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SUPRACLAVICULAR

SUPRACLAVICULAR

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Simposio sobre anestesia regional 
420
|
Volumen 62/ Número 6
 
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 420-434
Simposio sobreanestesia regional
Dr. *Carlos A. BolliniDr. **Fernando CacheiroDr. ***Carlos SalgueiroDr. ****Miguel Moreno
Bloqueos supraclavicularesdel plexo braquial 
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.***Médico Anestesiólogo de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.****Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal Juan A. Fernández.
Introducción
Se denominan así a todos aquellos abordajes del plexobraquial que se realizan inmediatamente por encima de laclavícula. Podemos diferenciarlos como técnicas supracla-viculares propiamente dichas, interescalénicas bajas yparaescalénicas.Los bloqueos supraclaviculares proporcionan una anes-tesia completa de la extremidad superior con una inyecciónúnica. La mayoría fueron originalmente descritos para tra-tar de reducir la incidencia de neumotórax, complicacióntemida y típicamente asociada al bloqueo supraclavicularclásico de Kulenkampff 
1
.Por cualquiera de estas vías se puede conseguir un blo-queo quirúrgico adecuado del miembro superior, pero lainyección supraclavicular del anestésico local produce unbloqueo más rápido y homogéneo. Esto se debe a que co-incide anatómicamente con el lugar donde todos los tron-cos se hallan agrupados entre sí (estrechamiento en reloj dearena) e incluye a nervios que, como el circunflejo y elmusculocutaneo, aún no han abandonado la vaina, por locual serán difíciles de bloquear con las vías más bajas. Poreste motivo se han propuesto los abordajes supraclavicularescomo los procedimientos más eficaces y uniformes paratodo el plexo braquial
2,3
.
Historia
Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje por en-cima de la clavícula. La primera y más conocida fue lasupraclavicular clásica de Kulenkampff 
1
. Parecía haber caí-do en desuso, pero publicaciones recientes avalan su actua-lidad
4,5
gracias al uso del neuroestimulador. A ella la siguie-ron la perivascular subclavia de Winnie
6
, la paraescalénicade Vongvises y Panijayanond
7
, la de Dupré y Danel
8
, la de laplomada de Brown
9
, la supraclavicular lateral paravascularde Moorthy
10
, el abordaje posterior de Pippa
11
, la supra-clavicular perivascular modificada de Ortells-Polo
12
y lainteresternocleidomastoidea de Pham-Dang
13
, entre muchasotras
14
.La gran diversidad de técnicas con variantes mínimas dejaal descubierto que ninguna de ellas es la perfecta ni estáexenta de potenciales riesgos.Efectivamente, en casi todas ellas se han publicado casosde complicaciones mayores como neumotórax, lesiónradicular, lesión medular, punción vascular (vertebral,subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, in-suficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, blo-queo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc.Sin embargo, las técnicas de abordaje supraclavicular son,sin ninguna duda, las más efectivas, y las que nos van abrindar la mejor calidad, consistencia y menor tiempo deespera de bloqueo del plexo braquial para todo el miem-bro superior.Con estos procedimientos, el anestésico local actúa a ni-vel de los troncos y las divisiones del plexo braquial.Son las vías de abordaje con las que se bloquea el mayornúmero de nervios que se originan en este plexo, siempre ycuando la parestesia o la neurolocalización haya sido efec-tiva.En caso de utilizarlas para la cirugía del hombro se debebloquear aparte el plexo cervical, que da la inervación de lapiel del hombro, aunque exista cierto grado de difusióncefálica del AL.Si bien son técnicas de fácil realización, son difíciles deaprender y enseñar, tal vez porque existen numerosas va-riantes sobre una misma técnica circunscripta a una super-ficie triangular de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fácilconfundir la anatomía y los reparos anatómicos precisoscuando existe poca práctica.
Indicaciones
Cirugías por debajo del hombro (brazo, antebrazo ymano), muy útiles cuando no se puede acceder a la axila poralguna causa (tumor, infección, etc.). Cirugía de hombro,con la suplementación adecuada.Fundamentalmente cirugía del codo: fracturas, artros-copía, resección de la cabeza del radio.Transposición del nervio cubital.
 
