Penanganan Pasien Gawat

Darurat

Oleh : dr. Didik Sugiyatno

Balai Pengobatan dan Rumah

Bersalin Semen Gresik - TUBAN
 GOALS
• Rapid accurate assesment
• Resuscitation and Stabilized by Priority
• Determined Need and Capabilities
• Arrange for transport to definitive care
• Assume optimum care
 CONCEPT
• ABCDE approach to evaluate or therapy
• Treat the greatest threat to life first
• Definitive diagnosis
• Time is the first priority
• Do no further harm
 Langkah-Langkah Penanganan
• A – Airway with C-Spine Protection
• B – Breathing / Ventilation / Oxygenation
• C – Circulation & Stop Bleeding
• D – Disability (Neurologic Status)
• E – Exposure/Environment/Body Temperature

“Treat the greatest threat to life first”

Penilaian Awal dan Pengelolaannya
1. Menentukan prioritas penilaian pada penderita multi
trauma.
2. Menerapkan prinsip primary survey dan secondary survey
pada penderita multi trauma
3. Menerapkan cara dan teknik terapi baik pada fase
resusitasi maupun terapi definitif
4. Mengenal bagaimana riwayat trauma dan mekanisme
cedera dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.
5. Melakukan initial assesment pada penderita multi-
trauma, dengan menggunakan urutan prioritas dan dapat
menerangkan cara pengelolaan pada resusitasi dan
stabilisasi penderita
 Initial Assesment
1. Persiapan (Equipment, personel, service)
2. Triage
3. Primary Survey (A-B-C-D-E)
4. Resusitasi
5. Tambahan (adjunct) pada primary survey dan
resusitasi
6. Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan
anamnesis
7. Tambahan (adjunct) terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
9. Penanganan definitif.
 Triage
• Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi (prioritas
ABCDE) dan sumber daya yang tersedia.
• Terdapat dua jenis keadaan triage, mell:
1. Multiple Casualties
musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak
melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita
dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan
dilayani terlebih dahulu.
2. Mass Casualties
musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya luka melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani
terlebih dahulu adalah penderita dengan kemampuan survival yang
terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga
paling sedikit.
Concept Initial Assesment

Adjunct

Adjunct
 PRIMARY SURVEY
• Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi
berdasarkan jenis perlukaan, tanda2 vital, dan
mekanisme cedera.
• Pada penderita yang terluka parah, terapi diberikan
bedasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus
dinilai secara cepat dan efisien.
• Pengelolaan penderita berupa primary survey yg cepat
dan kemudian resusitasi, secondary survey, dan
akhirnya terapi definitif.
• Selama primary survey, keadaan yang mengancam
nyawa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada
saat itu juga.
 Urutan Penanganan Penderita dlm
Primary survey
• A – Airway with C-Spine Protection
• B – Breathing / Ventilation / Oxygenation
• C – Circulation & Stop Bleeding
• D – Disability (Neurologic Status)
• E – Exposure/Environment/Body Temperature

