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Depurac¦ºao de lactato vs ScvO2

Depurac¦ºao de lactato vs ScvO2

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Depuração de lactato vs. saturação venosa central como alvos hemodinâmicos na sepse

Introdução A otimização hemodinâmica é um dos pilares do pacote de intervenções para o tratamento da sepse grave e do choque séptico. Baseadas em um único estudo, as diretrizes de sepse recomendam a expansão volêmica, o uso de inotrópicos e vasopressores com o objetivo de atingir-se uma saturação venosa central (ScvO2) maior ou igual a 70%. No entanto, esta abordagem tem sido questionada mais recentemente O lact
Depuração de lactato vs. saturação venosa central como alvos hemodinâmicos na sepse

Introdução A otimização hemodinâmica é um dos pilares do pacote de intervenções para o tratamento da sepse grave e do choque séptico. Baseadas em um único estudo, as diretrizes de sepse recomendam a expansão volêmica, o uso de inotrópicos e vasopressores com o objetivo de atingir-se uma saturação venosa central (ScvO2) maior ou igual a 70%. No entanto, esta abordagem tem sido questionada mais recentemente O lact

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Depuração de lactato vs. saturação venosa central como alvoshemodinâmicos na sepse
IntroduçãoA otimização hemodinâmica é um dos pilares do pacote de intervençõespara o tratamento da sepse grave e do choque séptico. Baseadas em um únicoestudo, as diretrizes de sepse recomendam a expansão volêmica, o uso deinotrópicos e vasopressores com o objetivo de atingir-se uma saturação venosacentral (ScvO
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) maior ou igual a 70%. No entanto, esta abordagem tem sidoquestionada mais recentementeO lactato é um marcador prognóstico na sepse e sua queda em mais de10% do nível inicial associou-se a um melhor prognóstico em dois estudos.Entretanto, até o momento nenhum estudo clínico havia utilizado o lactatocomo alvo na otimização hemodinâmica na sepse.Este estudo teve por objetivo avaliar se o lactato pode ser usado aoinvés da ScvO
2
como alvo hemodinâmico na sepse.O estudoForam incluídos pacientes com mais de 17 anos, admitidos no PS cominfecção confirmada ou presumida, que tivessem dois ou mais critérios de SIRSe sinais de hipoperfusão (PAs<90mmHg após expansão com 20ml/kg decristalóides ou lactato > 36mg/dl). Foram excluídos pacientes que seriamoperados em até 6h, gestantes, pós-PCR, transferidos de outros serviços e emcuidados paliativos.Os pacientes foram randomizados, eno, para um protocolo deotimização hemodinâmica baseado na ScvO
2
, com objetivo de mantê-la igualou acima de 70%, ou baseado na depuração do lactato, que era coletado desangue venoso periférico repetido a cada 2h, com objetivo de haver umadepuração maior ou igual a 10%. Os passos dos protocolos eram os seguintes:Grupo ScvO
2
:1.Volume aPVC≥8mmHg;2.Noradrenalina ou dopamina até PAM≥65mmHg;
3.
Avaliação da ScvO
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:3.1Se < 70% e Ht<30%: Transfusão3.2Se <70% e Ht>30%: Dobutamina
 
3.3
Se>70%: Monitorizar Grupo Lactato:1.Volume aPVC≥8mmHg;2.Noradrenalina ou dopamina até PAM≥65mmHg;3.Coleta do lactato:3.1Depuração < 10% e Ht<30%: Transfusão3.2Depuração<10% e Ht>30%: Dobutamina3.3Depuração>10%: Monitorizar Obs: Se o lactato inicial e final fossem≤18mg/dl, considerava-se quea depuração tinha ocorrido.Os pacientes eram transferidos à UTI quando os alvos eram atingidos ouapós 6h, o que ocorresse primeiro. Os médicos que cuidavam dos pacientespodiam solicitar o lactato ou a ScvO2 do paciente, caso este estivesse no outrogrupo, se houvesse algum sinal de deterioração clínica (hipotensão, oligúria,piora respiratória, alteração do estado mental).O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar. Outrosdesfechos analisados foram o tempo de internação na UTI, no hospital, diaslivres de ventilação mecânica e número de alvos hemodinâmicos atingidos.Como tratava-se de um estudo de não-inferioridade foi definido que a diferençade mortalidade entre os dois grupos deveria ser menor que 10%.ResultadosForam incluídos 300 pacientes, sendo que os dois grupos eram bastantesemelhantes. Os sítios mais comuns de infecção foram pulmonar, urinário eintra-abdominal. O tempo de decorrido entre a triagem e a elegibilidade aoestudo foi de 111 minutos no grupo lactato e 105 minutos no grupo saturaçãovenosa (p=0,67). A entrada no estudo ocorreu após 14 e 13 minutos,respectivamente (p=0,37). Choque séptico estava presente em 81 e 82% elactato≥36mg/dl em 41 e 37% dos pacientes, respectivamente. A idade médiafoi de 59,6 vs. 61,6 anos e as disfunções mais comuns foram cardiovascular (88vs.85%), renal (73 vs. 73%) e respiratória (57 vs. 57%).O tratamento dos dois grupos envolveu cristalóides (média de 4500ml),vasopressores (74%), ventilação mecânica (26%) e dobutamina/transfusão(10%).A proporção de alvos atingidos foi a seguinte:
 
AlvoLactatoScvO
2
PVC91%91%PAM97%97%Perfusão (lactato/ScvO
2
)95%93%Antibioticoterapia (tempomédio)115min115minProteína C ativada2%2%Corticoide12%17%Os desfechos foram os seguintes:DesfechoLactato ScvO
2
Mortalidade, %(IC95%)*17 (11-24)23 (17-30)Dias de UTI5,95,6Dias de hospital11,412,1Disfunção de múltiplosórgãos25%22%*A diferença entre os dois grupos foi de 6%, com IC de 95%, de -3 a 15%, ouseja, menor que os 10% pré-especificados.ComentáriosEste estudo foi o primeiro a usar o lactato como alvo de intervençãohemodinâmica na sepse e seus resultados levam-nos à conclusão que é umaferramenta que pode ser usada, bem como a ScvO
2
.No entanto, alguns pontos devem ser considerados. Assim como aScvO
2
, o lactato parece refletir algum grau de má-perfusão nas primeiras horasde sepse grave e choque séptico. Assim como otimizações de saturaçãovenosa tardias não parecem benéficas, a hiperlactatemia tardia também nãodeve ser, pois parece estar relacionada a outros fatores que não o déficit deperfusão, como menor depuração, produção muscular, disfunção mitocondrial eprodução pulmonar.Um dado interessante é o uso do lactato venoso periférico ao invés doarterial, que se correlacionam bem, porém têm baixa concordância. Os autores já haviam mostrado a sua utilidade em outro estudo.

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