ArchDomPed Enseñanza

DR-rSSN-0004-0606
ADOERBIOOO2
Vol 34 N" 3
Septiembre-Diciembre,
I 998

Antibiogramas: utilidad y
limitaciones

Jacqueline Sánchez*,Jesús M. Feris**

*
Directora Investigaciones Microbiológicas.
**
Jefe DepartamentoEnfermedadeslnfecciosas
Hospital lnfantil Dr Robert Reid Cabral. Santo Domingo. Repú-
blica Dominicana.

Hacemos una actualimción sobre ln importancin que tiene para el manejo de lospacientes infectados, el
conocimiento del germen causal y su sensibilidad in vitro a los diferentes antimicrobianos. Así mismo, Ia
necesidaddeconocerlnsnormasdeestandarizaciónparaejecutarlnspruebasdesensibilidady elconocimiento
de losfactores quepueden modificar lús mismas. También,Iafarmacodinamia de losdiferentesantimicrobia-
ttos y las causas de posiblesfallos de su eficacin en relación a la edad de lospacientes, lugar de infección,
dosifrcación, vía de administración e intervalos.
Antibiogramas, Terapia antimicrobiana.

INTRODUCCION El antibiogramaesel estudioin vitro del comporta-

Paraquepodamosinstalarlea un pacientela terapia
antimicrobianamás precisa y adecuada,debemos
aislarlea travésdel cultivocorrespondiente,el germen
causalde la infección.Una vezidentificado, debemos
evaluarla interacciónin vitro entreel microorganismo
aisladoy los agentesantimicrobianosapropiados,de
acuerdoa la infecciónde que se trate,a travésde la
realizaciín del antibiogramar.
Solicitud de sobretiros: Dra. JacquelineSánchez. Directora
InvestigacionesMicrobiológicas.Departamento Enf'ermedades
Int-ecciosasHospital Infhntil Dr Robert Reid Cabral. Ave.
AbrahamLincoln 2. SantoDomingo. RepúblicaDominicana.
mientode los antimicrobianosfrente a los diferentes
microorganismos.Cuandorealizamoséste,tratamos
de reproducirexperimentalmente lo quepudieraocu-
rrir en el huésped,sin que podamosasegurarque su
comportamientoen el pacienteseráel mismo que el
observadoen la prueba. Afortunadamente,en la
mayoríade los casosexiste una buena correlación
entre la pruebain vitro y la efectividaddel o de los
antimicrobianos empleados.Sin embargo,no debe-
mosde extrañarnos, queen algunoscasosla respuesta
deun antimicrobiano in vitro no secoffespondacon la
efectividadterapéutica.
Laspruebasde sensibilidad estandarizadas in vitro
que puedanreproducirsedía a día y de laboratorioa

