también hospitales, de una región o, incluso,
entre diferentes unidades dentro de un mismo
hospital, lo que da lugar a varias denomina-
ciones (19). Así, hay unidades que prestan
atención a pacientes con infarto agudo de mio-
cardio (20) y a pacientes con fracaso orgá-
nico único. Unas son unidades polivalentes que
actúan como áreas de transición (step-up o
step-down units) entre la atención proporcio-
nada en la sala y la UCI, y otras proporcionan
atención especializada para pacientes médi-
cos, cardiacos (como ya mencionamos), qui-
rúrgicos, neurológicos, respiratorios o con ven-
tilación artificial de forma crónica (21, 22). En
la tabla 1 se muestran, en porcentaje, las me-
didas de tratamiento e intervenciones ofreci-
das por estas unidades.
Estos servicios están agrupados en varios mo-
delos organizativos y estructurales (23). Desde
el modelo integrado, en el que la unidad de cui-
dados intermedios está en la misma UCI, de
forma que las camas destinadas a uno u otro
propósito son iguales, con un personal flexible
y adaptable a las características de los pacien-
tes (según el tipo y su gravedad), pasando por
la unidad adyacente a la UCI, paralela, que com-
FILOSOFÍA DE LA GRADACIÓN ASISTENCIAL 205
parte los recursos con ésta, hasta la de unida-
des totalmente independientes y variables en
número. Cada una tiene sus ventajas e incon-
venientes. En el modelo paralelo, la mayor fle-
xibilidad se alcanza si la unidad de cuidados
intermedios comparte el personal médico y de
enfermería de la UCI (3). Así, se facilita la ade-
cuada atención cuando se detectan alteracio-
nes en un paciente de la unidad de interme-
dios (18). Además, el control administrativo de
estas unidades por personal experimentado (sé-
nior) de la UCI evita conflictos en la disponibi-
lidad de camas y la selección de pacientes (3).
No obstante, la elección en una determinada
institución dependerá de los tipos específicos
de pacientes y del personal, recursos e, in-
cluso, del espacio físico disponible (23).
En cualquier caso, todas las unidades de cui-
dados intermedios o de alta dependencia pre-
tenden:
1. Una mejor utilización de las camas de UCI
(24-26), reservándolas para aquellos pa-
cientes que requieren efectivamente aten-
ción médica continua y/o terapia activa de
soporte vital.
2. Evitar reingresos en UCI (27) o, incluso, re-
ducir la mortalidad oculta intrahospitalaria
del enfermo de UCI una vez dado de alta
(28), evitando cuando es necesario el exce-
sivo desfase entre el nivel de cuidados de
UCI y una sala de hospitalización conven-
cional.
3. Disminuir el coste de la atención de estos
pacientes de monitorización y menor riesgo.
En una unidad de intermedios, el coste de
la atención debería ser mucho menor que
en una UCI. Sin embargo, la heterogenei-
dad mencionada de las unidades de inter-
medios y la poca información con respecto
a la adecuación entre los requerimientos
de enfermería y los niveles de enfermedad
en estas áreas son elementos añadidos a
las complicaciones habituales del análisis del
coste-efectividad de la atención al enfermo
crítico (29, 30), e impiden que pueda de-
mostrarse incontrovertiblemente que son
una alternativa coste-efectiva frente a las
instituciones con sólo UCI y salas de hospi-
talización convencional (17).
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206 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

TABLA 1. Medidas de vigilancia y tratamiento ofrecidos

en las unidades de cuidados intermedios (3)

Unidades de cuidados
Medidas
intermedios (%)

Monitorización Presión intraarterial 71

Catéter de arteria pulmonar 43
Presión venosa central 96
Saturación arterial de oxígeno 93
Respiratorio Ventilación mecánica 11
Ventilación no invasiva 57
CPAP 57
Traqueotomía 78
Cardiovascular Fármacos vasoactivos 82
Cardioversión 39
Balón de contrapulsación 4
Renal Hemofiltración 21
Hemodiálisis 14
Diálisis peritoneal 21
Plasmaféresis 4
Analgesia Epidural 71
Analgesia controlada por el paciente 86
Sedación intravenosa 71

