Intracranial infection

• Meningitis
• Brain abscess
• Dural space infection
Meningitis
• Clinical manifestation
– ปวดศีรษะ คอแข็ง กลัวแสง ไข้
– อาการของการติดเชื ้อที่แหล่งกำเนิด  เช่น ผื่นผิวหนัง(Petechial rash) พบในเยื่อหุ้ม
สมองอักเสบจากเชื ้อ Meningococcus
• Investigation
– Lumbar puncture ( CT brain before LP)
• CSF smears/stains
• CSF antigen screens
• CSF profile
Complication
– Brain abscess
– Subdural and epidural empyema
– Hydrocephalus
– Seizure
Treatment
• Medical
– Antibiotic
Treatment

• Medical
– Corticosteroid
• Surgery
– CSF leak from fistula
Brain abscess

Epidemiology
– ส่วนใหญ่อายุอยูใ่ นช่วง40ปี แรก,พบบ่อยในเพศชาย
– ชาย:หญิง 1.5 -3:1
– ตำแหน่งที่พบได้ มากที่สดุ 85%คือ Supratentorium ส่วน
Frontal lobe
Pathogenesis
– Hematogenous spreading
• Heart
• Lung
• Most common site : Middle cerebral artery
– Contiguous spreading (Most common)
• (Osteomyelitis)หรื อย้ อนผ่านทางเส้ นเลือดดำ Diploic,Emissaryที่เกิดลิม่ เลือดอุด
ตัน(Thrombosis) มักเกิดฝี ก้ อนเดียวบริเวณผิวสมอง
• Sinusitisมักเกิดฝี ที่ตำแหน่งFrontal lobe
• หูชนกลางอั
ั้ กเสบ(Otitis media)และMastoiditisมักเกิดฝี ที่ตำแหน่งTemporal lobe
มากที่สดุ รองลงมาที่Cerebellum
Pathogenesis

• Direct penetrating trauma

– มักเกิดในบริ เวณที่มีสงิ่ แปลกปลอมอยูใ่ นเนื ้อสมอง
– ฐานกะโหลกแตกร้ าวเกิดรูรั่วของ csf
– การติดเชื ้อหลังผ่าตัดจากแผลผ่าตัด กะโหลก หรื อท่อระบายน้ำในโพรง
สมอง
Risk factor
– Cyanotic congenital heart : Right to left shunt
– บาดเจ็บที่ศีรษะที่มีน้ำหล่อสมองและไขสันหลังรั่ว ฐานกะโหลก
แตก
– การผ่าตัดซ้ำ(Reoperation) แผลเปิ ดนานกว่า 4 ชม.
– สิง่ แปลกปลอมในร่างกาย เช่น ท่อระบายน้ำในโพรงสมอง
– ผู้ป่วยภูมิค้ มุ กันบกพร่อง เช่น โรคเอดส์ เปลี่ยนถ่ายอวัยวะ,การ
ฉายรังสีรักษา,เนื ้องอกสมอง(High glade glioma)
การเกิดฝี ในสมองแบ่ งได้ เป็ น 4ระยะ

• Early Cerebritis (D1-3) Focal area of inflammation,Microvascular

congestion with PMN infiltration of the perivascular space
• Late Cerebritis D4-10 :Central area of  Necrosis
• Early Capsule formation วันที่ 11-13 เริ่มมีผนังหุ้ม(Fibrotic
capsule)รอบส่วนที่เป็ นหนอง บริเวณรอบผนังเป็ น Gliosis,ผนัง
ด้ านใกล้ โพรงสมองมักบางทำให้ มีโอกาสแตกเข้ าโพรงสมอง
• Late Capsule formation หลังวันที่ 14 ผนังหุ้มรอบแข็งแรงมี3ชัน้
คือ ชันนอกเป็
้ น Gliotic ตรงกลางเป็ นCollagen ชันในเป็
้ น
Granulation
Clinical manifestation
• ผู้ป่วยมักมาด้ วยอาการแสดงของก้ อนครอบครองพื ้นที่ในกะโหลกไม่มีอาการ
แสดงทางคลินิกเฉพาะโรค(No pathognomonic sign) อาการแสดงทาง
คลินิกมีดงั นี ้
1.) Increased intracranial pressure : ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว
2.) Alteration of conscious ผู้ป่วยมักมาด้ วยอาการปวดศีรษะ(70-95%)
3.) Fever 40-50%
4.) Focal neurological deficit เช่น อาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก 50-80%
5.) Symptoms of infection : Sinusitis
6.) Seizure 30-50%
7.) Meningeal irritation พบ20%
Investigation