Bloqueos supraclavicularesdel plexo braquial 
 
Revista Argentina de Anestesiología 2004
|
421
Se bloquean los nervios musculocutáneo y cubital, perose deben suplementar en la axila los nervios accesorio delbraquial cutáneo interno, braquial cutáneo interno eintercostobraquial.Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postope-ratorio en cirugía del hombro, reducción de luxaciones dehombro, bloqueo simpático para la distrofia simpática re-fleja, causalgia, cirugía vascular, síndrome de Raynaud.
Equipo
Compresas estériles, guantes estériles.1 o 2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml.Pote estéril para la solución anestésica local.Aguja 23 G 1inch (2.5 cm), butterfly 23G.Prolongador.Neuroestimulador, electrodo.Aguja 25 G para infiltración de la piel.Aguja aislada de neurolocalización 22G 2".Adrenalina.Bicarbonato de sodio 1 molar.Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 1%, 1.5%,2% con epinefrina. Bupivacaína 0.25%, 0.5%) 40-50 ml.Jeringa de tuberculina.
Preparación de los pacientes previo al bloqueo
Previo a la realización de cualquier bloqueo regional sedebe instalar siempre un monitoreo estándar ASA (ECG,tensión arterial y saturación de O
2
), una vía IV en el miem-bro superior contralateral. Tener preparados los elementosde reanimación.Para la mayoría de las técnicas supraclaviculares preferi-mos una sedación leve con midazolam 0.01 a 0.02 mg/kg.
Bibliografía
1.Kulenkampff D. Die Anästhesierung des plexus brachialis. BeitrKlin. Chir 1912; 79: 550-552.2.Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade followingvarious techniques plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-58.3.Dupré LJ. Blocking of the brachial plexus: which technique sshould be chosen? Cahiers dAnestesiologie 1995; 43: 587-600.4.Pande R, Pande M, Bhadani U, Pandey CK, Bhattacharya A.Supraclavicular brachial plexus block as a sole anaesthetictechnique in children: an analysis of 200 cases. Anaesthesia2000; 55: 798-802.5.Mak PH, Irwin MG, Ooi CG, Chow BF. Incidence of diaphrag-matic paralysis following supraclavicular brachial plexus block and its effect on pulmonary function. Anaesthesia 2001; 56:352-356.6.Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique ofbrachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964.7.Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique ofbraquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273.8.Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarksfor supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg1982; 61: 28-31.9.Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regionalanesthesia results in an improved supraclavicular block: theplumb bob technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.10.Moorthy SS, Schmidt SL, Dierdorf SF. A supraclavicular lateralparavascular approach for brachial plexus regional anesthesia.Anesth Analg 1991; 72: 241-244.11.Pippa P, Cominelli E, Marinelli C, Aito S. Brachial plexus block usingthe posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7: 411-420.12.Ortells-Polo MA. García-Guiral M, García-Amigueti FJ, Carral-Olondris JN, García-Godino T, Aguilar-Mojarro JA. Anestesia delplexo braquial: resultados de una técnica supraclavicular peri-vascular modificada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 94-98.13.Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, MeunierJF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexusblock. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.14.Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de blo-queo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 68-75.
Dr. *Fernando CacheiroDr. **Carlos A. Bollini
Bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular,técnica de Kulenkampff 
*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
Introducción
La primera técnica percutánea supraclavicular
1
fue descritapor Kulenkampff en 1911. Tiene la particularidad de ser muyeficiente al abordar el plexo braquial en un punto donde lostres troncos se disponen en forma compacta; es también lavía de abordaje con la que menos nervios se pierden. Laadministración de un pequeño volumen de anestésico lo-
 
Simposio sobre anestesia regional 
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Volumen 62/ Número 6
cal producirá un bloqueo más completo, de menor latenciay mayor eficacia en cirugías de brazo, antebrazo, codo ymano, con una sola punción.
Anatomía del plexo braquial
La anestesia regional del miembro superior requiere uncompleto y cuidadoso conocimiento de la anatomía delplexo braquial para facilitar los aspectos técnicos del blo-queo, aumentar la efectividad y disminuir la tasa de com-plicaciones. Para un completo repaso anatómico nos refe-rimos al artículo de anatomía del plexo braquial.Recordamos que los tres troncos primarios se hallan bien juntos sobre la primera costilla
2,3
, como en la parte más es-trecha de un reloj de arena, lo que permite que el bloqueosea más predecible.El área donde se inyecta la solución está limitada por den-tro por la arteria subclavia, por fuera por la clavícula y pordebajo por la primera costilla. También son importantes lasrelaciones que mantiene el plexo a nivel supraclavicular conestructuras que pueden ser causa de complicaciones del blo-queo: el nervio frénico, el ganglio estrellado, el plexo cervi-cal y principalmente la cúpula pleural.
Posición del paciente
El paciente puede colocarse sentado (Fig. 1), como origi-nalmente lo describió Kulenkampff 
1
, o en decúbito supino,con una pequeña almohada entre ambas escápulas y lacabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posiciónel plexo que está apoyado sobre la primera costilla se hacemás superficial. El brazo
2
se coloca en aducción con unadiscreta tracción hacia la rodilla, para identificar mejor losreparos anatómicos. Se debe identificar y marcar el puntomedio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apófi-sis espinosa de D2.
Técnica
El anestesiólogo (Fig. 2) se coloca del mismo lado delmiembro a bloquear. Se localiza el latido de la arteriasubclavia mediante palpación y se marca el punto medioclavicular, que suele encontrarse en la intersección de unaproyección del trayecto de la vena yugular externa y la cla-vícula. Una vez identificado se realiza un habón de anesté-sico local justamente por encima del latido de la arteriasubclavia o a 2 cm hacia cefálico del punto medio clavicularen caso de que el latido no fuera palpable.
Técnica parestésica
1
Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm delongitud conectada a un prolongador. La dirección de laaguja debe ser hacia atrás, abajo y adentro, como si seestuviera apuntando hacia la apófisis espinosa de la se-gunda vértebra dorsal (D2). Se avanza muy lentamentehasta producir una parestesia, momento en que se de-tiene el avance. Habitualmente el paciente se refiere a ellacomo que alcanza hasta la punta de los dedos, es decaracterística eléctrica y bastante molesta, y tambiénpuede ser referida como dolor. Se retira la punta de laaguja un milímetro y, previa aspiración de sangre nega-tiva, se realiza la inyección del total del volumen del AL.No es infrecuente que el paciente refiera una parestesiapor presión, que debe ser diferenciada de una inyecciónintraneural. El comienzo de acción es muy rápido, perose debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueosensitivo sea completo.
Técnica con neurolocalizador
4
Se utiliza una aguja 22G o 24 G aislada dependiendo delgrosor del cuello, se comienza con una intensidad de 1 mA,
Fig. 1:
Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.
FrentePerfil

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