ACTUACIÓN DE PROFESIONALES DE LAS ÁREAS

DE CRÍTICOS FUERA DE LOS LÍMITES DE SUS UNIDADES
Una posibilidad para el personal de cuida-
dos intensivos es adoptar un enfoque más
activo con respecto a las situaciones com-
prometedoras para la vida e identificar a
los pacientes de riesgo antes de que el daño
orgánico se establezca. Prevenir el dete-
rioro es más eficaz (31, 32) y, teóricamente,
debería ser más coste-efectivo que intentar
salvar al paciente in extremis. Esta práctica
no es nueva, puesto que ya a finales de la
década de 1970, en algunos hospitales nor-
teamericanos se comunicaba al residente
de guardia de la UCI la presencia de deter-
minadas alteraciones de los gases sanguí-
neos en cualquier paciente del hospital; en
España, la medicina intensiva también ha
avanzado en los últimos años en la asisten-
cia a pacientes fuera de las UCI, especial-
mente en las áreas de urgencias (33, 34). Sin
embargo, el enfoque actual supone avanzar
en los cambios organizativos destinados a ase-
gurar la equidad del cuidado de todos los pa-
cientes críticos independientemente de donde
se encuentren (6).
En la propuesta inicial del Departamento de
Salud británico (6) este enfoque requeriría:
— Educación y entrenamiento en cuidados in-
tensivos del personal de las salas de hospi-
talización convencional.
— Uso de sistemas de alerta y seguimiento,
mediante sistemas de puntuación de varia-
bles fisiológicas.
— Soporte directo a pie de cama.
Los primeros resultados de este enfoque pro-
ceden de Australia (35), e informan de que la
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FILOSOFÍA DE LA GRADACIÓN ASISTENCIAL 207

TABLA 2. Ejemplo de sistema de alarma temprana

para equipos de respuesta a pacientes en situación de riesgo (36)

Frecuencia respiratoria < 8 respiraciones/min o
> 25 respiraciones/min
Pusioximetría < 90 % con FiO2 > 35 %
Pulso < 50 latidos/min o > 125 latidos/min
Presión arterial sistólica < 90 mmHg, > 200 mmHg
o > 40 mmHg de reducción de los valores normales
Diuresis < 30 ml/h durante más de 2 horas, a
menos que sea normal para el paciente
Alteración mantenida del nivel de consciencia o
reducción de la puntuación de la escala del coma
de Glasgow > 2 en la hora anterior
Preocupación por el paciente

disponibilidad de un equipo de respuesta rá-
pida frente a una batería de parámetros de
alarma, integrado por dos médicos y una en-
fermera de cuidados intensivos, reduce en
un 50 % la incidencia y mortalidad debidas
a paro cardiaco inesperado en el hospital (de
73 casos de paro cardiaco/año a 47, en nú-
meros absolutos, y una mortalidad que dis-
minuyó del 77 al 55 %). En Inglaterra y Ga-
les los equipos de atención se han desarrollado
integrados preferentemente por enfermeras,
aunque respondiendo a similares sistemas de
alerta temprana (tabla 2). En un reciente es-
tudio (36), un equipo de enfermeras de in-
tensivos valoraba diariamente a los pacientes
dados de alta de UCI, con énfasis en la reha-
bilitación y alertando al personal cuando cons-
tataban un deterioro. En la tabla 3 se mues-
tran las intervenciones más comunes realizadas
por el equipo de seguimiento. Comparando
un periodo previo a la institución del servicio
con un periodo inmediatamente ulterior, se
mejoró la supervivencia hospitalaria de los pa-
cientes que habían sido atendidos en UCI en
un 6,8 % y las readmisiones en UCI descen-
dieron en un 6,4 %. El impacto en la utiliza-
ción de cuidados intensivos (37), además de
la reducción de complicaciones (38) y morta-
lidad en las salas convencionales (39), parece
consistente. Sin embargo, la mayoría de es-
tudios presentan problemas de interpretación,
y aún existen muchos interrogantes en cuanto
al funcionamiento de estos equipos, prepara-
ción, recursos, adaptación a las necesidades
cambiantes, entre otros (40). Aunque hay es-
tudios aleatorios en curso que pretenden res-
ponder a estas cuestiones, debemos tener en
cuenta que los cambios pueden requerir tiempo
para madurar y producir los beneficios espe-
rados, de forma que estudios realizados en
periodos cortos no los demuestren en su au-
téntica magnitud. Además, el hecho de afron-
tar necesidades cambiantes en entornos di-
ferentes hace que, como en el caso de las
unidades de cuidados intermedios, la compa-
ración sea difícil.

