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Simposio sobre
anestesia regional
El bloqueo interescalénico es la técnica de anestesia re- Maniobras para hacer más notorio el espacio
gional más utilizada en todo el mundo para la cirugía y el interescalénico
tratamiento del dolor postoperatorio en toda patología que
involucre el hombro y el brazo hasta el codo, tanto para los La correcta identificación del espacio interescalénico pue-
pacientes internados como para los ambulatorios; es usa- de ser difícil aun para un anestesiólogo experimentado con
da como técnica única, o asociada a distintos grados de la técnica.
sedación o a la anestesia general3-14. El grosor del cuello no es causa de dificultad en la identifica-
ción; un cuello delgado no asegura que el surco sea palpable.
- Cirugía de hombro, brazo Sharrock y Bruce15 describen que la palpación del mismo
- Artroscopía de hombro mejora gracias a la contracción del músculo esternocleido-
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del curso Superior AAARBA, UBA. Coordinador del Capítulo de Anestesia Regional de la FAAAAR.
Técnica
Equipo
- Se pueden marcar los reparos anatómicos con marca- - Orientar el bisel y no la punta de la aguja mirando hacia
dor (opcional). el plano de la fascia (más probable el click o pop).
- Se apoyan los pulpejos de los dedos, índice o anular y - Dirección perpendicular a la piel en todos sus planos
mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6. Se (ligeramente hacia caudal). Esto es medial, pero algo dor-
solicita al paciente que relaje la cabeza a la posición inicial; sal y caudal (Fig. 4).
a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos, des- - Entre ambos dedos, que ejercen ligera presión en el
de el músculo escaleno anterior hacia el músculo escaleno surco.
medio (Fig. 3). No se debe realizar una presión exagerada - Avanzar muy lentamente, milímetro a milímetro.
en ese punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso. Se - Parestesia hacia el hombro y/o el codo y/o los dedos de
palpa una depresión correspondiente al surco interes- la mano: Tiene una importancia fundamental su interpre-
calénico variable de paciente a paciente. Ver maniobras para tación. La parestesia es referida por los pacientes como
hacer más notorio este espacio. corta, leve, suave y dirigida hacia el hombro en un 50%,22
- La vena yugular externa, si es visible, cruza el espacio y también descrita como una onda o como que algo
interescalénico a la altura de C6 en casi el 100% de los casos. pasa, siendo poco común que tenga características eléc-
Ir por detrás de la vena (más cerca de la mesa de operaciones). tricas. El paciente debe ser bien instruido previamente acer-
- Esterilizar la piel con alcohol yodado. ca de las características de la misma.
- Realizar un habón dérmico con aguja 25 G sólo si se - Si la parestesia es referida hacia posterior (escápula,
utiliza la técnica de ENP; no infiltrar planos profundos, ni estímulo del n. supraescapular), redirigir hacia delante.
administrar un gran volumen. - Si es anterior (tórax, n. frénico) redirigir hacia atrás.
- Inyección del AL en dosis fraccionadas y aspirando en-
tre dosis, con la colaboración de un ayudante. El operador
Técnica parestésica debe mantener inmóvil la posición de la aguja, ya que si ésta
es dejada libre, se inyectará un gran volumen de AL que
- Aguja 23 G. 1" (2.5 cm), conectada a un prolongador, provocará el retroceso y retiro de la punta de la fascia, y por
con llave de tres vías, unido por el extremo libre a la aguja ende de la proximidad del nervio23.
y a dos jeringas de 20 ml llenadas previamente con la solu- - Parestesia por presión al inyectar los primeros ml de AL;
ción anestésica. También se puede utilizar una aguja tipo diferenciarla de la inyección intraneural.
mariposa 23 G. - Tumor supraclavicular al finalizar la inyección del volu-
- El uso de agujas cortas, no más largas de 2,5 cm, es men total de AL (Fig. 5).
sumamente importante para evitar complicaciones. La dis- - El comienzo del bloqueo motor es muy rápido (3 min)
tancia promedio de la piel al momento de aparición de la pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo
parestesia fue de 1,68 cm7. sensitivo sea completo.
Fig. 3. Palpación el surco interescalénico. Fig. 4. Dirección de la aguja, perpendicular a la piel y ligeramente
a caudal, más cerca del escaleno medio que del escaleno anterior.
Técnica con estimulador nervioso periférico - Contracción del diafragma: la aguja se encuentra sobre
el escaleno anterior; retirar la aguja y entrar más cerca del
Aguja aislada, 24G, 1" (2.5 cm). escaleno medio.