Vol.34,
No.3 83

laboratoriohansidoy debenseguirsiendounobjetivo
importantede los microbiólogos/as, yaque sinello no
hay basescientíficas para la terapia antimicrobiana.
A pesarde toda la estandarizaciíny su aplicación
con los mejores controlesde calidad establecidos,
cadainfeccióny cadapacienteno puedenserestanda-
rizados. Al hacerla extrapolaciónal organismovivo
del binomio microorganismo -antimicrobiano.
Hay que añadirun tercer factor, el huéspedparasi-
tado. Debemostenersiemprepresenteque el micro-
organismoinfectantepuedeestarlocalizadoen dife-
rentes parteso diferentestejidos del organismo,y
recordarlas diferentesconcentraciones que un deter-
minadoantimicrobianoalcanzaenlos diferentesteji-
dos antesde llegar alazona diana,pudiendosufrir
cambiosquímicosdurantesu recorrido;diluirsecon
los fluidos corporalesde maneramenosuniforme y
constanteque in vitro o que su pesomolecularsealo
suficientementegrande que no pueda penetraren
algunoslugareso tejidos,como por ejemplo,pasarde
la sangreal espaciosub-aracnoideo, por 1o que los
resultadosin vitro puedenno estar reflejando la reali-
dad de un pacientedeterminado.De ahí,quees muy
importantequelos clínicosy microbiólogostengamos
conocimientossobrela farmacocinética de cadaanti-
microbiano.
El antibiograma ha sido objeto de descrédito por
parte de los clínicos, siendo muchos de los effores
imputablesno sóloal antibiogramaysuejecutor,sino
también a efroresen el conocimiento farmacológico
del clínico y a mala interpretación de los resultados.
Los elementosmásadecuadosque debemos tener
presentespara aseguraruna terapia antimicrobiana
exitosasonla respuesta clínicadel paciente sometido
a un determinadotratamientoy la demostración, por
cultivos repetidos,que el microorganismoha sido
-cura o que aún persiste -
eliminado bacteriológica-
fallo bacteriológico-.Desafortunadamente, una cura
bacteriológicano siempreasegurauna cura clínica
satisfactoria. No obstante esto último, diversos estu-
dios han demostradouna buena correlación entre las
pruebasde sensibilidadin vitro y los resultadosde la
terapia clínica. Debemos enfat\zar que los resultados
de las pruebasde sensibilidad antimicrobiana son
guíasparael clínicoy no unagarantíade que un agente
antimicrobianoseráefectivoen la terapiar'2'
84
Sánchezy Feris
DESENSIBILIDAD
PRUEBAS
La sensibilidadde un organismoa determinados
antimicrobianos ha sidodefinidacomo la menorcon-
centracióndel antimicrobianoen pg/ml, queevita el
crecimientoin vitro del microbioy serefierecomo la
concentración mínimainhibitoria(CMI).
El puntodecorte,mejorconocidoconel nombreen
inglésdebreakpointde IaCMI eslaconcentración del
antimicrobiano que defrne las categorías de resistente
y sensibleparacadaantimicrobiano.
El puntode corteo breakpointde la CMI debeser
menorqueel nivel del antimicrobiano accesibleen la
sangreo tejidos,con una dosis y rutade administración
clínicamenteacePtables.
Para tratar adecuadamente los pacientescríticos,
talescomoaquellos con sepsis, endocarditis bacteria-
na,osteomielitis, meningitis,losquehansidosometi-
dos algúntipo de trasplante,los pacientescon cáncer
o con SIDA, debe conocersela CMI real de los
antibióticosmásapropiadosparacadacasoparticular,
y así podremosevaluarcuál de ellos tendrá mayor
concentración en el sitio de la infección,menorcosto
o la menor toxicidad. Si tomamosen cuentatodos
estos factorespodremoselegir el tratamientomás
adecuadoparacadapacientey paracadainfecciónen
particular3 5.
Las pruebasde sensibilidad a un microorganismo
las podemos realizar por diferentes métodos,como
sonlos métodosdedilución y los métodos dedifusión.
Los métodosde dilución se puedenrealizaren
tubos,microplacasy en agar,determinandolas con-
centraciones mínimasinhibitorias(CMI) y las con-
centraciones bactericidas mínimas(CMB). En cam-
bio, los métodosde difusiónseempleanbásicamente
pararealizarlapruebade disco-difusióno de Kirby-
Bauer,que es la m¿íspracticadaen nuestromedio'
Recientemente sehadesarrollado y puestoenprác-
ticael Epsilon Test, E-Test, a través del cualpodemos
determinarta CMI de manera más rápida, ya queesun
métodode difusiónutilizandola mismametodología
del Kirby-Bauer,pero en lugar de discosse utilizan
tirasde celulosaimpregnadas con diferentesgradien-
tesdeconcentración delantibióticoqueseestáproban-
do. Para su realizaciónempleamosmucho menos
tiempo y esfuerzoque el empleadopara montar las
pruebasde dilución,ya seaen tubo o en microplacas'
OtrosmétodosquenosdanCMI, pero sólopuntos
de cofte o breakpoints,es decir, sólo nos dicen si un
Arch Dom Ped
Antibiogramas:utilidady limitaciones

microorganismo es resistente o sensiblea determina- orina,si el pH seencuentrabajo,losaminoglucósidos,