TABLA 3. Intervenciones más comunes llevadas a cabo por un equipo de enfermería

de cuidados intensivos en el seguimiento de pacientes dados de alta de UCI (36)
N.º de intervenciones (%)
Intervención
(n = 2.792)
Guiar los cuidados de la traqueotomía 282 (10,1)
Aspiración traqueal y fisioterapia respiratoria 243 (8,7)
Guiar el uso de CPAP 232 (8,3)
Optimizar la posición del paciente (sentar, decúbito lateral) 223 (7,9)
Requerir la prescripción o administración de terapia inhalatoria 199 (7,1)
Requerir repetición de análisis de sangre (hemograma, urea, electrólitos) 192 (6,9)
Incrementar la frecuencia de observaciones cardiovasculares y respiratorias 155 (5,5)
Iniciar vigilancia del balance de fluidos horario 101 (3,6)
Requerir que se envíen muestras para cultivo microbiológico y sensibilidad 89 (3,2)
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208 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

CONCLUSIONES
La gradación asistencial al paciente crítico pre- mente, una aproximación funcional, con equi-
tende adaptar la organización a las necesida- pos de profesionales que tratan de equilibrar
des de estos pacientes, procurando asegurar la atención y vigilancia fuera de la UCI (fig. 2).
la equidad del cuidado de todos ellos inde- No hay dudas en cuanto a la utilidad y efec-
pendientemente de donde se encuentren. Siem- tividad de estas políticas, que no son exclu-
pre tiene en cuenta que el estado de salud yentes. Aunque la evaluación de su eficiencia
debe considerarse como un continuo, desde sigue siendo controvertida, esto no debería fre-
la buena salud hasta la enfermedad crítica nar la imaginación y agilidad para avanzar en
que amenaza la vida; por ello, se ha plantea- la adaptación de nuestras organizaciones y
do una aproximación estructural, con unida- los recursos disponibles a las necesidades rea-
des que tratan de reducir la distancia entre la les de los pacientes. Como dice Geertz: «Los
atención disponible en las UCI y la de las sa- problemas, siendo existenciales, son universa-
las de hospitalización convencional (las unida- les; sus soluciones, siendo humanas, son di-
des de cuidados intermedios) y, más reciente- versas» (41).
Atención disponible/requerida

Ne Ne
ce ce
sid sid
ad ad
es es
de de
lp lp
ac ac
UCI

UCI

ien Critical ien

intermedios
U. cuidados

te te
Care
Outreach

Sala Sala
Atención disponible/requerida

Ne
ce
sid
ad
es
de
lp
ac
UCI

ien
intermedios
U. cuidados

te
Critical
Care Outreach
Sala

Fig. 2. Representación esquemática de las dos formas de paliar el hueco asistencial UCI-salas de hospitalización con-
vencional propuestas hasta el momento, crear unidades intermedias y/o procurar elevar el nivel de atención en las sa-
las con sistemas de alerta y grupos de seguimiento (Critical Care Outreach).
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