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Dopamina_vs_Noradrenalina

Dopamina_vs_Noradrenalina

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Dopamina vs. Noradrenalina no Tratamento do Choque Introdução Choque é uma condição comum que leva à admissão na UTI e que tem um grande potencial letal. Além da correção da causa de base, a expansão volêmica deve ser sempre o tratamento inicial. Entretanto, frequentemente, o uso de fluidos não é suficiente e faz-se necessário o uso de vasopressores para a manutenção da pressão arterial. A dopamina e a noradrenalina são os vasopressores mais comumente usados e são recomendados como agentes de es
Dopamina vs. Noradrenalina no Tratamento do Choque Introdução Choque é uma condição comum que leva à admissão na UTI e que tem um grande potencial letal. Além da correção da causa de base, a expansão volêmica deve ser sempre o tratamento inicial. Entretanto, frequentemente, o uso de fluidos não é suficiente e faz-se necessário o uso de vasopressores para a manutenção da pressão arterial. A dopamina e a noradrenalina são os vasopressores mais comumente usados e são recomendados como agentes de es

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Dopamina vs. Noradrenalina no Tratamento do Choque
IntroduçãoChoque é uma condição comum que leva à admissão na UTI e que temum grande potencial letal. Além da correção da causa de base, a expansãovolêmica deve ser sempre o tratamento inicial. Entretanto, frequentemente, ouso de fluidos não é suficiente e faz-se necessário o uso de vasopressorespara a manutenção da pressão arterial.A dopamina e a noradrenalina são os vasopressores mais comumenteusados e o recomendados como agentes de escolha em diretrizesinternacionais (2). Ambos agem por estímulo adrenérgico, sendo que adopamina tem um maior efeito β-adrenérgico e a noradrenalina um maior efeitoα-adrenérgico.Estudos observacionais sugerem que o uso de dopamina associa-se auma maior mortalidade quando comparada à noradrenalina (3). No entanto,nenhum grande estudo clínico comparou estes vasopressores, o que foi oobjetivo deste estudo.O estudoForam incluídos todos os pacientes maiores de 18 anos admitidos nasUTIs participantes que tivessem PAM<70mmHg ou PAs<100mmHg apósexpansão volêmica com pelo menos 1000ml de cristalóide ou 500ml de colóide[exceto aqueles que tivessem PVC>12mmHg ou Pressão de oclusão de artériapulmonar (se monitorizados com o Swan-Ganz)>14mmHg, quando se optavapor não dar fluidos] e sinais de hipoperfusão [alteração do estado mental, pelefria e úmida, diurese<0,5ml/kg/h por 1h ou lactato>18mg/dl(2mmol/l)]. Foramexcluídos pacientes com menos de 18 anos, que já tivessem usado algumvasopressor por mais de 4h durante o episódio de choque, tivessem arritmiasventriculares ou fibrilação atrial com FC>160bpm, ou estivessem em morteencefálica.Os pacientes eram randomizados para um dos dois vasopressores etanto os pacientes quanto os médicos assistentes não sabiam qual a droga queestava sendo utilizada. O protocolo previa que a dopamina poderia seaumentada ou reduzida 2µg/kg/min e a noradrenalina, 0,02µg/kg/min atéatingir-se o alvo de PA a critério do dico assistente. Se o pacientepermanecesse hipotenso após as doses máximas permitidas (20µg/kg/min dedopamina ou 0,19µg/kg/min de noradrenalina), era iniciada a infusão denoradrenalina “de resgate”). No desmame dos vasopressores, sempre eraretirada inicialmente a noradrenalina de resgate e, depois, o vasopressor doestudo. Caso houvesse recaída, a droga do estudo era reiniciada primeiro. Se
 
o paciente tivesse qualquer novo choque no período de 28 dias, a droga para aqual foi randomizado era reiniciada.ResultadosForam incluídos 1679 pacientes (858 no grupo dopamina e 861 no gruponoradrenalina). O tipo de choque mais comum foi o séptico (62,2%), seguidopelo cardiogênico (16,7%) e hipovolêmico (15,7%).Mais pacientes no grupo dopamina precisaram de noradrenalina deresgate (26 vs. 20%, p <0,001), mas as doses foram similares nos dois grupos.O uso de dobutamina foi mais comum no grupo noradrenalina. O tempo parase atingir a PAM de 65mmHg foi igual nos dois grupos (6,3±5,6 h vs. 6,0±4,9h,p=0,35). Não houve diferença quanto à quantidade de fluido utilizado. Amortalidade entre os dois grupos não foi diferente na UTI (50,2 vs. 45,9%,p=0,07), no hospital (59,4 vs. 56,6%, p=0,24), em 28 dias (52,5 vs. 48,5%,p=0,10), em 6 meses (63,8 vs. 62,9%, p=0,71) e em 12 meses (65,9 vs. 63,0%,p=0,34).Os pacientes que usaram noradrenalina tiveram mais dias livres semvasopressor, mas não houve diferenças quanto à necessidade de diálise ouventilação mecânica. O tempo de internação na UTI e no hospital também nãoforam diferentes.O grupo que usou dopamina apresentou uma maior incincia dearritmias (24,1 vs. 12,4%, p<0,001), mas não houve diferenças quanto aosoutros efeitos adversos analisados.Quando se fez a análise por tipo de choque, os pacientes com choquecardiogênico que usaram dopamina apresentaram uma maior mortalidade em28 dias (p=0,03).ComentáriosEste grande estudo traz uma grande contribuição para o tratamento dochoque e a medicina intensiva em geral. Por ser um estudo com critérios deinclusão amplos e poucos critérios de exclusão tem uma boa validade externa.Assim, pode-se afirmar que o uso de noradrenalina ou dopamina comovasopressor inicial no choque é indiferente em termos de mortalidade.No entanto, alguns pontos devem ser considerados. O protocolo doestudo previa o início precoce de vasopressor após a expansão com apenas1000ml de cristalóide ou 500ml de colóide. Pode-se argumentar que tal volumeé pequeno quando comparado a outros estudos de reanimação. Entretanto, aestabilização da PA com vasopressor enquanto infunde-se volume é umaprática corriqueira no dia-a-dia das UTIs. Além do mais, a reanimação deve ser 

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