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Ventilación no invasiva como

Ventilación no invasiva como

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525
A
RTÍCULO
 
DE
I
NVESTIGACIÓN
Rev Méd Chile 2005; 133: 525-533
Ventilación no invasiva comotratamiento de la insuficienciarespiratoria aguda en Pediatría
Francisco Prado A
1,3
, María Adela Godoy R
2
,Marcela Godoy P
2
, María Lina Boza C
3
.
Pediatric non-invasive ventilation for acute respiratory failure in an Intermediate Care Unit 
 Background:
Pediatric noninvasive ventilation (NIV) isinfrequently used for acute respiratory failure (ARF), BiPAP/CPAP applied through nasal mask can be attempted if strict selection rules are defined.
 Aim:
To evaluate the outcome of NIV in aPediatric Intermediate Care Unit.
 Material and methods:
The medical records of 14 patients(age range 1 month-13 years, six female), who participated in a prospective protocol of NIV  from January to October 2004, were reviewed. Oxygen therapy, delivered through a reservoir bag attached to the ventilation circuit, was used to maintain SaO
2
over 90%.
 Results:
Themain indication of BiPAP, in 80% of cases, was pulmonary restrictive disease. Indications of  NIV were acute exacerbations in patients with chronic domiciliary NIV in three patients,hypoxic ARF in six and hypercapnic ARF in five. The diagnoses were pneumonia/atelectasis inseven patients, bilateral extensive pneumonia in three, RSV bronchiolitis in two, apnea in one,and asthma exacerbation in one. Only one patient required intubation for mechanicalventilation, all others improved. The procedures did not have complications. NIV lasted less thanthree days in 5 patients, 4 to 7 days in four patients and more than 7 days in five. One third of the patients required fiberoptic bronchoscopy for massive or lobar atelectasis and one third remained on domiciliary NIV program.
Conclusions:
NIV can be useful and safe in childrenwith ARF admitted to a Pediatric Intermediate Care Unit. If strict inclusion protocols are followed, NIV might avoid mechanical ventilation (Rev Méd Chile 2005; 133: 525-33).(
 Key Words:
Continuous positive airway pressure; respiratory insufficiency, Ventilation)
Recibido el 10 de noviembre, 2004. Aceptado en versión corregida el 17 de marzo, 2005.
1
Departamento de Pediatría, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Unidad de Intermedio Médico-Quirúrgico, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario SanBorja Arriarán.
3
Unidad de Respiratorio Infantil, Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. Santiago de Chile.
Correspondencia a:
Dr. Francisco Prado A. Unidad de Respi-ratorio Infantil. Vasco Núñez de Balboa 1355, Las Condes,Santiago, Chile. Tel: 56-2-2281000. Fax: 56-2-5446375. Cel:092363052. E mail: panchoprado2004@yahoo.com
 
526
L
a asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) esuna modalidad de ventilación mecánica conpresión positiva, entregada por una mascarillanasal o facial
1
. De esta manera, puede evitar lascomplicaciones derivadas de la intubación de la vía aérea, traqueostomía y ventilación mecánicaconvencional (VMC).El sistema, más frecuentemente, utiliza generado-res de flujo y presión positiva en 2 niveles (BiPAP),como asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria(AVNID), a objeto de aumentar la capacidad residualfuncional (CRF) y disminuir el trabajo respiratorio enpacientes con patologías restrictivas, principalmentepor enfermedades neuromusculares
2,3
y xifoescolio-sis
4
que determinan insuficiencia primaria de labomba respiratoria. Se utiliza también en niños confibrosis quística
5,6
, síndrome de hipoventilación cen-tral
7
, apnea obstructiva del sueño
8
y obstrucción dela vía aérea superior
9
. La AVNI es una alternativa enpacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave(IRAG), que estén en vigilia y tengan una vía aéreaestable
10-12
.En niños con insuficiencia respiratoria aguda,logra los mismos beneficios que en adultos,mejorando la ventilación y oxigenación, disminu- yendo el trabajo respiratorio y probablementeevitando la necesidad de VMC
1,12
. En niñosasmáticos con exacerbaciones agudas ha demos-trado resultados similares a los observados enpacientes adultos
13,14
. En Unidades de CuidadoIntensivo Pediátricas (UCIP), permite la salidaprecoz de VMC, acortando los tiempos de intuba-ción
15
y en pacientes de alto riesgo anestésico,entrega soporte ventilatorio durante procedimien-tos invasivos realizados con sedación
16
. En cuida-do intensivo neonatal, el uso de cPAP y  ventilación con presión positiva nasal, permite laextubación precoz, evita atelectasias y acorta la VMC, disminuyendo el riesgo de enfermedadpulmonar crónica y estenosis subglótica
17
.En el año 2001, presentamos nuestra experien-cia con AVNI utilizando generadores de flujo y mascarillas nasales para el tratamiento de la IRAGen una Unidad de Intermedio Pediátrico (UIP)
18
.El objetivo de esta publicación es evaluar losresultados actuales de la AVNI, 8 años después deintroducir esta modalidad de ventilación mecánicacomo terapia usual para niños con IRAG en una UIP.
M
ÉTODO
Se revisaron las fichas clínicas de los pacientesingresados a UIP del Complejo Hospitalario SanBorja Arriarán sometidos a un protocolo de AVNIpor IRAG, ya sea con fallo respiratorio hipóxicoagudo o insuficiencia respiratoria aguda tipo II,pero sin acidosis respiratoria, desde el primero deenero al primero de octubre de 2004. Se definiófallo respiratorio hipóxico agudo
12
a los requeri-mientos de FiO
2
>0,4 para lograr SaO
2
>90%, másla aparición de signos clínicos de aumento deltrabajo respiratorio. Los criterios de selección de lospacientes se detallan en la Tabla 1. La decisión deingreso a AVNI o traslado a UCIP se tomó dentro delas primeras 36 h de evolución en la UIP.
A
RTÍCULO
 
