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AXILAR

AXILAR

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Simposio sobre anestesia regional 
440
|
Volumen 62/ Número 6
 
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 440-444
Simposio sobreanestesia regional
Dr. *Daniel P. MonkowskiDr. **Camilo S. Gay Larese
Bloqueo axilar del plexo braquial 
* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)** Médico Anestesiólogo. Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
Introducción
El bloqueo axilar del plexo braquial fue descrito en 1884por Halstead
1
, en la ciudad de New York e introducido enla práctica anestésica por Hirschel
2
, en 1911; pero recién en1959, a partir de los trabajos de Burnham
3
, cobra popula-ridad entre los anestesiólogos. Desde entonces, a pesar dehaber sufrido modificaciones en su técnica, se ha converti-do en el bloqueo regional periférico más utilizado en ciru-gía del miembro superior, siendo además el de menor inci-dencia de complicaciones, comparándolo con el resto delas técnicas de abordaje del plexo braquial.
Anatomía
La axila es una región anatómica con forma de pirámidetruncada, con un vértice, una base y cuatro paredes. Elvértice corresponde a la base de la región supraclavicular yla base está formada por la piel, el tejido celular subcutá-neo y la aponeurosis axilar. La pared posterior está consti-tuida por los músculos subescapular, redondo mayor ydorsal ancho; la pared anterior comprende los músculospectoral mayor, pectoral menor y la aponeurosisclavipectoroaxilar; la pared interna está formada por lasprimeras cuatro costillas, los músculos intercostales y elmúsculo serrato mayor, y, por último, la pared externa co-rresponde a la corredera bicipital del húmero limitada porlos tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho.Por debajo de la clavícula, al ingresar en la axila, las divi-siones del plexo braquial se reagrupan alrededor de la ar-teria axilar dando origen a las tres cuerdas del plexo: late-ral, posterior y medial, denominadas así en función de surelación anatómica con la arteria. Cuando en su trayectohacia la axila las cuerdas atraviesan el borde lateral delmúsculo pectoral menor, se dividen para dar origen a losnervios terminales que inervarán toda la extremidad supe-rior: nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nerviomusculocutáneo y nervio braquial cutáneo interno y su ac-cesorio. Las cuerdas, los nervios terminales y los vasos seencuentran dentro del espacio perivascular axilar, que es unaextensión de la vaina perivascular formada a nivel inte-rescalénico
4
. Este espacio perivascular axilar se encuentratabicado en todo su trayecto constituyendo un espacioanatómicamente compartimentado
5
, pero funcionalmentecomunicado
6
. Los tabiques de tejido conectivo son delga-dos y lábiles, de modo que la inyección de la soluciónanestésica local (SAL) dentro de la fascia axilar derriba lamayoría de los tabiques permitiendo la difusión de granparte de dicho anestésico. A pesar de ello, han fallado lastécnicas de inyección única para alcanzar un eficaz bloqueode todos los nervios terminales del plexo braquial, especial-mente el radial y el musculocutáneo. Es por eso que paraobtener un bloqueo exitoso las técnicas de inyección múl-tiple
7,8
son más eficaces que las de inyección única
9,10
, por-que garantizan una difusión completa de la SAL dentro detoda la fascia.Los nervios mediano, radial y cubital completan todo surecorrido dentro de la fascia axilar, el nervio braquial cu-táneo interno puede estar dentro o fuera de ella, y el ner-vio musculocutáneo se encuentra siempre fuera de la mis-ma (en el espesor del músculo coracobraquial) a nivel dela axila, por lo que siempre debe ser bloqueado separada-mente.Dentro de la fascia, los nervios adoptan generalmente lasiguiente disposición respecto de la arteria axilar (Fig. 1):Mediano, encima y anterior; radial, debajo y posterior; ycubital, debajo y anterior. A pesar de ello, en ocasiones ladisposición de los mismos dentro de la fascia perineu-rovascular puede variar (Fig. 2).El conocimiento de la inervación superficial (piel) y pro-funda (huesos, músculos y articulaciones) de la extremidadsuperior es fundamental para garantizar la eficacia del blo-queo anestésico (Fig. 3 y 4).
Indicaciones
-Cirugía de codo, antebrazo y mano-Analgesia postoperatoria-Tratamiento del dolor crónico-Rehabilitación
Técnicas de identificación de las estructurasnerviosas
La clasificación de las diferentes técnicas de bloqueo axilarpara identificar los nervios terminales del plexo braquial sedescriben en el cuadro siguiente:
 
