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Límites y dificultades
de la evaluación
de la medicina intensiva
J. Ruiz Moreno, M.ª C. Martín Delgado*
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona
*Servicio de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona
INTRODUCCIÓN
Tanto la utilidad social del ejercicio de la me-
dicina intensiva (MI) como la capacidad de
todos los servicios de medicina intensiva (SMI)
para generar valor asistencial son indiscutibles;
más discutible sería, como no podía ser de otro
modo, la capacidad de generar valor docente
y de investigación. No obstante, sería erró-
neo afirmar que esa utilidad social se corres-
ponde con la eficiencia en el sentido de Pa-
reto y que esa capacidad para generar valor
de los SMI es eficiente atendiendo a criterios
de eficiencia productiva (véase el Glosario).
La eficiencia en el sentido de Pareto, o efi-
ciencia paretiana, hace referencia a aquella
situación en la que no es posible encontrar
cambio alguno que permita que alguien me-
jore sin que nadie empeore, o entendida tam-
bién cuando cada uno de los agentes disfruta
del mayor bienestar posible, dadas las utili-
dades de los demás. Al aplicar este concepto
económico, tan clásico como indiscutible, al
ámbito de la MI, se lograría la eficiencia pa-
retiana cuando no fuera posible asignar de otra
forma los bienes y mejorar el bienestar de al-
gún enfermo crítico (EC) sin empeorar el de
otro, o se obtuviese un máximo de bienestar
(óptimo de Pareto) definido como una posi-
ción desde la que fuera imposible mejorar el
bienestar de otro EC, alterando la producción
o el intercambio asistenciales, sin perjudicar
el bienestar de los demás enfermos.
Dos ejemplos pueden aclarar estas afirmacio-
nes. Idealmente y desde el punto de vista
macroeconómico, la asignación pública de re-
cursos para los SMI debería contemplar cri-
terios de eficiencia paretiana. Del mismo modo,
la asignación de recursos dentro de un hos-
pital para atender, por ejemplo, la línea de
producto EC quirúrgico debería contemplar
criterios de eficiencia productiva, comparando
los SMI con otros servicios asistenciales inte-
resados por esa misma línea.
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78 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Aunque este planteamiento es básicamente
económico, y también social, puede ser útil po-
ner de manifiesto que cualquier intento o plan-
teamiento de evaluación de un ejercicio pro-
fesional exige la consideración de algún tipo
de eficiencia; no es suficiente, por lo tanto, afir-
mar, sin más, que algo funciona bien.
Si llevar a cabo una evaluación es siempre di-
fícil en cualquier sector, en el sanitario lo es
aún más, pues la identificación del producto
final (outcome) es tarea complicada y la del
coste monetario de ese producto final tam-
bién lo es. Más allá de la mejora en el estado
de salud, ¿cuál es el producto final en sani-
dad? ¿cuál es el producto final en MI?: ¿un
EC dado de alta después de procederse a al-
gún tipo de hemodiafiltración? ¿uno que no
está sometido a ese procedimiento por limi-
tación del esfuerzo terapéutico? ¿un EC por
síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST (ahora) o por ángor inestable (an-
tes)? ¿uno que sobrevive a las disfunciones or-
gánicas de una sepsis grave por peritonitis pero
con una polineuropatía como secuela? Por otra
parte, ¿cómo se reparte el mérito o la efecti-
vidad de atender a este último EC entre el ci-
rujano que solventa una perforación y pauta
antibioterapia precoz, el anestesiólogo que
ya pauta aminas y canaliza una vía y el in-
tensivista que maneja posteriormente la sep-
sis además de dedicarse a la docencia? Nue-
vamente, ¿cuál es el producto final y cómo
se calcula y se imputa el coste monetario?
Así, pues, ¿cómo se pueden realizar evalua-
ciones en MI frente a esta doble dificultad para
identificar el producto y su coste?