Dilakukan secara berurutan (sekuensial), sesuai

prioritas dan agar lebih jelas. Namun dalam praktek
hal2 diatas sering dilakukan bersamaan(simultan).
 AIRWAY, with Cervical Spine Control
• Nilai patency (kelancaran) jalan napas dan lakukan penilaian secara
cepat akan adanya obstruksi jalan napas.
• Usaha utk membebaskan airway harus melindungi vertebra
servikal.
• Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan napas dan
memasang airway definitif bila diperlukan. Tidak kalah pentingnya
adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi
kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi
berulang terhadap airway-ini.
• Dalam keadaan kecurigaan faktur cervical, harus dipakai alat
imobilisasi. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinan
fraktur cervical dapat disingkirkan.
• INGAT : anggaplah ada fraktur cervical pada setiap penderita multi-
trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavikula.
Penilaian
Resusitasi
• Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita.
• Jaw trust atau chin-lift dapat dipakai
• Membersihkan airway dari benda asing
• Memasang naso-pharingeal airway (pd penderita yg masih
sadar) atau oro-pharingeal airway (pd penderita yg tdk
sadar)
• Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway,
lebih baik memasang airway definitif (intubasi oro atau
nasotracheal atau surgical crico-thyroidotomy).
• Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara
manual, bila melakukan tindakan utk membebaskan airway
• Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang
airway.
 BREATHING dan VENTILASI
• Nilai keadaan oksigenasi dan ventilasi penderita.
• Ventilasi yg baik meliputi fungsi yg baik dari paru,
dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini
harus dievaluasi secara cepat.
• Perlukaan yg mengakibatkan gangguan ventilasi
yg berat adalah tension pneumothorax, flail chest
dg contusio paru, dan open pneumothorax.
Keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan
primary survey.
 Resusitasi
• Pemberian oksigen konsentrasi tinggi
• Ventilasi dengan alat bag-valve-mask
• Menghilangkan tension pneumothoraks
• Menutup open pneumothoraks
• Memasang pulse oximeter
 CIRCULATION and Stop Bleeding
• Nilai keadaan hemodinamik penderita
• Cari sumber perdarahan, baik perdarahan eksternal
maupun internal.
• Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus
dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti
sebaliknya
• 3 penemuan klinis yg dalam hitungan detik dapat
memberikan informasi keadaan hemodinamik penderita,
yakni tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi.
• Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan (direct
pressure) pada luka. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai
karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal,
shg tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi traumatik.
 Resusitasi
• Perdarahan eksternal dihentikan dengan tekanan
langsung pada tempat perdarahan.
• Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan
untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah
• Memasang 2 chateter i.v ukuran besar, ambil sampel
darah utk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia, tes
kehamilan, golongan darah dan cross-match, dan
analisis gas darah, berikan cairan kristaloid yg
dihangatkan dan/atau pemberian darah.
• Memasang NG-tube dan Chateter urine, jika tidak ada
kontra indikasi.
 Disability (Neurologic Status)
• Nilai Keadaan Neurologis secara cepat
• Parameter : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-
tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal.
• Tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU scoring atau GCS scoring.
• Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi
dan/atau penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma
langsung pada otak.
• Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya re-evaluasi terhadap
keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
• Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran
penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan
kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sbg sebab penurunan
kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab
penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme, sampai terbukti
sebaliknya.
 Jenis Pemeriksaan Nilai

