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INTERRUPC¦ºA¦âO DIA¦üRIA DA INFUSA¦âO CONTI¦üNUA DE SEDATIVOS

INTERRUPC¦ºA¦âO DIA¦üRIA DA INFUSA¦âO CONTI¦üNUA DE SEDATIVOS

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INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA DE SEDATIVOS (³DESPERTAR DIÁRIO´)

Introdução Pacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM) normalmente necessitam de sedativos para o controle de ansiedade e agitação. De forma geral, estes sedativos são prescritos de forma contínua. No entanto, embora a infusão contínua mantenha um nível constante de sedação e pareça deixar o paciente mais confortável, tal prática já se mostrava associada a um maior tempo de VM e de internação na UTI e no hospital
INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA DE SEDATIVOS (³DESPERTAR DIÁRIO´)

Introdução Pacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM) normalmente necessitam de sedativos para o controle de ansiedade e agitação. De forma geral, estes sedativos são prescritos de forma contínua. No entanto, embora a infusão contínua mantenha um nível constante de sedação e pareça deixar o paciente mais confortável, tal prática já se mostrava associada a um maior tempo de VM e de internação na UTI e no hospital

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INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA DE SEDATIVOS(³DESPERTAR DIÁRIO´)
IntroduçãoPacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM) normalmentenecessitam de sedativos para o controle de ansiedade e agitação. De formageral, estes sedativos são prescritos de forma contínua. No entanto, embora ainfusão contínua mantenha um nível constante de sedação e pareça deixar opaciente mais confortável, tal prática já se mostrava associada a um maior tempo de VM e de internação na UTI e no hospital há mais de 10 anos(1). Assim, um grupo de pesquisadores da Universidade de Chicago propôs-se a avaliar a eficácia e a segurança da interrupção diária da infusão desedativos em um trabalho clássico publicado em 2000(2).O primeiro estudoForam incluídos todos os pacientes que necessitassem de ventilaçãomecânica em uma UTI clínica, sendo excluídos apenas gestantes, pacientestransferidos de outras instituições e admitidos após parada cardiorrespiratória.Os pacientes eram randomizados a dois grupos. Nos dois grupos a sedaçãoera realizada com a administração contínua de midazolam ou propofol e aanalgesia, com a infusão contínua de morfina. A enfermagem tinha autonomiapara ajustar a infusão das drogas com o objetivo de manter o paciente em umRamsay 3-4 (obedecendo a comandos ou tranqüilo, com pronta resposta aestímulo físico/sonoro). O uso de cisatracúrio era permitido em casos de SARAou mal asmático para facilitar a ventilação.No grupo intervenção (³despertar diário´), um pesquisador que nãoestivesse envolvido no cuidado do paciente suspendia a infusão do sedativo edo opioide após 48h da randomização, exceto se o paciente estivesserecebendo bloqueador neuromuscular (BNM). Quando o paciente acordasse,era avaliado pelo médico assistente. Caso o paciente estivesse agitado oudesconfortável, a infusão de sedativos e morfina era reiniciada em metade dadose prévia. O paciente era considerado desperto quando conseguia seguir aomenos três dos seguintes comandos: abrir os olhos, seguir o investigador como olhar, apertar a mão do investigador ou colocar a língua para fora. O grupocontrole tinha sua sedação guiada pelo médico assistente.Os desfechos analisados foram duração da VM, tempo de internação naUTI e no hospital, doses das drogas, necessidade de exames neurológicos(TC, RNM, punção liquórica), uso de BNM, traqueostomia, extubação acidentale morte.Resultados
 