Con el desarrollo de los grupos relacionados
con el diagnóstico (GRD) como sistema de case-
mix y, en paralelo, con el de programas de con-
tabilidad analítica, Fetter (1980), fundamen-
tándose en el concepto de case-mix y en el
consumo de recursos (Thompson, 1975), abrió
una vía que permitía realizar evaluaciones en
el ámbito hospitalario al crear una herramienta
que facilitaba la identificación del producto
final y el cálculo de su coste monetario. Pos-
teriormente, aparecieron otros sistemas de case-
mix alternativos, con el mismo objetivo, entre
las que destacan por su utilidad los Patient Ma-
nagement Categories (Young, 1982, 1984) y,
por su gran capacidad de ajuste, los Medis-
GroupsTM (Iezonni, 1988).
La convincente aportación de Fetter muestra
las limitaciones de los GRD para evaluar la
MI, y que quedan patentes en otro capítulo
de esta monografía (Barrientos). Asimismo, las
aportaciones posteriores de Iezzoni contribu-
yen a situar los sistemas de case-mix en su
justa capacidad, ya que, si bien no hay duda
de la importancia de la gestión por case-mix,
existen límites mayores de los que se suponían
desde finales de la década de 1970 a princi-
pios de la de 1990. Efectivamente, Iezzoni, al
analizar con el que probablemente es el me-
jor de los sistemas de case-mix, el Medis-
GroupsTM (que no se ha utilizado debido a su
complejidad y elevado coste monetario), es-
tablecía los límites de estos sistemas e identi-
ficaba variables que condicionaban el pro-
nóstico del enfermo y que se escapan de tales
sistemas. En esta línea, al analizar una pato-
logía bien delimitada (la relacionada con la
cirugía cardiaca, fundamentalmente, cardio-
patía isquémica y valvulopatía cardiaca) y cir-
cunscrita al estado de Nueva York, Hannan
(1990, 1995) y Dziuban (1994) observaron
cómo algunas variables independientes esca-
paban a cualquier control y eran importantes
en la evaluación de la mortalidad, considerada
como una variable dependiente.
En los años 1974 y 1981 se abría una vía que
permitía realizar evaluaciones en MI. Cullen
(1974), al introducir el TISS, permitía cuantifi-
car el consumo particular de recursos de cada
EC (de hecho, su coste variable), y Knaus (1981),
con el desarrollo del APACHE, permitía iden-
tificar el producto final relacionado con el EC
al objetivar y puntuar la gravedad. Posterior-
mente, aparecieron tanto nuevos índices como
nuevas versiones de los ya existentes. Admi-
tiendo estos trabajos, ¿sirven realmente esos
índices de gravedad (IG) para realizar evalua-
ciones en MI o sobre el EC?
Cabe señalar aquí que el objeto de los siste-
mas de case-mix, tanto los que tienen utili-
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LÍMITES Y DIFICULTADES DE LA EVALUACIÓN DE LA MEDICINA INTENSIVA
dad para poblaciones genéricas hospitalarias
(p. ej., sistema GRD) como para otro tipo de
grupos, no es de ningún modo medir la efi-
ciencia en el sentido de Pareto. En la misma
línea, tampoco es éste el objeto de los IG.
Al ser difícil, pues, la medición de la eficien-
cia paretiana, los IG, desde la introducción
del APACHE, se han orientado más hacia la
medición de la efectividad (IG enfocados ha-
cia la mortalidad: APACHE, SAPS, MPM, PRISM,
etc.), la evaluación de la calidad, el consumo
de recursos (cuantificación, p. ej., de los re-
cursos tangibles de cada EC –TISS– o tangi-
bles e intangibles –NEMS), la satisfacción del
cliente (calidad extrínseca), la aproximación al
coste monetario (intentando identificar tanto
los costes directos como los indirectos), e, in-
cluso, hacia la consideración del coste de opor-
tunidad (Hsiao y Stason, 1979; Hsiao y Becker,
1989; Verrilli, 1996).
Podría llamar la atención, sin embargo, que
los IG, de hecho sistemas de case-mix espe-
cíficos de la MI, se han utilizado durante
más de 20 años de manera libre y en fun-
ción de intereses obviamente legítimos pero
ajenos a los del hospital como corporación
y, por ende, necesariamente entrecruzados.
