Carcinoma

Urotelial
PARA ESTUDO DA URINA REQUER
ALGUNS FATORES

 CÉLULAS MALIGNAS NECESSITAM ESFOLIAR

REGULARMENTE COM BOA
REPRESENTABILIDADE NO ESFREGAÇO

 CÉLULA NECESSITA ESTAR SUFICIENTEMENTE

DIFERENCIADA DA CÉLULA NORMAL PARA QUE
AS CARACTERÍSTICAS NEOPLÁSICAS SEJAM
IDENTIFICÁVEL
Epidemiologia
 Segunda causa de morte por tumores urogenitais
 EUA: Anualmente 52.900 novos casos de neoplasia
vesical (5% de todos os cânceres viscerais)
 Incidência aumenta com a idade
 1% ocorre antes de 40 anos
 Grande causa de morte em homem com mais de 75
anos
 Atinge mais os brancos que os negros (2:1)
 Idade média entre 65 a 70 anos.
Epidemiologia
 4º tumor de maior incidência em homens
 9º tumor de maior incidência em mulheres
 9º causa de mortalidade por câncer em
homens
 Mais freqüente na 6ª e 7ª décadas da vida
 70% são diagnosticados inicialmente como
doença superficial
Indicações para citologia
 Macro (25%) e microhematúria (10%)
 Disúria, polaciúria inespecífica
 Segmento de paciente com história familiar
 Segmento dos tratados com tumor
 Neo-bexiga (ileal)
 Idosos hospitalizados a longo tempo
 cistite reincidente sem causa
 População de alto risco
População de alto risco
1. Fumantes expressivos (50% associado Câncer
bexiga)- Srougi M. 2000 – exposição às aminas
aromáticas.
População de alto risco
 Expostos ocupacionais (indústrias de tintas,
couro,cabos elétricos, borracha, textil, manipuladores
com cola de sapato, gráfica, etc ) por período longo
(10% relacionados a CA vesical)- Srougi M. 2000
 Potentes Agentes carcinogenéticos (aminas-
aromáticas: endógeno= metabólito de triptofano e
exógeno= 2-naftilamina, benzidina, xenylamina, 4-
nitrodifenil )
 Terapia por drogas citotóxicas
População de alto risco
 Biológicos
 Oncogenes
 Genes supressores
 p53
 Retinoblastoma
 Abuso de analgésicos
 Adoçantes artificiais
 Cistites e outras infecções
 Irradiação pélvica
 Ciclofosfamida
Genes supressores
p53 - Vogestein, 1990
 mais frequentemente alterado
 Regulação da apoptose, transcrição e morte
celular programada

“Maior agressividade tumoral qdo há mutação

neste gene”
Esrig 1994, Cordon 1995
Cistite e outras infecções
 Cistite crônica, cateteres, cálculos
 2 a 10% de paraplégicos sondados
desenvolvem tu vesical
 80% - escamoso
 Cistite por Schistossoma haematobium
 Mecanismo : em estudo
Irradiação pélvica
 Mulheres tratadas com Rxt para Ca de
colo uterino
– 2 a 4 vezes risco aumentado (Duncan et al, 1977)

 Tumores de alto grau e localmente

avançados
( Quilty e Kerr)
Ciclofosfamida
 Risco aumentado de 9 vezes (Tutle,1988)

 Maioria músculo infiltrativo ( Benson,1980)

 Período de latência : 6 a 13 anos

 TIPOS DE NEOPLASIA
 Tumor de células transicionais : 90%
 Carcinoma espinocelular: 8%
 Adenocarcinoma: 2%

Podem ser:
- superficiais;
- invasivos.
 SINAIS E SINTOMAS

1. Hematúria indolor (85%);

2. Alterações da eliminação urinária (disúria ou
polaciúria);
3. Linfadenopatia;
4. Massa abdominal;
5. Dor.
 EXAMES DE DIAGNÓSTICO

 Exame físico;
 Exame à urina e urocultura;
 Uretrocistoscopia;
 Urografia excretora;
 Citologia urinária.
Diagnóstico
 Cistoscopia: conduta padrão no diagnóstico
(90% compatível com anatomopatológico, no
diag de câncer de bexiga)
 Citologia:
 Baixa sensibilidade: 35%
 Alta especificidade: 94%
 Marcadores tumorais: ainda não substituem a
cistoscopia ou a citologia
Cistoscopia
Exames de Imagem
 USG: tumores maiores que 0,5cm ( não
determina o acometimento da parede vesical ou
linfonodomegalias)
 Tumores de alto grau: 10% tem lesão
concomitante na TGU superior
 Urografia excretora
 TC de abdômen e pelve (preferencial)
 RNM se alergia ou insuf. Renal
 PET Scan
Exames de Imagem
 Rx de tórax: deve ser realizado
rotineiramente