Foram incluídos um total de 128 pacientes, 68 no grupo intervenção e 60no grupo controle. Os diagnósticos mais comuns de admissão foram SARA,DPOC, asma e sepse.Os pacientes submetidos ao ³despertar diário´ tiveram um menor tempode VM (4,9 vs. 7,3 dias, p=0,004) e menor tempo de UTI (6,4 vs. 9,9 dias,p=0,02). Não houve diferença no tempo de internação hospitalar (13,3 vs. 16,9dias, p=0,19).Os pacientes do grupo ³despertar diário´ passaram 85,5% dos seus diasacordados contra apenas 8,0% do grupo controle (p<0,001) e realizarammenos testes neurológicos (6 vs. 15, p=0,002). Em relação às drogas, ospacientes do grupo ³despertar diário´ que receberam midazolam usaram menossedativos e menos morfina do que o grupo controle. O mesmo não ocorreu nogrupo propofol.Não houve diferença na incidência de extubação acidental ou remoçãode cateter central (3 vs. 4, p=0,88), necessidade de BNM (7 vs. 7, p=0,78),reintubação (12 vs. 18, p=0,17), necessidade de traqueostomia (12 vs. 16,p=0,31) e mortalidade hospitalar (36,3 vs. 46,7%, p=0,25).Não houve diferença em nenhum dos desfechos analisados quanto aosedativo empregado (propofol ou midazolam).DiscussãoO presente estudo mostrou que a suspensão diária da infusão desedativos associa-se a menos tempo de VM e menos tempo de UTI. Foi oprimeiro estudo sobre estratégia de sedação em UTI publicado numa revista deimpacto e inauguraria uma fase de discussão sobre o assunto. Este estudoteve um grande impacto na discussão de sedação em UTI, recebendo diversascitações. A aplicação do ³despertar diário´ passou a ser recomendada emdiversas diretrizes(3;4).Os pontos fortes do estudo foram avaliar uma estratégia de fácilaplicação, em uma população geral de UTI, ou seja, com uma aplicabilidadeexterna alta. Além disso, a aplicação dos resultados do estudo permite que sereduzam sensivelmente os custos da internação do paciente. A estratégiapareceu segura, uma vez que não houve uma maior incidência de extubaçãoacidental ou perda de cateteres.No entanto, a segurança da abordagem continuou sendo questionada.O próprio editorial questionou a eficácia de uma redução de cerca de 3 dias deVM ao provável custo de um maior stress psicológico(5).Posteriormente, os mesmos autores mostraram que estes mesmospacientes não tiveram uma maior incidência de complicações na UTI
 
(pneumonia associada à VM, sinusite, hemorragia digestiva, eventostromboembólicos, barotrauma e bacteremia)(6). Havia ainda um receio de talabordagem em pacientes com risco cardiovascular. Os autores, em outroestudo, mostraram que não havia diferença na resposta adrenérgica ou noseventos cardiovasculares em pacientes coronarianos ou com múltiplos fatoresde risco cardiovascular(7). Por fim, verificou-se que os pacientes cujaestratégia de sedação adotada era o ³despertar diário´ tinham uma menor pontuação em questionários de stress pós-traumático em 6 meses(8),exatamente o oposto do que aquele editorial previu. Após todas estas publicações, persistia uma crítica: Todos os dadosvinham do mesmo grupo, seriam estes resultados aplicáveis a outraspopulações? Um segundo estudo veio responder esta dúvida.O segundo estudoNeste novo estudo, publicado em 2008(9), foram incluídos 336 pacientesem 4 centros americanos. Novamente, os pacientes foram randomizados paraum grupo ³despertar diário´ e outro controle. Agora, os pacientes do primeirogrupo ao despertarem eram submetidos também a um teste de respiraçãoespontânea (TRE).Basicamente, o grupo ³despertar diário´ seguia o seguinte protocolo:1. Avaliação diária da possibilidade de desligar os sedativos (TODOSos pacientes, exceto se o uso de sedativos fosse por crisesconvulsivas, abstinência alcoólica ou agitação grave, se o pacienteestivesse em uso de BNM, tivesse evidências de síndromecoronariana aguda - SCA - ou de hipertensão intracraniana - HIC);2. Caso o paciente pudesse ter sua infusão de sedativos desligada,esperava-se até que o paciente pudesse obedecer a comandos enão apresentasse agitação ou sinais de desconforto por 4h;3. Se o paciente ficasse agitadoou desconfortável, os sedativos eramreligados em metade da dose prévia e eram ajustados para manter opaciente confortável. No dia seguinte, procedia-se a nova avaliaçãoquanto à suspensão dos sedativos;4. Caso o paciente permanecesse desperto e confortável, avaliava-se apossibilidade de se realizar um TRE (SaO
2
88%, com FiO
2
50% ePEEP  8cmH
2
O; sem evidência de SCA ou HIC; uso dedobutamina5mcg/kg/min ou noradrenalina2mcg/min);5. Sendo possível o TRE, este era realizado por 120 minutos em tubo Tou em pressão de suporte (PS 7cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O). Caso oTRE não fosse possível, o paciente era reavaliado no dia seguinte;

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