MRI เป็ นวิธีที่ดีที่สดุ พบลักษณะดังนี ้

– ในระยะสมองอักเสบ ภาพ T1 Hypointensity  ภาพ T2 มีHi signal

– ในระยะที่มีแคปซูลหุ้ม
• T1 มี Hypointensity  ที่ตรงกลางและรอบแคปซูล, Hypersignal ที่แคปซูล
• T2 Hyperintensity ที่ตรงกลางและโดยรอบ แคปซูลมีขอบเขตชัด
 Brain MRI:T2 weighted axial image shows a
hyperintense lesion in the right posterior temporal
region with edema (arrows)

Corresponding postcontrast T1 weighted axial image

demonstrates rim enhancement of the lesion (red arrow).
Also note the mild posterior enhancement in the left
globe representing the enhancing retina (yellow arrow)
CT

• ในระยะสมองอักเสบ พบลักษณะสมองบวมเฉพาะที่ (Hypodensity lesion)

• ในระยะแรกของการสร้ างแคปซูล เริ่ มพบลักษณะเฉพาะ Ring enhancement
lesion ขอบด้ านในมักไม่เรี ยบ
ในระยะสร้ างแคปซูลหุ้มรอบเสร็จ Ring enhancement lesion ขอบด้ านในมักเรี ยบ
Treatment

• Medical
– Antibiotics
– Steroid
– Anti-epileptic
• Surgical
– Stereotactic aspiration
– Craniotomy Resection
• Eradicating source of infection
Treatment
Medical treatment
• Antibiotics : indication
1.) ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้
2.) ผู้ป่วยด้ วยโรคเลือดออกผิดปกติ
3.) ฝี ขนาดเล็ก น้ อยกว่า 2.5 ซม. หลายก้ อน
4.) อยูใ่ นตำแหน่งที่เป็ นอันตรายหากผ่าตัด เช่น ก้ านสมอง
5.) ระยะสมองอักเสบ อาการเป็ นมานานน้ อยกว่า 2 สัปดาห์
• Steroid : Brain herniation
• Anti-epileptic drugs : 1-2 years
Surgical treatment
• Stereotactic aspiration :
– กรณีฝีอยูใ่ นตำแหน่งที่สำคัญซึง่ การผ่าตัดอาจก่อให้ เกิดความพิการหรื อฝี มีขนาดเล็ก
• Craniotomy Resection
– Mass effect : surface
– Retain Foreign body
– Fungal infection
– CSF fistula
Brain edema
– Decompressive Craniectomy
– Internal decompression
Complication, Prognosis

• Complication
– Brain herniation, Ventriculitis, meningitis
• Prognosis
-Mortality cause: Brain herniation
• -Factor : Mental status, Brain herniation, Coma
Dural space infection
(Epidural  abscess and Subdural empyema)

• 32 ใน 10000 ราย
• เพศชาย>หญิง 3:1
• ตำแหน่งทีพ ่ บบ่อย 70-80%  ทีC่ onvexity
• 20%ทีP่ arafalcine
• Subdural empyemaพบได ้บ่อยกว่า Epidural empyema
Subdural Empyema

• bacteria and fungus can spread to subdural space

 subdural empyema
• arachnoid and subarachnoid spaces usually
unaffected
• thrombophlebitis may develop in bridging veins
 venous occlusion and infarct
Clinical manifestation
อาการแสดงและการขยายตัวของ Epidural abscess เกิดขึ ้นช้ ากว่าSubdural
empyema อาการแสดงโดยทัว่ ไปคล้ ายฝี ในสมองคือ

•อาการของก้ อนครอบครองพื ้นที่ในกะโหลก ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ระดับการ

รู้สติเปลี่ยนแปลง
•อาการแสดงความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่
•อาการแสดงของการติดเชื ้อที่อวัยวะแหล่งกำเนิดเชื ้อโรค เช่น ไซนัสอักเสบ
อาการชัก
•อาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(Meningismus)
Investigation
Bone
Epidural

Subdural
Epidural empyema
Epidural empyema
Treatment

• ผ่าตัดระบายหนองโดยการเจาะกะโหลก(Burr hole)ดูดหนอง
– Craniotomy ใน Subdural empyema
– Craniectomyใน Epidural abscess prevent osteomyelitis
• ยาปฏิชีวนะ
• รักษาแหล่งติดเชื ้อต้ นกำเนิด
Complication

• ฝี ในสมอง พบได้ 20-25%

สมองอักเสบ(Cerebritis)
เส้ นเลือดดำอุดตัน(Cortical venous thrombosis)เกิดสมองขาด
เลือด(Cerebral infarction)