FUNDESOSA

Dr. Norberto Núñez

C/ Principal No. 91, Los Guaricanos de Villa Mella, Sto. Dgo. R. D.
TELEFONOS.: 809-239-0406 / e-Mail: fundesosa@gmail.com
PRACTICA I
DIAGNOSTICO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA O CUESTIONARIO DE SALUD

NOMBRE: _______________________________________ EDAD_______ FECHA DE NAC:_________

OCUPACIÓN:____________________________________________________________________________
DIRECCIÓN Y TELEFONO: _______________________________________________________________
RAZA: ____________________ NIVEL ACADÉMICO: ______________ ESTADO CIVIL: _________

MOTIVO DE CONSULTA
1-¿Que le ocurre? ___________________________________________________________________
2-¿Desde cuándo? ___________________________________________________________________
3-¿Como comenzó? ___________________________________________________________________
4- ¿A que lo atribuye? ___________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD
Conteste SI o NO según corresponda

Se encuentra en buen estado de salud: SI NO

Esta bajo tratamiento médico: SI NO

PADECE DE ALGÚN PROBLEMA CARDIACO COMO

Hipertenso arterial: SI NO Arritmias: SI NO
Angina de pecho: SI NO Taquicardia: SI NO
Insuficiencia cardiaca: SI NO Presión baja: SI NO
Infarto: SI NO Bradicardia:
Lesiones cardiacas congénitas: SI NO

PADECE DE ALGÚN PROBLEMA RESPIRATORIO

Sinusitis SI NO Tuberculosis SI NO
Asma SI NO Gripe común SI NO
Bronquitis SI NO Neumonía SI NO
Tos SI NO Resfriado reciente SI NO
 PADECE DE ALGÚN PROBLEMA DIGESTIVO
Gastritis SI NO Ulceras gástricas SI NO
Colitis SI NO Colitis ulcerativa SI NO
Desnutrición SI NO

PADECE DE ALGÚN TRASTORNO SANGUINIO

Hemofilia SI NO Anemia SI NO
Leucemia SI NO Falsemia SI NO
Sangra mucho SI NO Sangrado espontaneo SI NO
Moratones sin motivos SI NO Tarda en coagular SI NO

PADECE DE ALGÚN TRASTORNO ENDOCRINOLOGO. (TROIDES) COMO:

Diabetes SI NO Bocio simple SI NO
Hipotirodismo SI NO Hipertírodismo SI NO

PADECE ALGÚN TRASTORNO HEPÁTICO (HÍGADO)

Cirrosis hepática SI NO Hepatitis alcohólica SI NO

Trasplante de hígado SI NO Hepatitis viral A, B, C, D, E, F, G SI NO
PADECE DE ALGÚN TRASTORNO RENAL
Insuficiencia renal SI NO Trasplante renal SI NO
Diálisis SI NO

PADECE DE ALGÚN TRASTORNO NERVIOSO COMO:

-Epilepsia: SI NO Parálisis cerebral SI NO
Trastornos de personalidad SI NO Parkinson SI NO

ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL

SÍFILIS SI NO VHI SI NO

Eres alérgico a algún medicamento o alimento SI NO

Ha sido operado SI NO
MUJERES:
Esta usted embarazada SI NO Cuantos meses SI NO
DESDE CUANDO: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 TOMA ANTICONCEPTIVOS
Desde cuándo SI NO Menstrua SI NO

ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD:

ESTÁN VIVOS SUS PADRES SI NO
-DEQUE SUFREN: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DE QUE MURIERON: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

USTED HA PADECIDO O PADECE DE ALGÚN TRATORNO DE SUS PADRES. CUAL

HA TENIDO ALGUNA DIFICULTAD CON __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LOS LABIOS
Color Normal Anormal Forma Normal Anormal
Ulceración Si No Herida Si No
Edenta Si No Inflamación Si No
Pigmentación Si No Meoplasma Si No
Observaciones __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PISO DE BOCA: ORO FARINGE:

Normal- Si No
Aspecto Normal Si No
Pared posterior de la faringe Normal Si No
Ulcerado Si No
Región amigdalina Normal Si No
Inflamado Si No
Observaciones_____________________________
Duro Si No
________________________________________
PALADAR (Duro y Blando)
Fisurado Alto Bajo Uvula Normal Si No
Ulcerado Si No Movilidad Normal Si No
Torus Si No Ulceración Si
Fístulas Si No Observaciones ___________________________
Tumoración Si No ________________________________________
CARRILLOS
Salida de Saliva Normal Si No
Color Normal Si No
Herida- Si No
Consistencia Normal Si No
Queratinización- Si No
Pigmentación- Si No
Manchas Blancas- Si No
Ulceración- Si No
Infección- Si No
Tumoración- Si No
Mordida Si No

MAXILARES
Desarrollados normalmente Si No Neoplasias Si No
Forma Normal Si No Fracturas Si No
Expandidos Si No Dolorosos Si No
Fistulizados Si No Observaciones ___________________________
Con Quistes Si No _______________________________________

ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR

Desplazamiento Normal Si No Hay Desviación al Abrir la Boca Si No
Dolorosa Si No No Puede Abrir la Boca Si No
Con Chosquidos Si No Tumoración en la ATM Si No
Con Movimientos Limitados- Si No Dolor se Calma al Masticar Si No
Hay Tensión Muscular Si No Dolor se Aumenta al Masticar Si No

LENGUA
Forma Normal Si No
Tamaño Normal Si No
Color Normal Si No
Movilidad Normal Si No
Inflamada Si No
Edematizada Si No
Ulcerada Si No
Dolorosa Si No
Pigmentación Si No
Con Neoplasia Si No
Observaciones ________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
EXAMEN DE LOS DIENTES
Forma
Tamaños Normal Pequeños Grandes
Color Normal Anormal
Caries Si No Caries Recurrentes Si No
Grosion Si No
Abrasión Si No
Atrición Si No
Amelogenesis Imperfecta
Dentinogenesis Imperfecta
Raíces

ENCÍAS
Color
Textura Lisa Granulosa Hay Bolsas Si No
Forma Normal Anormal Impacto de Alimentos Si No
Sangran Si No Lesiones Periodontales Si No
Supuran Si No Perdida de Hueso Si No
Ulceradas Si No Movilidad Dental Si No

OCLUSIÓN
Prematura
Mordida Abierta Si No Espacios Libres Si No
Mordida Cruzada Si No Hábitos De Oclusión Si No
Dientes Migrados Si No Trastornos Atm Si No

Observaciones ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma Si No
Glicemia Si No
Calcio – Fosforo Si No
P. T. A. Si No
Examen de Orina Si No
Citología Si No
Bopsia Si No
Otros Si No
 TRATAMIENTOS DENTALES ANTERIORES:
SI NO CUAL _____________________________________________________________
OBSERVACIÓN: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OTROS ESTUDIOS ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

OTRAS OBSERVACIONES _________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

PRESUPUESTO
FECHA CANT. LABOR RALIZADA VALOR PAGO PENDIENTE

CONTRATO DE PAGO DE TRABAJOS PROTESISCOS

FECHA CANT. LABOR RALIZADA VALOR PAGO PENDIENTE

_____________________________________ _____________________________________
FIRMA DEL DOCTOR FIRMA DEL PACIENTE