E – Eye Opening
Spontan 4
Terhadap suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
V – Verbal Respons
Berorientasi baik 5
Berbicara mengacau (disorientasi) 4
Kata-kata tidak teratur 3
Suara tidak jelas 2
Tidak ada 1
M – Best Motoric Respons
Ikut Perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Fleksi Normal (menarik anggota yg dirangsang) 4
Fleksi Abnrmal(dekortikasi) 3
Ekstensi Abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada 1
 Exposure / Environment
• Buka pakaian penderita untuk melakukan
pemeriksaan secara menyeluruh.
• Periksa hal-hal yg mungkin terlewat pada
pemeriksaan sebelumnya, mis perlukaan pada
tubuh yg tertutup pakaian, darah yg keluar
dari MUE atau anus, dll.
• Setelah pakaian dibuka, penderita harus
segera diselimuti untuk mencegah hipotermi.
- Selimuti pasien
- Gunakan infus hangat
 Tambahan (Adjunct)
• Tambahan (adjunct) pada primary survey merupakan pemeriksaan atau
tindakan tambahan yg boleh dilakukan selama primary survey untuk
menunjang diagnosis atau membantu evaluasi resusitasi yang
dilaksanakan, namun pelaksanaannya sendiri tidak boleh mengganggu
atau menunda tindakan resusitasi yang sedang dilaksanakan.
• Tindakan yg dilakukan, meliputi :
1. Monitor EKG
Monitor EKG dipasang pd semua penderita trauma
2. Kateter Urin dan Lambung
a.Kateter Urin
b.Kateter Lambung
3. Monitor
a.Laju Napas dan ABG (arterial Blood Gas)
b.Pulse Oximetry
c.Tekanan Darah
4. Pemeriksaan Rontgen dan Pemeriksaan Tambahan Lainnya
a.Radiologis (Cervical Lateral, Thorax AP, Pelvic AP)
b.DPL atau FAST
 Secondary Survey
• Survey sekunder adalah pemeriksaan kepala-sampai-kaki
(head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda
vital.
• Survey sekunder baru dilaksanakan setelah primary survey
selesai, resusitasi sudah dilakukan, dan ABC-nya penderita
dipastikan membaik.
• Pada survey sekunder ini dilakukan pemeriksaan neurologi
lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila belum
dilaksanakan dlm survey primer. Pada survey sekunder ini
juga dilakukan pemeriksaan radiologi yg diperlukan.
• Prosedur khusus seperti DPL,evaluasi radiologis dan
pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada
kesempatan ini evaluasi lengkap dari penderita
memerlukan pemeriksaan berulang-ulang.
Pemeriksaan pada Secondary Survey
A. Anamnesis
A – Alergi
M – Medikasi (obat yg diminum saat ini)
P – Past Illness (penyakit penyerta) / Pregnancy
L – Last Meal
E – Event / Environment yg berhubungan dg kejadian perlukaan
a. Trauma Tumpul
b. Trauma Tajam
c. Perlukaan karena suhu/panas
d. Bahan berbahaya (HAZMAT – Hazardous Material)
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
2. Maksilo-fasial
3. Vertebra Servikalis dan Leher
4. Thoraks
5. Abdomen
6. Perineum
7. Muskulo-skeletal
8. Neurologis
 Pemeriksaan Fisik pd Secondary Survey
• Head:
observasi dan palpasi, ukuran dan respon pupil, telinga, membran thympani diperiksa untuk
melihat adanya darah atau CSF. Battle’s sign (ecchymosis di mastoid) yg menunjukkan
adanya Fraktur Basis Cranii. Serta diperiksa dan dicari Cedera di daerah Maxillofacial dan
cervical spine.
• Neck:
harus diimobilisasi jika dicurigai ada cedera cervical. Rontgen cervical lateral (C1-C7) harus
dikerjakan.
• Chest:
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi serta thoraks foto. Diperiksa dan dicari Pelebaran
mediastinum, fractur costae, flail segment, haemothorax, pneumothorax, dan contusio paru.
• Abdomen:
fokus pada pemeriksaan untuk mencari kondisi akut yang membutuhkan intervensi bedah.