 C.O.: apenas para pacientes com suspeita

de acometimento ósseo ou FA elevada
RTU (ressecção transuretral)
 Diagnóstico definitivo
 Realizar palpação bimanual antes e após
RTU (mobilidade vesical)
 Biopsiar a base da lesão com pinça de
biópsia
 Biópsia de mucosa normal: se citologia +
 Na suspeita de Cis vesical biópsia de
uretra prostática devem ser realizadas
 Critérios citológicos de malignidade
Em relação ao núcleo

 Espaços vazios: em decorrência do aumento de conteúdo de

cromatina e de seu desarranjo no interior do núcleo, podemos
encontrar espaços completamente vazios de cromatina ou até de
suco nuclear, sendo uma condição de malignidade. É o mais
seguro critéro citológico de malignidade. (cromatina aumentada
com arranjo irregular, com granulações grosseiras e cordões
densos e tortuosos).
 Hipercromasia: Coloração escurecida do núcleo em decorrência do
aumento do conteúdo de cromatina que acaba por apertar o núcleo
em um processo inicial de cariopicnose. É considerada o segundo
critério quando acompanhada de pelo menos outros dois critérios.
 Espessamento acentuado e irregular da membrana nuclear: real
aspecto observado em células malignas.
 Em relação ao núcleo:

 Halos perinucleolares: Halo ou vacúolo nuclear em volta de um ou

mais nucléolos. Maior predominância em células de
adenocarcinoma.
 Figuras aberrantes de mitose: Significam quase sempre sinal de
malignidade.
 Formações aberrantes na estrutura da cromatina: cordões
grosseiros e grânulos irregulares de cromatina. Associado a outros
critérios torna-se grande valor.
 Grande nucléolo e/ou aumento do número: irregular, com tendência
para o arredondado ou ovalado e coloração mais densa que o resto
do núcleo.
 Irregularidade do contorno nuclear externo: desenhos anormais do
núcleo como lobulações, saliências e reentrâncias, formações
laterais em botão. É de grande auxílio quando a hipercromasia está
presente.
Em relação ao núcleo:

 Aumento da relação núcleo/citoplasma: importante quando junto

com hipercromasia.
 Modificações nucleares degenerativas: vacúolo nuclear, membrana
nuclear rota ou reabsorção do núcleo (células fantasmas).
 Amoldamento do núcleo: núcleos se apresentando uns contra os
outros.
 Anisocariose: acentuada diferença de tamanho entre núcleos ou
células malignas. Critério de invasão tumoral
 Espaços claros: espaços mais claros que o restante do núcleo,
deve estar associado a outros critérios.
 Formas aberrantes do núcleo: associado a outros critérios,
principalmente hipercromasia poderá diagnosticar malignidade.
 Cromatina sexual aberrante: corpúsculo de Baar exageradamente
grandes e/ou múltiplos em uma célula maligna.
 Em relação ao citoplasma

 Coloração do citoplasma: tendência cianófila nos estágios iniciais e

a coloração eosinófila pode sugerir carcinoma escamoso da
cavidade oral.
 Presença de vacúolos anormais: grandes e únicos ou pequenos e
múltiplos, com contornos nítidos e empurrando o núcleo para a
periferia é observado em adenocarcinoma.
 Inclusões no citoplasma: inclusões (grânulos, corpos estranhos) no
citoplasma de células malignas. Estas possuem atividade
fagocitária exaltada.
 Queratinização irregular do citoplasma: comumente encontrado em
células de tumor invasivo do tipo escamoso
 Em relação a toda a célula

 Formas celulares aberrantes: oferece reais perigos de interpretação,

necessário que a malignidade celular esteja bem definida.

Em relação às células ou grupos de células no esfregaço

 Anisocariose : variação no tamanho do núcleo e do citoplasma.