Por lo tanto, los SMI pueden «navegar a la
deriva en un mar de datos» (Nelson, 1997),
lo cual no necesariamente generará algún
tipo de valor. Pero este hecho, ¿por qué ha-
bría de llamar la atención?: la mayoría de
los hospitales no se rigen por criterios de po-
lítica de empresa, por lo que los servicios asis-
tenciales pueden desarrollar sistemas de eva-
luación particulares. Frente a esta realidad,
de manera inevitable y más por la motivación
de los profesionales implicados en la MI que
por intereses de las administraciones, estos
profesionales han contribuido al diseño, de-
sarrollo y adaptación de los IG. Por otra parte,
la utilización de IG para evaluar la mortali-
dad, aun siendo útil, comporta tanto limita-
ciones (p. ej., no considerar la calidad de vida)
como consecuencias indeseadas: supervi-
vientes en estado de malnutrición o que re-
quieren ingreso en centros de larga estancia
(Teres y Rapoport, 2003).
79
Como cualquier herramienta de gestión, los
IG sólo se pueden utilizar bien si se sabe real-
mente para qué sirven, y si es así, antes hay
que precisar conceptos como eficacia, efecti-
vidad, beneficio, beneficio social, coste de
oportunidad, monetario y, por supuesto, efi-
ciencia. De forma parecida, los sistemas de in-
formación para la gestión utilizados en el
sector sanitario han servido más para gene-
rar datos en función de su capacidad que para
generar información al servicio de una estra-
tegia o, cuando menos, al servicio de un ob-
jetivo necesariamente enfocado al logro de
alguna ventaja competitiva en la clásica línea
propuesta por Porter (1980), de amplia acep-
tación. Más bien, al contrario de lo empre-
sarialmente correcto, la estrategia ha estado
al servicio de los datos y no la información al
servicio de aquélla, lo cual favorecería lo ex-
puesto anteriormente de «navegar a la de-
riva en un mar de datos». Si esto ha sido así,
es inevitable que los IG provoquen contro-
versia al utilizarlos para realizar evaluaciones.
Cuando nos alejamos del espacio estricto clá-
sico de la UCI, la evaluación es aún más com-
plicada, al encarar otras líneas de producto (p.
ej., urgencias) o, si se prefiere, otras compe-
tencias esenciales que conllevan un know-how
diferente (Ruiz, 2001). ¿Cómo evaluar, por ejem-
plo, el acierto de la práctica médica cuando la
enfermedad trasciende las fronteras físicas de
la UCI? ¿Cómo evaluar, por ejemplo, la asis-
tencia sobre un EC que desarrolla una sepsis
grave y que se atiende en diferentes ámbitos
físicos: urgencias, bloque quirúrgico, sala hos-
pitalaria, UCI? Así mismo, ¿cómo se evaluaría
la práctica de la MI si se gestionase por pro-
cesos?, ¿cómo evaluar los resultados de la MI
a largo plazo?, ¿se han de considerar, por ejem-
plo, los efectos neurológicos a largo plazo (Flet-
cher, 2003) como una mala praxis o como una
secuela inevitable? Y, en relación con el coste
monetario, ¿cómo evaluar el gasto real de un
EC?, ¿a quién se asigna el dispendio de la
mortalidad oculta?, ¿cómo deberían imputarse
los costes en la gradación asistencial?
En el ámbito hospitalario, probablemente es
en el SMI donde se generan más datos (no ne-
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80 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
cesariamente información) y de una mayor va-
lidez. Si bien es evidente la insuficiencia de los
GRD para ser aplicados como sistema de case-
mix válido en MI (por si quedara alguna duda,
Barrientos [2003] lo reafirma), sí son suficien-
tes los IG para generar información útil en
MI, pero sólo si se aplican con un cierto sen-
tido y al servicio de un objetivo fijo y muy
bien establecido. En este ámbito, el bench-
marking (BM) (o evaluación comparativa) puede
contribuir a la obtención de información, pero
esta metodología debe utilizarse con un mí-
nimo criterio para poder aprovecharla.
