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Fatores_preditores_TEP

Fatores_preditores_TEP

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Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é sempre um desafio médico. Não existem sinais e sintomas típicos e os achados dos exames complementares também pecam pela acurácia. Alguns escores de predição de probabilidade pré-teste, como o Wells (2) e o Geneva (3), foram desenvolvidos com o uso de achados de história e exame físico e, posteriormente, validados. Porém, seu uso não é disseminado na prática clínica e muitos médicos ainda se v
Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é sempre um desafio médico. Não existem sinais e sintomas típicos e os achados dos exames complementares também pecam pela acurácia. Alguns escores de predição de probabilidade pré-teste, como o Wells (2) e o Geneva (3), foram desenvolvidos com o uso de achados de história e exame físico e, posteriormente, validados. Porém, seu uso não é disseminado na prática clínica e muitos médicos ainda se v

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Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP
O diagstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é sempre umdesafio dico. Não existem sinais e sintomas típicos e os achados dosexames complementares também pecam pela acurácia. Alguns escores depredição de probabilidade pré-teste, como o Wells (2) e o Geneva (3), foramdesenvolvidos com o uso de achados de história e exame físico e,posteriormente, validados. Porém, seu uso não é disseminado na práticaclínica e muitos médicos ainda se valem de dados clínicos não contempladosnesses escores para avaliar a probabilidade de TEP. Os autores deste estudopropuseram-se a avaliar o valor preditivo de diversos dados de hisria eexame físico, presentes ou não nos escores, em uma população de pacientesque se apresentaram em serviços de emergência norte-americanos comsuspeita de TEP.Foi um estudo conduzido em 12 serviços de emergência em que foramincldos pacientes que se apresentavam com sinais e sintomas quelevantassem a suspeita de TEP. O protocolo do estudo recomendava umaavaliação da probabilidade pré-teste e a solicitação de um dos exames acima.Em pacientes considerados de baixo risco e com um D-dímero negativo ouqualquer paciente com angio-TC ou cintilografia normais eram consideradoscomo negativos para TEP. O diagnóstico de TEP era feito ao se observaremfalhas de enchimento na angio-TC, alta probabilidade de TEP na cintilografiaou uma necropsia positiva para TEP. O diagnóstico de TVP era feito pelo USGDoppler de membros inferiores.Foram avaliados 12 preditores descritos nos escores: edema de membroinferior assimétrico, cirurgia com anestesia geral nas 4 semanas anteriores,trauma com necessidade de hospitalizão nas 4 semanas anteriores,imobilidade, hemoptise, história prévia de TVP/TEP, freqüênciacardíaca>94bpm, neoplasia maligna ativa ou metastática, índice de choque>1,0 (freqüência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica), hipoxemia euso atual de estrógeno.Também foram avaliados 13 preditores comumente usados pelosmédicos para avaliar a probabilidade de TEP, mas que não estão em escoresvalidados: sexo feminino, gestação ou puerpério, trombofilia não relacionada acâncer (mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou S, mutaçãodo gene da protrombina, síndrome do anticorpo antifosfolípide e doeafalciforme), tabagismo atual, início bito dos sintomas, dor tocicasubesternal, dor pleurítica, dispnéia, neoplasia maligna inativa, obesidade(IMC≥30), febre (T≥38°C), taquipneia (freqüência respiratória>24/min), históriafamiliar de TVP/TEP.
 
Um total de 7940 pacientes passou pelos serviços de emergência comsuspeita de TEP. A idade média foi de 49 anos e as mulheres representaram67% dos casos. Houve um total de 568 (7,2%) pacientes com TEP/TVPconfirmados.Dos 13 preditores ausentes dos escores, 4 foram positivamenteassociados a TEP/TVP: trombofilia não relacionada a câncer (OR 1,99; IC 95%1,21-3,3; p=0,007), dor pleurítica (OR 1,53; IC 95% 1,26-1,86; p<0.001),taquipneia (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p=0,035) e história familiar deTVP/TEP (OR 1,51; IC 95% 1,14-2,00; p=0,004) e 3 foram negativamenteassociados: sexo feminino (OR 0,60; IC 95% 0,47-0,69; p<0,001), tabagismoativo (OR 0,59; IC 95% 0,46-0,76; p=0,001) e dor torácica subesternal (OR0,58; IC 95% 0,46-0,72; p<0,001).Nove dos 12 preditores presentes nos escores associaram-se comTVP/TEP: história prévia de TVP/TEP (OR 2,90; IC 95% 2,32-3,64; p<0,001),edema assitrico de membros inferiores (OR 2,60; IC 95% 2,05-3,30;p<0,001), cirurgia nas 4 semanas prévias (OR 2,27; IC 95% 1,70-3,02;p<0,001), uso atual de estrógeno (OR 2,31; IC 95% 1,63-3,27;p<0,001),hipoxemia (OR 2,10; IC 95% 1,70-2,60; p<0,001), neoplasia maligna ativa oumetastática (OR 1,92; IC 95% 1,43-2,57; p<0,001), imobilidade (OR 1,72; IC95% 1,34-2,21; p<0,001), idade>50 anos (OR 1,35; IC 95% 1,10-1,67; p=0,005)e freqüência cardíaca>94bpm (OR 1,52; IC 95% 1,24-1,87;p<0,001).ComentáriosEste estudo grande confirmou o valor preditivo de diversas variáveiscomumente encontradas em escores de probabilidade para TEP e, além disso,confirmou a utilidade de alguns dados usados por médicos no dia-a-dia parafazer uma suspeita de TEP (trombofilia, dor pleurítica, taquipneia, hisriafamiliar de TVP/TEP).A ausência de associação com fatores de risco clássicos como trauma,sexo feminino e tabagismo chama a atenção. A definição de traumanecessitando de internação foi vaga e pode ter levado os médicos a teremdiferentes interpretações. A explicação quanto às outras variáveis parece ser mais simples: pacientes do sexo feminino e tabagistas procuram mais serviçosmédicos e teriam uma tendência maior a realizarem exames complementarespara TVP/TEP. Obviamente, isto não pode ser interpretado como a ausênciade risco aumentado destes pacientes ao longo prazo. O estudo focou empacientes sintomáticos que levantaram a suspeita de TEP nos dicosnaquele momento. Em relação ao tabagismo, outras doenças associadaspodem manifestar-se com sintomas respiratórios compatíveis com umasuspeita de TEP.

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