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INTERESCALENICO

INTERESCALENICO

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Simposio sobre anestesia regional 
410
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Volumen 62/ Número 6
 
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 410-419
Simposio sobreanestesia regional
Dr. *Carlos A Bollini
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del curso Superior AAARBA, UBA. Coordinador del Capítulo de Anestesia Regional de la FAAAAR.
Bloqueo interescalénicodel plexo braquial 
Introducción
Esta técnica aprovecha la presencia de la fascia, que envuel-ve al plexo braquial, junto a la arteria subclavia formando unespacio perineurovascular. El principio de aplicación se basaen que cualquier método que se utilice para identificar ydeterminar que la punta de la aguja está ubicada dentro dela fascia (click, sensación de caer) o por la identificación delos nervios (parestesias, neurolocalización) permitirá deposi-tar el AL lo suficientemente cerca de los nervios a bloquear.
Historia
1
En 1919, en un esfuerzo por evitar el neumotórax comocomplicación de la técnica supraclavicular clásica deKulenkampff, Mulley hace la primera descripción de unabordaje lateral del espacio interescalénico. Aunque obtu-vo un 95.5% de efectividad en 50 casos, los límites anató-micos que describió fueron muy vagos. Luego es Etiennequien hace la descripción más precisa para este abordaje,definiendo el lugar de punción al centro del triángulo for-mado por el trapecio, la clavícula y el esternoclei-domas-toideo, por lo que la bautizó como técnica omotra-pezoidea.La técnica perivascular interescalénica que se utiliza conmás frecuencia fue descrita por Alon P. Winnie en el año1970
2
, y desde entonces se le han hecho muy pocas modi-ficaciones.
Indicaciones
El bloqueo interescalénico es la técnica de anestesia re-gional más utilizada en todo el mundo para la cirugía y eltratamiento del dolor postoperatorio en toda patología queinvolucre el hombro y el brazo hasta el codo, tanto para lospacientes internados como para los ambulatorios; es usa-da como técnica única, o asociada a distintos grados desedación o a la anestesia general
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.-Cirugía de hombro, brazo-Artroscopía de hombro-Inestabilidad de hombro-Reemplazo total de hombro-Tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía del hom-bro-Movilización postoperatoria inmediata en hombro con-gelado-Luxaciones de hombro-Fracturas de hombro-Fracturas de húmero-Bloqueo simpático para la distrofia simpática refleja (DSR),causalgia-Cirugía vascular. Síndrome de Raynaud.
Anatomía
(detalles: ver anatomía del plexo braquial)Bloqueo realizado a nivel de las raíces de C5-C6.La articulación del hombro está inervada por C7.La piel del hombro está inervada por C4.Sólo en un 40 a 60% de los casos se bloquea el troncoinferior, C8-T1 (cubital, braquial cutáneo interno y acceso-rio del braquial cutáneo interno). El nervio intercostobraquiales ramo de T2. No es bloqueado por esta técnica.Reparos anatómicos a identificar:- Cartílago cricoides (C6)- Borde posterior del esternocleidomastoideo- Escaleno anterior- Surco interescalénico- Escaleno medio- Vena yugular externa
Maniobras para hacer más notorio el espaciointerescalénico
La correcta identificación del espacio interescalénico pue-de ser difícil aun para un anestesiólogo experimentado conla técnica.El grosor del cuello no es causa de dificultad en la identifica-ción; un cuello delgado no asegura que el surco sea palpable.Sharrock y Bruce
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describen que la palpación del mismomejora gracias a la contracción del músculo esternocleido-
 