do antimicrobiano, sonlosmicrométodos automatiza- a pesarde conseguirconcentracioneselevadas,no
dosy semi-automatizados. Estostienenla desventaja, funcionaránóptimamente.
la limitaciónde su usoconalgunosmicroorganismos Otrosfactores,sonlos cationesde calcio y magne-
fastidiososa. sio que tienen un dramáticoefecto sobre la aparente
Como mencionamos anteriormente, detodosestos sensibilidadin vitro de la Pseudomonas neruginosaa
métodos,el másampliamente difundidoesel dedisco los aminoglucósidos.Si el medio esüádeficientede
-difusión estandarizado o métodode Kirby-Bauer. estoscationes,aumentarálapermeabilidadde lapared
Decimosqueesestandarizado porquedebensersiem- celulara estosantibióticos,produciendoCMI bajaso
pre iguales,sin importardónderealicemosla prueba, grandeszonasde inhibiciónalrededordeldisco,sien-
la turbidezde la dilución,iguala la turbidezdel tubo do falsossensibles.
0.5 de la escalade McFarland,parahacerel frotisen Asimismo,el inóculoparaalgunascombinaciones
la placa,losdiscosde antimicrobianos conconcentra- de bacteriay antimicrobianoes de gran importancia
cionespredeterminadas paracadaantimicrobiano uti- paradeterminarla sensibilidadin vitro. Es importante
lizadoen la prueba, asícomola distanciaentreellosal el tamañodel inóculocuandointeractúanestafiloco-
colocarlosen la placade agarMueller-Hinton6, cos y penicilinassemi-sintéticas, como la meticiliria,,
A través de este método estandarizadose logra ya que sólo una pequeñacantidad de la bacteria
establecer unacorrelación entreloshalosdeinhibición expresará portanto,si el inóculoespeque-
resistencia,
de los discosde los antimicrobianos con la CMI. ño, las bacteriasresistentes puedenno quedarinclui-
Algunosantimicrobianos, talescomo los glicopépti- das. El númerode bacteriasen el pacienteinfectado
dos,lasquinolonas y lascombinaciones coninhibido- v aríagrandemente, por lo queel inóculoestandarizado
resde la B-lactamasa no siemprepresentan uñabuena a l0E UFC/mL utilizado en el laboratorio,representa
correlación entreel halode inhibiciónv la CMI?. un compromisorazonable,ffi6 queunareproducción
de lascondicionesin vivor,a'7.
Tenemosque destacarque la detecciónde ciertas
FACTORES POR LOS QUE NO FUNCIONA
cepasde estafilococosresistentesa penicilinassemi-
EL ANTIBIOGRAMA
sintéticasse mejoracuandole incorporamosal agar
ZVo de ClNa al medio conteniendo oxacilina o
Variossonlos factoresquepuedenexplicarel por meticilina. Esto nosperrnitedeterminarla presencia
qué sepresentaen ocasiones unafaltade correlación en dichascepasdel gen mec A, responsablede los
entrelos resultados del laboratorio,pruebasde sensi- cambiosqueseproducenen lasproteínasligadorasde
bilidad y el éxito o fracasodel manejoclínico del penicilina, haciendoa estasbacteriasresistentesa
paciente. Estospuedenser factoresinherentesa la todoslos antimicrobianosbeta-lactámicos.
prueba-in vitro- o factoresdependientes del huésped Porotrolado,la inactivaciónenzimáticadelosbeta
o de la bacteria. - Iactámicos,por la produccióndebetalactamasas
esun
Entre los factoresdependientes de la pruebatene- mecanismoimportantede resistenciabacteriana.Es-
mosel pH. Recordemos quelaspruebasde sensibili- tas enzimas esfán siempre expresadasen algunas
dad estánestandarizadas a pH fisiológico,es decir bacterias,peroen la mayoúavana serinducidaspor la
entreL2-7 .4,y en lossitiosde infecciones purulentas presencia del antimicrobiano''6'7.
el pH no se encuentraentrelos valoresfisiológicos, Si tenemosun S.aureusquepresentabetalactantasa
sinopH ácidos.Tambiéndebemostenerpresente que inducible e inoculamospequeñascantidadesen el
algunosantimicrobianos, comolaspenicilinas y cefa- medio junto con el B-lactámico,la bacteriapudiera
losporinasactúanbienen un rangoampliode pH, de morir antesde que la enzimapueda producirseen
acidezhastaalcalinidad.Sin embargo,lastetracicli- cantidadesefectivaspara destruirel antimicrobiano.
nasactúanmejoren un pH ácido,pudiendotenermás En cambio,existeun número grandede estamisma
efectividaden exudadosinflamatoriosácidosqueen cepaenunainfecciónclínicaactiva,capazdeproducir
los mediosde cultivo del laboratoriodondepueden la enzimay destruirel antimicrobiano.En estecaso
mostrarunaf-alsaresistencia.Asimismo,los amino- hayunafalsasensibilidad a niveldelantibiogramapor
glucósidosy los macrólidosson menosefectivosen no ponerel inóculo adecuado3'6'7.
los mediosácidosqueen los neutrales.Por ej., en la Existenotrosfactoresquedebemostomarencuenta