En relación con el BM, Rosenberg (2003) rea-
lizó un estudio prospectivo de cohortes (como
no podía ser de otro modo y siendo, enton-
ces, 2b el máximo nivel de evidencia esperado),
que abarcaba 4.579 EC ingresados en una UCI
médica de un hospital terciario (altamente
especializado) de Estados Unidos (University of
Michigan Medical Center), identificando tres
áreas de procedencia: sala, urgencias y otro
centro hospitalario, y utilizando el APACHE III
y el TISS. Se utilizan tres modelos predictivos:
uno, no ajustado; otro, parcialmente ajus-
tado por edad, sexo, comorbilidad y diagnós-
tico, y un tercero completamente ajustado por
case-mix (regresión logística). En compara-
ción con los ingresos que proceden de ur-
gencias y de sala, los pacientes procedentes
de otro centro muestran una estancia en la
UCI y en el hospital muy superior: otro cen-
tro (7,9/17 días), sala (6,3/21 días) y urgen-
cias (4,2/10 días). En cuanto a mortalidad y
porcentaje de reingresos, los pacientes trasla-
dados muestran cifras netamente superiores
en ambos índices. Se observa asimismo que
un hospital con un 25 % de ingresos críticos
procedente de otro centro conlleva 1,4 falle-
cimientos más por cada 100 admisiones que
uno que no atiende traslados. El estudio con-
cluye que los enfermos que proceden de otro
hospital pueden afectar la eficiencia y la cali-
dad, que el BM no es adecuado para recoger
la gravedad implícita en los enfermos que
son trasladados y, quizá de manera algo sor-
prendente desde una doble perspectiva (mé-
dica y económica), concluye también que los
centros de referencia pueden sentirse incen-
tivados para rechazar enfermos que podrían
beneficiarse de su traslado.
Tres aspectos destacan en el artículo: uno, en
relación con la calidad, otro con los traslados
y otro con el BM. En cuanto a la calidad, en
el estudio de Rosenberg se investiga el posi-
ble sesgo de los análisis de calidad cuando se
comparan resultados en una población que in-
cluye un porcentaje significativo de pacientes
(25 %) procedentes de otro centro. Para po-
der establecer conclusiones relacionadas con
la evaluación de la calidad asistencial de la
forma más exacta posible deben valorarse to-
das las acciones que constituyen un proceso,
especialmente de los ajustes que valoran las
diferencias en el case-mix. En relación con los
traslados de los EC, no se explican las razo-
nes que los motivaron, lo cual es importante
al ser el lugar de procedencia de los enfer-
mos admitidos en la UCI un factor pronóstico
importante. Los transferidos desde plantas de
hospitalización convencional y especialmente
desde otros centros tienen peor pronóstico
que los que ingresan directamente en las UCI
desde los servicios de urgencias. Estudios pre-
vios ponen de manifiesto este hecho y sus
posibles implicaciones en la evaluación de la
calidad (Escarce, 1990; McGloin, 1997; Bai-
ley, 1999). Atribuir los peores resultados de es-
tos EC a una mala calidad asistencial de las
unidades receptoras sin considerar las carac-
terísticas propias de este subgrupo de pacientes
sería, quizá, exagerado. Aunque los motivos
que originan el traslado pueden ser muy va-
riados y en ocasiones obedecen a razones no
médicas (p. ej., cobertura financiera o volun-
tad del enfermo), en la mayoría de casos es
debido a la necesidad de una atención más
compleja. Es evidente, como se demuestra tam-
bién en el estudio, que en general estos en-
fermos son más graves, llevan más tiempo de
evolución, muchas veces no han respondido
a tratamientos convencionales o requieren
técnicas diagnósticas y terapéuticas de alta
tecnología y complejidad.
En cuanto al tercer aspecto, Rosenberg con-
cluye que la utilización de benchmarks que va-
loran exclusivamente el resultado de un pro-
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LÍMITES Y DIFICULTADES DE LA EVALUACIÓN DE LA MEDICINA INTENSIVA
ceso (estancia, mortalidad y reingresos), aun
utilizando los modelos pronósticos más desa-
rrollados, puede llevar a sesgos importantes en
la evaluación de la calidad asistencial. En cual-
quier caso, el autor interpreta el BM de ma-
nera singular, al afirmar que no existen méto-
dos de benchmarking clínico que consideren
el área de procedencia de los EC y, especial-
mente, las consecuencias de los traslados de
un hospital a otro. Cabe decir que no indaga,
quizá, en la posibilidad de que pudieran exis-
tir soluciones. Y también que la afirmación de
que la utilización del benchmarking en la eva-
luación de resultados como medida de cali-
dad asistencial puede penalizar injustamente
a las instituciones con un elevado porcentaje
de pacientes transferidos (14 muertes/1.000
ingresos); si no se tiene en cuenta en el pro-
ceso de evaluación la procedencia del ingreso,
constituye, a nuestro entender, un craso error.