- Ascenso y descenso del hombro en block; redirigir ha-
- La dirección de la aguja, el bisel, la posición de los de- cia delante; se debe a la estimulación del nervio supraes-
dos y la forma de avanzar son iguales a la descrita en la capular o a la estimulación directa del músculo trapecio.
técnica parestésica. - Si en un primer intento se consigue la contracción del
- Conectar el ENP a una intensidad de 1 mA, frecuencia deltoides en forma pura (sin otra contracción asociada),
de 2 Hz y duración de 0.1 mseg. Avanzar y disminuir la in- preferimos desestimarla momentáneamente y buscar una
tensidad según la técnica descrita en el artículo de respuesta del nervio musculocutáneo (contracción del bí-
ceps, flexión del antebrazo sobre el brazo), lo que general- ramos del plexo cervical, como los nervios supraclavicular y
mente se consigue modificando ligeramente la dirección de supraacromiales sensitivos puros que se dirigen al hombro.
la aguja hacia medial. Si luego de un par de intentos solo Al producirse siempre primero la RM antes que la
se obtiene una RM del deltoides desistimos de la búsqueda parestesia, inferimos que el neurolocalizador es seguro28; sin
de la RM del musculocutáneo y nos conformamos con la embargo, esto no da crédito aún para llevar a cabo bloqueos
deltoidea, inyectando el total del AL en el punto en que la en pacientes anestesiados.
contracción del deltoides es máxima con ≤ 0.5 mA y 0.1 Concluimos que en la práctica clínica pueden presentar-
mseg. se muchas situaciones productoras de sensaciones anorma-
- Aspirar antes de inyectar en los cuatro cuadrantes; do- les o parestesias referidas o no a los nervios, siendo impor-
sis de prueba 3 ml (observar signos de toxicidad). tante saber reconocer cuándo esa sensación anormal es
consecuencia de la interacción entre la punta de la aguja y
el nervio. También debemos ser capaces de diferenciarlas
Parestesia y respuesta motora a nivel para cada nervio, para cada bloqueo en particular y para
interescalénico cada paciente.
Ventajas
- El bloqueo interescalénico del plexo braquial tiene mu- Fig. 7. Área de anestesia y analgesia.
chas ventajas sobre la anestesia general8,10,12,14. Por un lado,
se eliminan los requisitos para la intubación orotraqueal,
muy difícil en la población portadora de artritis reumatoidea.
Cuando se utiliza medicación analgésica por vía parenteral, - Complicaciones específicas: son muy poco frecuentes pero
la analgesia postoperatoria es más prolongada y la transi- pueden ser severas; peridural alta, espinal, subdural, in-
ción hasta la aparición del dolor más gradual. yección intraarterial (a vertebral), bloqueos bilaterales.
- Por otra parte, el análisis de costos de medicamentos, dolor en el sitio de punción, parestesias postoperatorias.
material descartable e internación hacen que esta técnica
sea ideal para pacientes ambulatorios.
- No presenta los síntomas clásicos del postoperatorio de Conclusiones
la anestesia general como: dolor de garganta, vómitos,
mareos, dolor agudo, etc. El conocimiento de la anatomía, la identificación correc-
- Según Teltzaff33, disminuye la presión arterial en la zona ta del espacio interescalénico, la interpretación de la
operatoria, lo que es una ventaja para el cirujano, ya que el parestesia o de la RM y el volumen de AL son esenciales para
campo quirúrgico mejora notablemente. Esto es discutible. el éxito del bloqueo interescalénico.
- La posición sentada del paciente en silla de playa34, Si bien es un bloqueo sencillo de realizar, cuando se rea-
usada para estos procedimientos, es más fácil de mantener liza un exagerado número de punciones en el cuello en un
con anestesia regional que con anestesia general. Al estar paciente no premedicado, sin obtener las parestesias des-
relajado, el paciente se puede deslizar para los costados o critas en la entrevista preoperatoria, hacen que el mismo se
hacia la posición distal de la mesa de operaciones, corrien- canse y pierda la confianza en el método y el operador. Por
do el riesgo de elongar el plexo braquial o que suceda la eso es preferible perder unos minutos antes de realizar la
extubación. punción, hasta estar seguros de cuál será el punto exacto
de entrada de la aguja en el espacio interescalénico.
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interescalénico
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
supraescapular
Recuerdo anatómico
Indicaciones
Técnica de neuroestimulación
Aguja 22G, 50 mm, aislada, punta roma.
Técnica
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del curso Superior AAARBA, UBA. Coordinador del Capítulo de Anestesia Regional de la FAAAAR.
El punto de inyección está ubicado a 1 cm, en el cuadrante Es difícil que ocurra neumotórax, aunque está descrito como
cefálico y externo del entrecruzamiento de las dos líneas, en posible complicación si la aguja se dirige hacia adelante.
la fosita supraespinosa.
Luego de una asepsia rigurosa, se infiltra el punto de
entrada y parte del trayecto con AL y se introduce una agu- Bibliografía
ja aislada 22G y 5 cm en forma perpendicular a la piel. La
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consigue una RM en el trayecto, se redirige la aguja 15 gra- 3. Neal JM, Hodgson PS, McDonald SB, Mulroy MF. Early
dos a lateral y se vuelve a introducir en esa dirección. outcome not improved by suprascapular block in shoulder
surgery patients receiving interscalene block. Reg Anesth Pain
Se debe aspirar cuidadosamente antes de inyectar el AL,
Med 2000:25S;71S.
ya que hay vasos corriendo en la vecindad del nervio. 4. Wassef M: Supraescapular nerve block: A new aproach for the
La representación cutánea es muy pobre y uno de los sig- management of frozen shoulder. Anaesthesia 47:120-124,
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