Bloqueo interescalénico del plexo braquial 
 
Revista Argentina de Anestesiología 2004
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mastoideo junto a una inspiración lenta y profunda quecontrae los músculos escalenos, accesorios de la respiración.Brown
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mide 3 cm desde el borde externo del músculoesternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides,maniobra de utilidad cuando los reparos anatómicos sonpoco claros.Bahar
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solicita a los pacientes que lateralicen la cabezahacia el lado contralateral, notando que los músculosescalenos se contraen con esta maniobra.Bollini
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identifica por palpación el pulso de la arteriasubclavia en el hueco supraclavicular para luego ascendercon los dedos índice y medio apoyados en el escaleno me-dio hasta la altura de C6, correspondiente a la ubicación delcartílago cricoides. Esta maniobra es la inversa de la queutiliza Winnie
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para la ejecución del bloqueo perivascularsubclavio.
Equipo
2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml o 2 jeringas de 10mlAguja 23 G, 1" (2,5cm), o butterfly 23GAguja 25 G para infiltración de la piel (ENP)Prolongador (aguja inmóvil)
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Neuroestimulador, electrodo, marcador dermográfico,guantes estérilesAguja aislada de neuroestimulación, 24G, de 1"AdrenalinaBicarbonato de sodio 1 molarAnestésico local (lidocaína o mepivacaína 1%, 1.5%, 2%;bupivacaína 0.25% o 0,5%)Pote estéril. Volumen 40-50mlJeringa de tuberculina para el agregado de adrenalina.
Técnica
Las dos técnicas de localización que se utilizan más fre-cuentemente son las parestésicas
2
y la neurolocalización
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.También se puede realizar una técnica que sólo repare enla sensación que se obtiene al atravesar la fascia obte-niéndose un click +. Con este abordaje se puede colocar uncatéter de infusión continua
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.Es necesario contar con la ayuda de personal extra parala inyección.- En la entrevista previa se debe explicar paso a paso loque va a suceder. En el caso de las parestesias es importan-te que el paciente colabore y avise diciendo sí o paresin moverse ni señalar cuando eso suceda.- Paciente sin almohada en decúbito dorsal.- Monitoreo estándar ASA, vía IV permeable en el brazocontralateral.- Sedación muy leve, si la técnica es parestésica. Con ENPse permite una sedación más importante. La punción no esdolorosa.- El operador se coloca preferentemente del lado a blo-quear, sentado al costado de la cabeza del paciente.- Identificar cartílago cricoides (C6, cartílago inmediata-mente caudal al más prominente o tiroides, nuez deAdán).- Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza ha-cia el lado opuesto (30º máximo).- Que realice el gesto de tratar de tocar la rodilla con lamano y luego relaje el brazo y el hombro (aumenta el espa-cio supraclavicular al descender el hombro).- Que levante ligeramente la cabeza del plano de la mesa.Así se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del m.esternocleidomastoideo (Fig. 2).
Fig. 1.
Anatomía de superficie; borde lateral del esternoclei-domastoideo, cartílago cricoides, yugular externa.
Fig. 2.
El paciente levanta la cabeza del plano de la mesa.
 
Simposio sobre anestesia regional 
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Volumen 62/ Número 6
- Se pueden marcar los reparos anatómicos con marca-dor (opcional).- Se apoyan los pulpejos de los dedos, índice o anular ymayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6. Sesolicita al paciente que relaje la cabeza a la posición inicial;a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos, des-de el músculo escaleno anterior hacia el músculo escalenomedio (Fig. 3). No se debe realizar una presión exageradaen ese punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso. Sepalpa una depresión correspondiente al surco interes-calénico variable de paciente a paciente. Ver maniobras parahacer más notorio este espacio.- La vena yugular externa, si es visible, cruza el espaciointerescalénico a la altura de C6 en casi el 100% de los casos.Ir por detrás de la vena (más cerca de la mesa de operaciones).- Esterilizar la piel con alcohol yodado.- Realizar un habón dérmico con aguja 25 G sólo si seutiliza la técnica de ENP; no infiltrar planos profundos, niadministrar un gran volumen.
Técnica parestésica
- Aguja 23 G. 1" (2.5 cm), conectada a un prolongador,con llave de tres vías, unido por el extremo libre a la agujay a dos jeringas de 20 ml llenadas previamente con la solu-ción anestésica. También se puede utilizar una aguja tipomariposa 23 G.- El uso de agujas cortas, no más largas de 2,5 cm, essumamente importante para evitar complicaciones. La dis-tancia promedio de la piel al momento de aparición de laparestesia fue de 1,68 cm
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.- Orientar el bisel y no la punta de la aguja mirando haciael plano de la fascia (más probable el click o pop).- Dirección perpendicular a la piel en todos sus planos(ligeramente hacia caudal). Esto es medial, pero algo dor-sal y caudal (Fig. 4).- Entre ambos dedos, que ejercen ligera presión en elsurco.- Avanzar muy lentamente, milímetro a milímetro.
- Parestesia hacia el hombro y/o el codo y/o los dedos dela mano
:
Tiene una importancia fundamental su interpre-tación. La parestesia es referida por los pacientes comocorta, leve, suave y dirigida hacia el hombro en un 50%,
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 y también descrita como una onda o como que algo pasa, siendo poco común que tenga características eléc-tricas. El paciente debe ser bien instruido previamente acer-ca de las características de la misma.
- Si la parestesia es referida hacia posterior (escápula,estímulo del n. supraescapular), redirigir hacia delante.- Si es anterior (tórax, n. frénico) redirigir hacia atrás.- Inyección del AL en dosis fraccionadas y aspirando en-tre dosis, con la colaboración de un ayudante. El operadordebe mantener inmóvil la posición de la aguja, ya que si éstaes dejada libre, se inyectará un gran volumen de AL queprovocará el retroceso y retiro de la punta de la fascia, y porende de la proximidad del nervio
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.- Parestesia por presión al inyectar los primeros ml de AL;diferenciarla de la inyección intraneural.- Tumor supraclavicular al finalizar la inyección del volu-men total de AL (Fig. 5).- El comienzo del bloqueo motor es muy rápido (3 min)pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueosensitivo sea completo.
Fig. 3.
 
Palpación el surco interescalénico.
Fig. 4.
 
Dirección de la aguja, perpendicular a la piel y ligeramentea caudal, más cerca del escaleno medio que del escaleno anterior.

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