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Fluidos e Lesao Pulmonar Aguda_choque Septico

Fluidos e Lesao Pulmonar Aguda_choque Septico

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A importância da conduta quanto a fluidos na lesão pulmonar aguda secundária a choque séptico Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:102-9. Introdução Choque séptico é uma condição de grande mortalidade em UTI. A ressuscitação volêmica precoce guiada por alvos hemodinâmicos (“early-goal directed therapy”)1. A lesão pulmonar aguda (LPA) é uma complica
A importância da conduta quanto a fluidos na lesão pulmonar aguda secundária a choque séptico Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:102-9. Introdução Choque séptico é uma condição de grande mortalidade em UTI. A ressuscitação volêmica precoce guiada por alvos hemodinâmicos (“early-goal directed therapy”)1. A lesão pulmonar aguda (LPA) é uma complica

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A importância da conduta quanto a fluidos na lesão pulmonaraguda secundária a choque séptico
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. The importance of fluid management in acute lunginjury secondary to septic shock. 
Chest2009; 136:102-9.
IntroduçãoChoque séptico é uma condição de grande mortalidade em UTI. Aressuscitação volêmica precoce guiada por alvos hemodinâmicos (“early-goaldirected therapy”)
1
. A leo pulmonar aguda (LPA) é uma complicãoimportante do choque séptico. Uma estratégia conservadora quanto a volumereduz o tempo de ventilação mecânica de pacientes com LPA
2
. O objetivodeste estudo foi avaliar o impacto de ambas terapias no choque séptico queevolui com LPA, uma estratégia agressiva precoce e uma estratégiaconservadora tardia.MetodologiaTrata-se de um estudo observacional conduzido em duas UTIs dehospitais universitários americanos que incluiu pacientes admitidos comchoque séptico que ficaram sob ventilação mecânica por mais de 24h e quedesenvolveram LPA com até 72h do início do quadro. Foram excldospacientes que permaneceram na UTI por menos de 7 dias após o início dochoque séptico, tinham evidências de comprometimento cardiovascular (IAM,choque cardiogênico, ICC com FE < 40%), usaram oxigenação extracorpóreaou dispositivos de assistência ventricular ou desenvolveram choque séptico emoutro hospital antes da transferência.O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Os desfechossecundários analisados foram tempo de internação na UTI e no hospital,duração da ventilação mecânica, quantidade total de fluidos administrados eprescrição de antibiótico apropriado. O início do choque séptico foi definidocomo o momento em que se iniciou o uso de vasopressor (dopamina ounoradrenalina).Choque séptico foi definido como quadro de infecção aguda, associadaa disfunção orgânica, e uso de vasopressor por mais de 1h. Pacientes comLPA foram identificados após análise de RX de tórax, relação pO2/FiO2 < 300,uso de ventilão menica e ecocardiograma mostrando auncia decardiopatia.Otimização hemodinâmica precoce foi definida como a administração defluidos ≥ 20ml/kg antes do início de vasopressor e uma PVC ≥ 8mmHg em até6h. Uma estratégia volêmica conservadora foi definida como balanço hídrico
 
negativo em pelo menos 2 dias consecutivos durante os primeiros 7 dias apóso início do choque séptico.ResultadosForam incluídos 212 pacientes, sendo que 87 (41%) morreram durante ainternão. Na análise univariada, os o-sobreviventes tinham maiopossibilidade de serem pacientes clínicos, não-obesos e de serem admitidos de“home care”. Além disso, os sobreviventes receberam mais volume nasprimeiras 6h, tiveram maior possibilidade de atingirem uma PVC ≥ 8mmHg nasprimeiras 6h. Durante a evolução, os pacientes que sobreviveram tiverammenores balanços hídricos nos dias 3 a 7 do seguimento, um menor balançohídrico acumulado em 7 dias e tiveram menor possibilidade de estarem usandovasopressor no 7º dia após o choque séptico.Os pacientes que atingiram uma otimização hemodinâmica precocetiveram uma menor mortalidade (32,2 vs. 60,6%, p<0,001). Os pacientes comuma estragia volêmica conservadora tardia também tiveram uma menor mortalidade (24,8 vs. 62,6%, p<0,001). A combinação das duas estratégiasassociou-se a menor mortalidade (18,3%), em comparação a apenas umaotimização precoce (41,9%), somente a estratégia conservadora tardia (56,6%)e ao não alcance de nenhuma das duas (77,1%). Na análise multivariada, nãoatingir as duas estratégias, duração do uso de vasopressor, APACHE II maisalto, maior escore Charlson de comorbidades, terapia de substituição renal eadministração de colóide foram fatores independentemente associados à maior mortalidade.DiscussãoApesar do desenho observacional, os resultados deste estudo reforçama importância da otimização hemodinâmica precoce no choque séptico e deuma estratégia conservadora quando do desenvolvimento de LPA. Aoriginalidade dos resultados reside no efeito aditivo das duas condutas em umpaciente com choque séptico que desenvolve LPA. Obviamente, conclusõesmais firmes só serão possíveis após um estudo clínico que combine as duasterapias. De qualquer modo, por ora, devemos realizar uma estratégia deotimização hemodinâmica precoce nas primeiras 6h após o diagnóstico dechoque séptico (infusão de líquidos até PVC ≥ 8mmHg, vasopressores paramanter a PAM entre 65 e 90mmHg e tranfusão e/ou uso de dobutamina paramanter a saturação venosa central ≥ 70%)
1
. Caso o paciente desenvolva LPAdurante a internação, há benefício em uma estratégia conservadora (balançohídrico negativo com alvo de PVC ≤ 4mmHg se o paciente estiver com PAMmaior que 60 mmHg sem o uso de vasopressores há mais de 12h e sem sinaisde hipoperfusão tecidual – diurese ≥ 0,5ml/kg/h e tempo de enchimento capilar ≤ 2s)
2
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