En definitiva, el artículo pone de manifiesto
que la ausencia de metodología orientada a
la evaluación y utilización particular de una he-
rramienta estratégica como el BM conduce a
conclusiones subjetivas. Las conclusiones de
Rosenberg las contrarresta Andersen (2003)
en un estudio multicéntrico: el pronóstico de
los EC trasladados (el 96 % de 1.572 pacien-
tes) de un hospital a otro (en este caso para
realizar angioplastia o fibrinólisis), no se alte-
raba en ningún modo. Sin embargo, este au-
tor destaca que el traslado se realizaba en un
tiempo inferior a 2 horas, al tratarse todos ellos
de enfermos con síndrome coronario agudo
con segmento ST elevado. En otras palabras,
aun sin citar de manera explícita, en este es-
tudio se utiliza un benchmark (relacionado
directamente con la garantía de la calidad del
traslado) que comprendería lo siguiente: un
médico siempre acompaña al enfermo, la am-
bulancia siempre incluye un equipo de soporte
vital y el paciente es trasladado directamente
a la sala de hemodinámica. ¿Por qué no po-
drían utilizarse benchmarks parecidos para tras-
ladar enfermos críticos de hospitales de dife-
rente nivel, lo cual, obviamente, no incluiría
un tiempo inferior a 2 horas? Rosenberg no
informa en su trabajo de las condiciones del
traslado, pero es bien conocido que si bien la
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medicina americana es puntera en tecnología,
el sistema americano –en el que el 24 % del
presupuesto sanitario se corresponde con el
coste administrativo (Aaron, 2003)– no es un
modelo precisamente de integración o de ga-
rantía de equidad.
El BM hace referencia a la proposición de me-
tas por parte de una empresa basándose en
comparaciones y evaluaciones entre sus re-
sultados y los mejores del sector, lo cual es
útil para mejorar la ventaja competitiva y puede
emplearse en relación con un producto, un
servicio (p. ej., la práctica de la MI), una acti-
vidad (p. ej., la gestión del traslado de los
EC), una función, un proceso (p. ej., la ges-
tión de la sepsis) y una práctica.
El concepto de benchmark se relaciona con
el mejor valor conocido de un parámetro es-
pecífico; hay que diferenciarlo del concepto
de estándar, un valor que alcanzar, pero no
necesariamente el mejor posible. El BM es una
herramienta que permite evaluar un proceso
e identificar las mejores prácticas, por lo que
no se enfoca (en línea con los planteamien-
tos propios y más tradicionales de la «mejora
continua de la calidad») sobre los resultados
que se sitúan por debajo de un umbral o de
un estándar preestablecidos.
Así, pues, el BM no tiene límites, su mal uso
sí los tiene. Los límites están, especialmente,
en este mal uso y en el de los sistemas de case-
mix y de los IG, y, sobre todo, en la falta de
definición de objetivos y de establecimiento
de secuencias orientadas a favorecer una eva-
luación. Probablemente, los benchmarks rela-
cionados con el traslado tendrían que consi-
derar las condiciones, quiénes son los res-
ponsables, factores demográficos, factores
temporales (horario y calendario), y también
si el paciente es quirúrgico o no lo es. ¿Puede
un paciente operado de una duodenopancrea-
tomía, por ejemplo, y en estado de shock ser
trasladado de hospital? Aunque no haya índi-
ces que lo recojan, es obvio que la disposición
del intensivista y del cirujano receptores no se-
ría positiva. Sin embargo, los resultados que
se miden deberían estar necesariamente en con-
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82 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
sonancia con los objetivos corporativos, los cua-
les llevan implícito un presupuesto para su de-
sarrollo y también podrían incorporar el hecho
de que el hospital ofrece a la comunidad el
servicio de aceptar enfermos críticos. Así, el in-
centivo negativo para la aceptación de esos
ingresos se convierte en positivo, y resulta im-
portante establecer que los SMI deben funcio-
nar en el marco de una estructura hospitalaria
con objetivos estratégicos claros y definidos.