Keputusan untuk segera melaksanakan DPL, Ct-Scan, atau laparotomi cito harus segera
diambil.
• Rectal:
adanya darah menunjukkan perforasi rektum, prostat letak tinggi menandakan adanya
ruptur uretra, terabanya fragmen tulang di dinding rektum menunjukkan adanya fraktur
pelvis.
• Examination of Extremities:
Dicari adanya cedera vaskular dan musculoskeletal. Hilangnya denyut nadi perifer
merupakan indikasi dilakukannya aortografi.
• Neurologic examination:
Pemeriksaan untuk menentukan fungsi cerebral hemispheric, brainstem dan spinal levels
 Tambahan (Adjunct) pd Secondary
Survey
• Pemeriksaan lanjutan hanya dikerjakan setelah
ventilasi dan hodinamik penderita dalam
keadaan stabil.
– CT – Scan
– Pemeriksaan Rontgen dg kontras
– Foto Ekstremitas
– Endoskopi dan USG
• Semua prosedur diatas jangan dilakukan sebelum
hemodinamik penderita stabil dan telah diperiksa
secara teliti.
 Re-Evaluasi
• Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan
evaluasi ulang terus menerus, sehingga gejala yg baru
timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani
secepatnya.
• Monitoring tanda vital dan produksi urin penting.
Produksi urin org dewasa sebaiknya dijaga ½
cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam. Bila penderita
dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximeter dan
end tidal CO2 monitoring.
• Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting.
Golongan opiat atau anxiolitika harus diberikan secara
i.v dan sebaiknya jangan i.m.
 Terapi Definitif
• Terapi definitif dimulai setelah primary dan
secondary survey selesai.
• Untuk keputusan merujuk penderita dapat
dipakai Interhospital Triage Criteria.
• Apabila keputusan merujuk penderita telah
diambil, maka harus dipilih rumah sakit
terdekat yang cocok untuk penanganan
pasien.
 Rujukan
• Bila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat
ditangani, penderita harus dirujuk.
• Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan
untuk merujuk ditemukan, karena menunda
rujukan akan meninggikan morbiditas dan
mortalitas penderita.
• Tentukan : indikasi rujukan, prosedur rujukan,
kebutuhan penderita selama perjalanan, dan
cara komunikasi dg dokter yg akan dirujuk.
 Komunikasi Rujukan
• Hasil anamnesis, termasuk biomekanika trauma
• Hasil pemeriksaan fisik
• Terapi yang telah diberikan
• Respon penderita terhadap terapi
• Hasil tes diagnostik yg telah dilakukan
• Kebutuhan transpor
• Cara transpor
• Antisipasi kedatangan penderita.
 Petugas Ambulans
(EMT – Emergency Medical Technicians)
• Petugas/perawat yang dilatih seperti perawat anastesi, dimana dia bisa
mencapai ke tempat kejadian trauma, menginformasikan kpd rumah sakit
mengenai persiapan yg diperlukan utk penanganan penderita, melakukan
triage, assesment detail penderita, melakukan transportasi, dan memiliki
skill seperti :
– Airway management
– Kontrol perdarahan
– Terapi shock
– Stabilisasi fraktur
– Triage
– Detailed patient assesment
– Transportation
– CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation)
– Defibrillation
– Endotracheal Intubation
– Bag-Valve-Mask Ventilation
– Melakukan pemasangan Catheter I.V
– Bisa menggunakan monitors/ventilator portable
 CRAMS Score
The CRAMS Scale (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech)
measures 5 components and is intended to triage those patients
requiring transport to a trauma center. It is intended to reduce the
number of minor trauma cases referred to trauma centers.
Parameters:
(1) systolic blood pressure or capillary refill
(2) respirations
(3) examination of trunk
(4) motor
(5) speech