Vol,34.No. 3 85
 Sánchezy Feris

paraIa pruebaded i sco-difu sión,comola atmósferade otro de los factoresa consideraren el fracaso de la
incubación.Debemosincubarenaireambiental,y en terapiaantimicrobiana.El desanollode una superin-
casosexcepcionales, usarel frascode la velaquenos fección duranteel tratamientoantimicrobianopuede
proporcionaunambienteentre 3y 5VodeCO, necesa- hacerque fracaseel tratamientoinicial, así como la
rio parael crecimientode algunosmicroorganismos. reinfeccióncon el mismo patógeno,como sucedeen
Asimismo,tenerencuentaquela temperatura ideales lasenfermedades detransmisiónsexual,enquesólose
de 35 oC, y quelosdiscosde sensibilidad utilizadosen le suministratratamientoa unapersonay no a la pareja.
el antibiogramadebentenerconcentraciones iguales Finalmente,cuandofallan los mecanismosde de-
paracadatipo de antimicrobiano.Además,otrofactor fensainmunológica,comopodemosverenlospacien-
imporlantequepudieracontribuira la faltadecorrela- tes con el síndromede inmunodeficienciaadquirida.
ción laboratorio-clínicaenunainfeccióneslacompo- Ademásde la pruebade sensibilidady el huésped,
sicióny farmacología del antimicrobiano utilizadoen tambiénla bacteriapuedeserresponsablede la falta de
una inf'eccióndada1r'4'7. correlaciónlaboratorio-clínica, ya que se pueden
La penetraciónde los antimicrobianosal sitio de presentardurantela terapiaantimicrobiana,microor-
infecciónesunavariablequeno puededeterminarse in ganismostolerantesy microorganismos persistentes,
vitro de manerarutinaria.Seconsiguen concentracio- que sedebenprincipalmenteal mal uso de antibióti-
nesbajascon relaciónal sueroen diversostejidosy cos,como son intérvalosy dosisno adecuadasr'2'4.
f'luidoscomofluído prostático,huesoso líquidocefa-
lorraquídeo.Otros antimicrobianos son.inefectivos
por suincapacidadparapenetrarlosmacrófagoscomo MICROORGANISMOS TOLERANTES
sucedeconel binomioaminoglucósido-Legionellar'2'a.
Son aquellosque sobrevivenla acciónbactericida
de las penicilinasy otrosantimicrobianos.EstefenG
CAUSASPORLASQUEPUEDE menoocurreprimeramente,pero no exclusivarnente;
FRACASARLA ANTIBIOTERAPIA con antimicrobianosB-lactrámicosy brcterias gram
positivas. También se define cuandouna concentra-
Son variaslas causaspor lasque puedefracasarel ción bactericidamínima (CBIO es 32 vecesmayor
tratamientoantimicrobianode un paciente.En primer que la concentraciónmínima inhibitoria (CMI), es
Iugardebemostenerencuentala resistencia del micro decir,3 dilucionesmayor que la CMI.
organismoal antimicrobianoqueestemosutilizalrdo;
otra causaimportantees que el gerrnen,que inicial-
menteerasensible,sevúelvaresistente; puededeberse
MICROORGANISMOS PERSISTENTES
a faltas de controlesbacteriológicoso a erores en el
diagnóstico;tambiéna combinrciorresde antimicru Son aquellas bacterias que han sobrevivido los
bianosu otros medicamentosincompatibles. efectosletalesde los antimicrobianos,perCIpermane-
Debemospensarsiempreen el uso incorrectode cen sensiblesa ellos cuandoson probadosde nuevo.
intérvalosde dosis,dosis inadecuadas o administra- Se piensaque son bacteriasmetabólicamenteinacti-
ción equivocadaconrelacióna lascomidas,asícomo vas,que no estáncreciendo,y por tanto no son sensi-
la administración por vía inapropiada. bles a los antimicrobianosin vivo.
Las inf'eccionesmultibacterianasno detectadas es

86 ArchDomPed
Antibiogramas:utilidady limitaciones

ANTIBIOGRAMS: USEFALNESS AND LIMITATIONS

This is an updnte of the importance in the management of patients with infectious diseases,diagnosis of the
ethiological agent and in vitro susceptibilityof antimicrobial agents. Furthermore, the authors outline the
standardguidelines to implement sensitivitytestsand thefaúors that could inJluenceon those tests.It is also
mentioned the pharmacodynamic of the dffirent antimicrobials agents and the possibility that age, site of
infection, route of administrationanddoses intervalscouldinfluence onthe effuacy of the therapeutic agents.
Antibiogram, Microbial therapy.

BIBLIOGRAFIA 4. KonemanEW et al. DiagnosticMicrobiology. Phila-

delphia.USA. J.B.LippincottComp. 1988:473.
5. AB Bio-Disk. E TestNews 1998,20.
I. DírmasoD y col. Antibióticosy Quimioterápicos
6. NCCLS. PerfbrmanceStandardsfbr Antimicrobial
Antibacterianos.Uso Clínico. España;Laboratorios
Disk Susceptibility Tests.6'hedition;Approvedstan-
Beecham,SA. 1984:65.
dards.USA. 1997 M-2, vol. 17No l.
2. Low DE. LaboratoryProceduresandManagementof
WoodsGL andWashingtonJA. Antibacterialsuscep-
AntimicrobialTherapy.En:G. Koren,ed. Antimicro-
tibilitytests:Dilutionanddiskdiffusionmerhods.En:
bial Therapy in Infants and Childrery. New York.
MurrayPRet al ed. Manualof ClinicalMicrobiology.
1988:3.
6'hedition.ASM. Washington, USA. 1995:1327.
3 . HindlerJ. Antimicrobialsusceptibilitytesting.En:
IsenbergHD, ed. EssentialProcedures fbr Clinical
Microbiology.ASM. Washington, DC, USA 1998:
20s.

Vol 34; No. 3 87