Para optimizar la utilización de los IG (o de cual-
quier sistema de case-mix o del benchmarking
como instrumento), se propone la secuencia ex-
puesta a continuación (Ruiz y Martín, 2004) (ta-
bla 1): 1) parámetros específicos de la MI que
se evaluarían idealmente en un SMI particular
o en varios de ellos; 2) parámetros específicos
que podrían realmente evaluarse; 3) paráme-
tros que se quieren evaluar y para qué (fijación
de un objetivo: ¿asistencial?, ¿docente?, ¿de
investigación?, ¿estratégico?, ¿financiero?;
4) herramientas o instrumentos (generales, hos-
pitalarios, específicos del SMI, externos) que es-
tán disponibles para su utilización continuada;
5) personas que tienen el conocimiento y ex-
periencia para utilizar esos instrumentos; 6) de
ellas, cuáles pueden o están disponibles, y
7) cómo se realizará la evaluación global y quién
será el responsable (esto trasciende el hecho de
evaluar meramente el objetivo y establecer sim-
ples mecanismos de control).
TABLA 1. Secuencia de evaluación en MI
1. Parámetros específicos de la MI que se deben
evaluar en un SMI
2. Parámetros específicos que pueden realmente
evaluarse
3. Qué parámetros se desea evaluar y para qué
(fijación de un objetivo)
4. Qué herramientas o instrumentos están dis-
ponibles para su utilización continuada
5. Qué personas tienen conocimientos y expe-
riencia (know-how)
6. Quiénes pueden o están disponibles para uti-
lizar el know-how
7. Cómo se realizará la evaluación global y quién
será el responsable de ella
De la misma manera que resultaría inconcebi-
ble, por ejemplo, que los colegios prescindie-
ran de las calificaciones, el deporte competi-
tivo de las puntuaciones o las acciones bursátiles
de la cotización, no sería correcto que los pro-
fesionales implicados en la MI no quisieran me-
dir, evaluar y comparar lo que realizan (Copes
y Durbin, 2003). En definitiva, el benchmar-
king, como los IG y cualquier otro instrumento
al servicio de algo, son útiles en la medida en
que se conozcan, se utilicen bien después y sir-
van a un objetivo y un sistema de evaluación
bien definido. Mientras en MI los IG y el BM,
éste en menor medida, se conocen y se utili-
zan bien, el objetivo no siempre está definido
ni se sabe qué se quiere evaluar realmente.
En cualquier caso, cabe reconocer que la ten-
dencia actual en la medicina es contraria a la
evaluación y está caracterizada por una realidad
que Martín (2003) estructura así: 1) nuestro
mundo es imperfecto, pero algunos políticos no
aceptan que esto sea así al evaluar a los médi-
cos; 2) inevitablemente, todos actuamos siem-
pre bajo algún tipo de influencia, teniendo en
cuenta que los profesionales de la MI no son
excepción; 3) es necesaria una perspectiva glo-
bal, que no se da en nuestro país, al no enfo-
car la asistencia hacia el contexto del enfermo;
4) libertad de acción, que queda necesariamente
coartada por los políticos; 5) necesidad de dis-
criminar entre lo importante y lo urgente, lo que
en política está inevitablemente sujeto a varia-
bles no siempre lógicas y en política sanitaria
aún más; 6) el empleo del tiempo, aprender a
dar tiempo al tiempo, que es muy difícil en
medicina; 7) disponibilidad de recursos y deci-
siones sobre su uso, que conlleva en MI múlti-
ples costes de oportunidad, y 8) necesidad y de-
seo, muchas veces tan difícil de distinguir entre
sí como fácil, por ejemplo, utilizar un IG ba-
sándose más en un deseo que en una necesi-
dad. La realidad de Martín se ajusta aún más a
la MI, condiciona su desarrollo y, también, todo
aquello que se relacione con su evaluación. Y
en cualquier caso, frente a la realidad de tener
que evaluar, se expone en capítulos sucesivos
en qué mínima cantidad de datos hay que ba-
sarse para obtener información (Ricart), cuál es
la aplicabilidad de los GRD a la MI (Barrientos)
y cuál es la utilidad actual de los IG.
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LÍMITES Y DIFICULTADES DE LA EVALUACIÓN DE LA MEDICINA INTENSIVA
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