 Grupamentos densos de células e núcleos soltos: exibem acentuada
hipercromasia.
 Estratificação acentuada de grupos celulares ou paraqueratose:
encontrado em estágios avançados de carcinoma escamoso. Quando
associado à hipercromasia nuclear, alongamentos ou outras
anormalidades nucleares.
Histogênese dos carcinomas
Classificação Citológica
Categorias Diagnósticos Comentários

-Células Uroteliais Descrição de células

-Negativo para normais adicionais e elementos
Malignidade -Células uroteliais não celulares
reativas (inflamação, sangue,
cristais, cilindros).
Descrição de células
-Atipia de células adicionais e elementos
-Diagnóstico descritivo não celulares
uroteliais
(inflamação, sangue,
cristais, cilindros).

Ca. urotelial papilar de Descrição de células

baixo grau e de alto grau; adicionais e elementos
-Positivo para células
Ca in situ; não celulares
malignas Ca invasivo; Adeno.;Ca (inflamação, sangue,
escamoso;Ca de células cristais, cilindros).
pequenas;
Outras malignidades
CARCINOMA UROTELIAL
PAPILAR
Carcinoma Urotelial Papilar de grau 1

 Citologia: “Negativo para malignidade” ou

“Atipia de células uroteliais”

 Diagnóstico difícil Células reativas

 Leve a moderada celularidade, núcleo
aumentado e excêntrico, leve aumento na
relação núcleo-citoplasma, sem de
pleomorfismo nuclear.
Carcinoma Urotelial Papilar de grau 1

 Contorno nuclear liso, discreta

hipercromasia, com cromatina finamente
granular em algumas células e,
ocasionalmente, presença de nucléolos.

 Instrumentação, cistite e urolitíase

Comments:
These papillary tumors show an orderly proliferation with 6 or more layers of urothelium
lining the fibrovascular cores. There is no alteration of cellular polarity, little or no
cytologic atypia, and infrequent mitoses which, if present, are usually basally located.
UROTÉLIO NORMAL
Carcinoma urotelial
papilar de grau 2
 Citologia: “Positivo para malignidade.
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau”.

 Pacientes entre 15 a 20 anos

 Possível identificação citológica:
 grupamentos grandes, pequenos e células
isoladas.
 aumento da relação núcleo-citoplasma.
 Variação no tamanho e forma celular.
 Pleomorfismo de leve a moderado.
 Citoplasma homogêneo; grande
irregularidade no contorno nuclear e
hiprecromasia de leve a moderada
 Cromatina granular e pequenos nucléolos
são freqüentes.
Comments:
These tumors show more architectural disorder and nuclear atypia than Grade 1 tumors.
The nuclear size, shape, polarity, and chromatin show greater variability. Mitoses are still
infrequent. 
 Reatividade CUPG1 CUPG2
Padrão
Celularidade Variável Variável Variável / alto
Células isoladas Raro Raro Raro
Cél. arranjadas Papilar Papilar Papilar e solto
Tamanho celular Aumentado e Aumentado e Aumentado e
uniforme uniforme variável
Citoplasma Vacuolizado Normalmente Homogêneo
homogêneo
RNC*** Preservada Lev// aumentada Aumentada
Núcleo
Posição Central / excêntrico Excêntrico Excêntrico
Var. do tamanho Ausente / leve Leve Moderado
Forma Oval Oval / redondo Redondo / variável
Variação da forma Ausente Leve Suave
Contorno Regular (liso) Regular (liso) Pouco irregular
Pleomorfismo Ausente Ausente Suave p/ moderado
Hipercromasia Ausente Ausente / suave Suave / moderado
Cromatina Fina, uniforme Fina, uniforme Granular, variável
Nucléolos Grande, redondo micro variável
Carcinoma Urotelial
Papilar de Grau 3
 Citologia: Positivo para malignidade
 Diminuição da polaridade celular
 Variação do tamanho celular
 Pleomorfismo e núcleos mais hipercromáticos e
nucléolos proeminentes.
 Aumento da relação núcleo-citoplasma e
aumento da atividade mitótica.
 A diferenciação escamosa poderá estar
presente em 20 a 60% desses carcinomas.
 Pleomorfismo celular e aneuploidia são
características dessa neoplasia.
 Esfregaços com alta celularidade (isoladas ou
em grupamentos coesos)
 Citoplasma varia de homogêneo e
escasso para vacuolizado e abundante
 Contorno nuclear irregular
 Cromatina irregular e grosseira podendo,
às vezes, aparecer vesicular.
 Nucléolos grandes com contorno irregular,
podendo aparecer múltiplos.
 Fundo hemorrágico, porém sem necrose.
 A diferenciação glandular manifestada por
produção de mucina, comum em
carcinoma urotelial papilar de grau 3
 CUPG3* CU** Invasivo
Celularidade Normalmente alta Normalmente alta
Células isoladas Numerosas Numerosas
Arranjo celular Grupamentos compactos Grupamentos frouxos
e froxos
Tamanho celular Grande e pleomórfico Grande e pleomórfico
Citoplasma Homogêneo/vacuolizado Homogêneo/vacuolizado
RNC Variável Variável
Núcleo
Posição Excêntrico Excêntrico
Variação do tamanho Marcante Marcante
Pleomorfismo Moderado/marcante Moderado/marcante
Contorno Irregular Irregular
Forma Variável/marcante Variável/marcante
Hipercromasia Marcante Marcante
Cromatina Irregular Irregular
Nucléolo Variável/grande/irregular Variável/grande/irregular
Mitose anormal Poderá estar presente Poderá estar presente
Necrose Ausente Presente
Comments:
These tumors display total architectural disorganization and significant cytologic atypia of
urothelium. There is loss of nuclear polarity; considerable variation in nuclear size, shape,
and chromatin content; mitoses are frequent and may be abnormal. Umbrella cells are
usually absent. 
Carcinoma Invasivo
 Citologia: Positivo para malignidade. Carcinoma Urotelial
de alto grau