DE
I
NVESTIGACIÓN
Tabla 1. Asistencia ventilatoria no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda - Indicaciones
Criterios de inclusión
*
Criterios de exclusiónInsuficiencia respiratoria aguda con:Aumento del trabajo respiratorio yInestabilidad hemodinámicafrecuencia respiratoria > al límiteCompromiso agudo de concienciasuperior para la edadNeumotórax o neumomediastinoFiO
2
>0,4 y saturación dehemoglobina <93%Indicación de intubación:y/o-Acidosis respiratoria por pH <7,25Hipercapnia con pH no inferior a 7,25-SaO
2
<90% con FiO
2
>0,6 o Pa/FiO
2
<100Progresión del compromiso-Vía aérea inestablepulmonar en Rx de tórax-Falla orgánica múltiple
*
Indicación precoz en pacientes con enfermedad neuromuscular o xifoescoliosis toracoabdominal.
Rev Méd Chile 2005; 133: 525-533
 
527
Se consideró éxito la mejoría clínica, definidacomo: a) resolución de la patología que motivó laindicación de AVNI, con egreso de la UIP sinsoporte ventilatorio o b) resolución de la exacer-bación aguda en pacientes crónicos, logrando volver a los parámetros basales de AVNID oingresar a ella una vez estabilizados. Se considerófracaso la progresión de la insuficiencia respirato-ria o necesidad de traslado a UCIP para VMC,intolerancia a la mascarilla nasal o a los flujosentregados por más de una hora, u otra complica-ción que imposibilitara la continuidad de laterapia (neumotórax, neumomediastino).Se usó BiPAP (
 Respironics Inc
modelo BipapS/T-D,
 Nellcor Puritan Benett 
modelo Knigth Star335) y mascarillas nasales siliconadas (Figura 1),según el tamaño de la cara del paciente (Respiro-nics, Taema modelo Concept 5 y Resmed modeloProtegé o Ultramirage). En lactantes menores deun año se utilizó mascarilla nasal Resmed Infants.La oxigenoterapia necesaria para SaO
2
igual osuperior a 90%, se suministró con bolsa reservorio y válvula unidireccional adaptada por medio deconexión en T al corrugado del circuito, máshumidificador de burbuja (Figura 2).Inicialmente, se fijó la sensibilidad en valormínimo, hasta lograr buena tolerancia con presiónpositiva inspiratoria (iPAP) más presión positivaespiratoria (ePAP) de 10 y 5 cm de H
2
O, aumen-tando en forma individual cada una de ellas paradisminuir la PaCO
2
(iPAP) o mejorar la SaO
2
(ePAP). Se mantuvo presiones diferenciales igua-les o mayores de 6 cm de H
2
O para lograr un volumen corriente espirado de aproximadamente10 ml x kg. No se indicó iPAP >20 cm de agua y ePAP >10 cm H
2
O; los pacientes con necesidadesmayores a las descritas se trasladaron a UCIP. Enmodalidad A/C se fijó FR mínima de 10 x min. La AVNI continua se limitó a 48 h, para luego alternar2 ó 3 ciclos de 3 h diurnos, más ciclo nocturno de10 h (22 PM a 8 AM). Como el flujo inspiratorio enlos lactantes puede ser insuficiente para activar elumbral de los equipos, utilizamos en ellos BiPAPRespironic ST/D en modalidad controlada confrecuencia respiratoria (FR) de 30 por min y presión diferencial no menor de 5 cms de agua,para capturar el esfuerzo respiratorio del paciente.Se utilizaron monitores Nellcor Puritan Bennettpara registro simultáneo de SaO
2
, presión arterial,frecuencia cardíaca (FC), FR e impedancia toráci-
A
RTÍCULO
 
DE
I
NVESTIGACIÓN
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PEDIATRÍA - F Prado et al
F
IGURA
1. Mascarilla nasal y arnés de fijación.

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