Bloqueo axilar del plexo braquial 
 
Revista Argentina de Anestesiología 2004
|
441
TécnicasParestésicasNeuroestimulaciónTransarterialNo parestésicasClick aponeuróticoAdemás podemos clasificarlas en:TécnicasInyección únicaInyección múltiplePor infusión continua (catéter)
Material
-Agujas. En lo posible de bisel corto (35-45
o
), calibre 21-22, de 50 mm de longitud (2"), o aisladas en caso de uti-lizar técnica de neuroestimulación.-Jeringas. De 20 ml (2) y 5 ml (infiltración previa).-Llave de tres vías e intermediario de 20 cm como conectorentre la aguja y la jeringa.-SAL.-Bicarbonato-epinefrina.-Neuroestimulador-Electrodo cutáneo
Técnica anestésica
La posición del paciente es similar para cualquiera de lastécnicas utilizadas para localizar los nervios terminales delplexo braquial en la axila. Se lo coloca en decúbito dorsalcon el brazo en abducción de 90° respecto del tronco, elantebrazo en flexión de 90° respecto del brazo y con apoyodel dorso de la mano sobre una superficie blanda (Fig. 5).Se marca sobre la piel el pulso de la arteria axilar tan proximalcomo sea posible, a nivel del borde del músculo pectoralmayor. La posición correcta del brazo es muy importanteporque en el 80 % de los pacientes sanos el pulso axilar esdifícil de palpar cuando el brazo está abducido más allá delos 90
o10
.Una vez realizada la asepsia correspondiente, el operadorpalpa el pulso axilar con los dedos índice y medio de la manohomolateral , que es el primer reparo anatómico a identifi-car. Una vez identificado, es conveniente presionar firme-mente para evitar la movilidad de los elementos dentro dela vaina perivascular durante la realización del bloqueo. Enel caso de ser dificultosa la localización del pulso axilar, sepuede localizar el espacio existente entre los músculospectoral mayor y coracobraquial en la región proximal delbrazo, donde habitualmente se ubica la arteria axilar. Tam-bién es factible localizar el pulso axilar por medio de unDoppler vascular.
Fig. 1Fig. 2Fig. 3
 
Simposio sobre anestesia regional 
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Volumen 62/ Número 6
Técnica parestésica
Una vez identificado el pulso axilar, se introduce una agujacalibre 22 de 50 mm de longitud por encima de los dedospalpatorios (o del Doppler), en un ángulo de 20-30
o
respectode la piel dirigida al vértice de la axila (Fig. 6).A continuación se avanza lentamente hasta encontrar unaparestesia referida a la mano. En ese momento se depositauna parte de la SAL (ver volumen). Como se explicó másarriba, para asegurar la difusión circunferencial de la SAL dentro de la fascia es recomendable realizar una segundainyección por debajo del pulso de la arteria. Se reorienta enesa dirección la aguja y se avanza lentamente hasta encon-trar otra parestesia. Al hallarla, se deposita en ese lugar otraparte de la SAL. Por último, el nervio musculocutáneo debeser bloqueado siempre por separado, ya que abandona lafascia antes de que los nervios ingresen a la axila. Para ello,se reorienta la aguja hacia arriba para introducirla en el es-pesor del músculo coracobraquial, donde se encuentra elnervio, y se deposita en ese lugar otra parte de la SAL.
Técnica con neuroestimulador
Con el paciente en la misma posición que en la técnicaanterior, se introduce una aguja aislada calibre 22 de 50 mmde longitud unida a un neuroestimulador por encima de losdedos palpatorios, en un ángulo de 30
o
respecto de la piely dirigida al vértice de la axila. Se avanza lentamente esti-mulando a una frecuencia de 2 Hz y una intensidad de 1mA hasta obtener una respuesta motora en la mano. Larespuesta más frecuente cuando la aguja avanza por enci-ma del latido de la arteria es la pronación de la mano y laflexión de la muñeca o los dedos, que corresponden a laestimulación del nervio mediano. Una vez hallada la respues-ta motora, se disminuye la intensidad a 0.5 mA o menos. Sila respuesta persiste a esa intensidad se inyecta parte de laSAL. A continuación se reorienta la aguja debajo del pulsode la arteria y se avanza en la búsqueda de una nueva res-puesta motora, que generalmente corresponde a los ner-vios cubital (aducción de la mano, flexión del 4
o
-5
o
dedo) oradial
 
(extensión de la mano). Cuando una de ellas es halla-da y persiste a una intensidad de estimulación de 0.5 mA o
Cara PalmarCara Dorsal
Fig. 4Fig. 5Fig. 6

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