 Uretra - marcante degeneração e necrose, escassa

celularidade quando examinado por lavado uretral ou
sedimento urinário
 Células grandes, com citoplasma abundante
 Espessamento hipercromático e núcleo pleomórfico
 Nucléolos únicos, grandes, irregulares e eosinofílicos ou
pequenos e múltiplos
 Canibalismo
 Esfregaço hemorrágico com restos granulares e
degeneração de células inflamatórias.
Outros Carcinomas do Trato
Urinário
Carcinoma de Células Escamosas

• Pode estar associado a lesões de alto grau

• Representa 5% dos tumores de bexiga
• Associado à Esquistossomose (S. haematobium)
• Afeta mais mulheres do que homens
 Adenocarcinoma

• Representa de 0,5 a 2% dos tumores de bexiga

• Morfologicamente semelhantes aos Tumores uroteliais de alto
grau ou carcinomas escamosos não-queratinizados
• Presença de anel de sinete
Tratamento
 Tumores superficiais
 RTU é o ttm padrão
 Quimioterapia intravesical em dose única é
recomendável nas 1ª 24 hs.
 Tumores de alto risco de recidiva: terapia
intravesical adjuvante (BCG)
 Aumento da ingesta hídrica e abandono do
fumo são medidas recomendadas
Trat. Tumores Invasivos
 Deve ser realizada o mais breve possível
após a RTU
 Cistectomia radical com linfadenectomia
pélvica alargada (10 a 14 linfonodos)
 Homens: cistoprostatovesiculectomia
 Mulheres: exenteração pélvica anterior ( útero,
tubas, ovários, bexiga, uretra e parede vaginal
anterior)
Trat. Tumores Invasivos
 Manuseio da uretra:
 Comp. Uretral pelo carcinoma urot.: 6,2%
 Recidiva uretral: 8,1%
 Se congelação intra op. +: uretrectomia
 Mulheres:
 Maiorrisco se tu em colo vesical (40%)
 Congelação do colo vesical
Reconstrução Urinária
 Neobexiga ortotópica.
 Contra indicada :
 Comprometimento da uretra.

 Função renal alterada (Cr>2,5).

 Dificuldade de cateterismo interm.

 Derivação ileal.
 Derivação urinária cutânea continente.
 Ttm. Câncer metastático
 Quimioterapia:
 MVAC
 Metotrexate, vinblastina, doxorrubicina,

cisplatina
 Alta toxicidade

 Resposta : 72% (sobrevida média:13 meses)

 GC
 Gencitabina e cisplatina

 Menor toxicidade e mesma sobrevida do

MVAC
 Vantagens da Citologia
1. Abrange a mucosa urotelial
2. Detecção de tumor clinicamente oculto
3. Pode ser efetuado estudos de seguimento
4. Monitoramento pós-operatório
5. Custo baixo e de fácil colheita
6. Exame pode ser repetido
7. Importante combinação da citologia +
cistoscopia
 Importante Saber
 Indicações para citologia urinária
 Fisiologia do sistema urinário
 Identificação dos tipos celulares
 Saber diferenciar esfregaço positivo de negativo
 Fixar os critérios de malignidade
 Saber a técnica de preparo e coloração
 Vantagens da citologia