Interpretation:
• maximum score (indicating least affected) : 10
• minimum score (indicating most affected) : 0
• score <= 8: major trauma (those who died in ED or who required
emergency surgery)
• score >= 9: minor trauma
 Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit
(Interhospital Triage Criteria)
1. Susunan Saraf Pusat 5. Cedera Multisistem
– Trauma kapitis – Trauma kapitis disertai trauma wajah, thoraks,
– Luka tembus atau fraktur impresi abdomen atau pelvis
– Luka terbuka, dg atau tanpa kebocora cairan – Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
serebro-spinal – Luka bakar berat, atau luka bakar dg cedera lain
– GCS<14 atau penerunan GCS – Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari
– Tanda lateralisasi satu tulang
– Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yg 6. Faktor Co-morbid
berat – Umur > 55 th
2. Thoraks – Anak-anak
– Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh – Penyakit jantung atau pernapasan
darah besar – Insulin Dependens DM, Obesitas morbid
– Cedera dinding dada berat atau kontusio paru – Kehamilan
– Cedera jantung – imunosupresi
– Penderita yg membutuhkan ventilasi utk waktu 7. Penurunan Keadaan Lebih lanjut (late
lama
sequele)
3. Pelvis/Abdomen – Diperlukan ventilasi mekanik
– Kerusakan pelvic ring yg tdk stabil – Sepsis
– Kerusakan pelvic ring dg shock, dan tanda – Kegagalan organ tunggal atau multiple (penurunan
perdarahan berlanjut keadaan susunan saraf pusat, pernapasan, hepar,
– Fraktur pelvis terbuka ginjal atau sistem koagulasi)
4. Ekstremitas – Nekrosis jaringan yg luas.
– Fraktur terbuka yg berat
– Traumatik amputasi yg mungkin masih dapat
dilakukan re-implantasi
– Fraktur intra-artikular yg rumit
– Crush injury yg berat
– Iskemia
 Target Pelatihan
EMT’s Skill Simulasi Pasien
– Airway management 1. Pasien Trauma
– Kontrol perdarahan – Trauma thoraks
– Terapi shock – Trauma Abdomen
– Stabilisasi fraktur – Cedera Kepala
– Triage – Cedera Tulang Belakang dan Medulla
– Spinalis
Detailed patient assesment
– Cedera Muskuloskeletal
– Transportation
– Cedera Thermal
– CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation) – Cedera pada anak dan usia lanjut
– Defibrillation – Trauma pada wanita
– Endotracheal Intubation
2. Pasien NonTrauma
– Bag-Valve-Mask Ventilation – Kejang Demam
– Melakukan pemasangan Catheter I.V – Hipoglikemia
– Bisa menggunakan – Hiperglikemia
monitors/ventilator portable – Stroke
 Indikasi Airway Definitif
Kebutuhan untuk perlindungan airway Kebutuhan untuk ventilasi
Tidak sadar Apnea
•Paralisis neuro-muskuler
•Tidak sadar
Fraktur Maksilofasial Usaha napas yg tidak adekuat
•Takipnea
•Hipoksia
•Hiperkarbia
•Sianosis
Bahaya aspirasi Cedera kepala tertutup berat yg
•Perdarahan membutuhkan hiperventilasi singkat, bila
•Muntah-muntah terjadi penurunan keadaan neurologis
Bahaya sumbatan
•Hematoma leher
•Cedera laring, trakea
•stridor
 Perkiraan kehilangan cairan dan darah
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4
Kehilangan darah (ml) Sampai750 750 – 1500 1500 – 2000 2000
Kehilangan darah (%vol Sampai 15% 15-30% 30-40% > 40%
darah)
Denyut nadi < 100 100 120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal/naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi napas 14-20 20-30 30-40 35
Produksi urin (ml/jam) 30 20-30 2-15 Tdk
berarti
CNS/Status Mental Sedkt cemas Agak cemas Cemas, Bingung,
bingung lesu
(lethargic)
Penggantian cairan (hkm 3:1) KRISTALOID Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid
darah dan darah
Respon terhadap pemberian cairan
awal
 Penilaian Awal dan Penelolaan Syok
Kondisi Pemeriksaan Fisik
Tension •Deviasi trakhea
Pneumothoraks •Distensi vena leher
•Hipersonor
•Bising napas negatif
Massive •± deviasi trachea
hemothoraks •Vena leher kolaps
•Perkusi : dullness
•Bising napas negatif
Cardiac tamponade •Distensi vena leher
•Bunyi jantung jauh
•Ultrasound
Perdarahan intra- •Distensi abdomen
abdominal •Uterine lift, bila hamil
•DPL/ultrasonography
•Pemeriksaan vaginal
Perdarahan luar •Kenali sumber perdarahan
Pengelolaan
•Needle decompression
•Tube thoracostomy
•Venous access
•Perbaikan volume
•Konsultasi bedah
•Tube thoracostomy
•Pericardiocentesis
•Venous access
•Perbaikan volume
•Pericardiotomy
•Thoracotomy
•Venous access
•Perbaikan volume
•Konsultasi bedah
•Jauhkan uterus dari vena cava
Kontrol perdarahan
•Direct pressure
•Bidai/splint
•Luka kulit kepala yg berdarah : jahit
 Skenario I
1. Laki-laki 22 th, pengendara mobil tanpa sabuk pengaman, menabrak
tembok secara frontal. Penderita berbau alkohol. Saat benturan, kepala
mengenai kaca depan dan menderita laserasi kulit kepala. Di TKP,
penderita gaduh gelisah, dg skor GCS 11. tekanan darah 120/70 mmHg,
nadi 100 kali/menit, dg laju pernapasan 20 kali/menit. Telah dipasang
kolar servikal, dan telah strapping di long spine board. Juga telah
diberikan oksigen konsentrasi tinggi dengan masker. Sesampainya di
UGD penderita mulai muntah.
2. Anak 3 tahun, duduk dikursi depan mobil tanpa sabuk pengaman,
cedera saat mobil menabrak frontal ke tembok. Di TKP anak ini tidak
sadar. Di UGD tampak jejas di dahi, wajah, dan dinding dada. Ada darah
di sekitar mulut. Tekanan darah 105/70 mmHg, nadi 120 kali/menit dan
pernapasan cepat dan dangkal. Skor GCS adalah 8.
3. Laki-laki 35 tahun naik motor ditabrak mobil, menderita cedera tumpul
pada toraks. Di UGD penderita sadar, dan ada kontusio dinding dada
kanan. Ada nyeri tekan dan krepitasi tulang pada beberapa iga sisi
kanan. Sor GCS 14. telah dilakukan pemasangan kolar servikal dan long
spine board. Diberikan oksigen konsentrasi tinggi.
 Skenaro II
1. Wanita 42 tahun, terlempar keluar dari mobil
karena tabrakan. Saat dalam perjalanan ke
UGD petugas paramedik melaporkan nadi
110 kali/menit, tekanan darah 88/46 mmHg,
dan laju pernapasan 26 kali/menit. Penderita
dalam keadaan bingung dan pengisian kapiler
melambat.