Nama : Ajeng tri

warti
Nim : 051101562

ANALISA KASUS

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 23 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : buruh bangunan
Alamat : Ds.Mulyosari dsn 1 meranti, Kisaran
Tanggal Masuk RS : 28-01-2010
Ruangan/kamar : HDU Pria
Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2010
Diagnosa Medis : GGK

B. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Kesadaran menurun, klien terbaring lemah, klien tampak sesak,
adanya sekret pada jalan nafas
B. Tanda- tanda Vital :
Suhu tubuh : 37 0C Nadi : 99 x/menit
TD : 133/76 mmHg RR : 36 x/menit
C. Pemerikasaan Integumen
- Kebersihan : kulit bersih
- Kehangatan : daerah acral dingin
- Warna : normal, tidak ada tanda-tanda peradangan
- Turgor : kembali cepat
- Kelembaban : kulit dingin dan lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk : Normal
b. Pernafasan
- frekuensi : 36 kali/menit
- irama : Regular
2. Pemeriksaan Paru
a.Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba
b.Perkusi : bunyi resonan
c.Auskultasi : suara nafas ronchi
E. Pola makan dan minum
a. Diit (type ) : Makanan lunak
b. Pola diit : 3 kali sehari
c. Alergi/intoleransi makanan : tidak ada
d. Mual muntah : (+)
e. Pemberian cairan : inf RL 10 gtt/i
F. Pola Eliminasi
1. BAB : 2x sehari. Konsistensi lunak, perdarahan (-)
2. BAK : kateter terpasang, volume 500cc/24 jam (tgl 8/2/10), warna seperti
teh, sedimen (+)
G. Pemeriksaan yang dilakukan
06-02-2010 09-02-2010 10-02-2010
Ureum : 135 mg/dl Ureum : 219 mg/dl Natrium : 136 mmol/dl
Creatinin : 8,4 mg/dl Creatinin : 14,62 mg/dl Kalium : 2,8 mmol/dl
Natrium : 145 mmol/dl WBC : 16,82 Clorida : 94 mmol/dl
Kalium : 4,3 mmol/dl RBC : 4,27 pH : 7,443
Clorida : 103 mmol/dl HB : 10,9 d/dL PCO2 : 26,9 mmHg
PO2 : 84,9 mmHg
TCO2 : 19,4 mmol/l
HCO3 : 18,5 mmol/l
Base Excess : -5,8 mmol/l
O2 saturasi : 96,7 %
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Sumbatan sekret pada saluran Bersihan jalan
DO : terdapat sekret pada nafas nafas inefektif
jalan nafas, klien tampak
sesak, pola nafas reguler; RR Obstruksi saluran nafas
: 36x/i, suara nafas ronchi,
batuk (+) Bersihan jalan nafas inefektif

2 DS : - GGK Kelebihan
DO : urin <600ml/h,warna volume cairan
seperti teh, protein urin (++), retensi natrium

tekanan kapiler

volume interstisial

kelebihan volume cairan

3 DS : - Kalium Resiko tinggi

DO : tonus otot buruk, klien perubahan nutrisi
tampak terbaring lemah, mual, muntah, diare kurang dari
terdapat sekret pada saluran kebutuhan tubuh
nafas P an nafsu makan

Resiko tinggi perubahan

nutrisi
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas inefektif b/d kelemahan, kesadaran menurun, ketidakmampuan dalam
mengeluarkan sekret d/d adanya sekret
Tujuan/kriteria hasil : Bersihan jalan nafas efektif/ Mempertahankan jalan nafas paten dengan
bunyi nafas bersih/jelas
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri:
 Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi  Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
napas tambahan, misal mengi, krekels, dengan obstruksi jalan napas
ronki
 Kaji/pantau frekuensi pernapasan  Takipnea biasanya ada pada beberapa
derajat dan dapat ditemukan pada
penerimaan atau selama stres/adanya
proses infeksi akut.
 Catat adanya derajat dispnea, ansietas,  Disfungsi pernapasan adalah variabel yang
distres pernapasan, penggunaan otot bantu tergantung pada tahap proses akut yang
napas menimbulkan perawatan di rumah sakit.
 Tempatkan/atur posisi pasien senyaman  Peninggian kepala tempat tidur
mungkin, mis., peninggian kepala tempat memudahkan fungsi pernapasan dengan
tidur 15-30°. menggunakan gravitasi.
 Dorong mengeluarkan sputum;  Adanya sekret menghambat jalan nafas
penghisapan bila di indikasikan
Kolaborasi:
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis.,  Obat diberikan untuk menghilangkan
bronkodilator spasme bronkus, menurunkan viskositas
sekret, memperbaiki ventilasi, dan
memudahkan pembuangan sekret.
Memerlukan perubahan dosis/ pilihan obat.
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi  Memperbaiki/mencegah memburuknya
hipoksia

2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dalam
tubuh
 Kriteria hasil:
- Intake dan output seimbang
- Elektrolit dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
 Kaji status cairan, timbang berat badan  Pengkajian merupakan dasar dan data dasar
harian, keseimbangan masukan dan berkelanjutan untuk mementau perubahan
haluaran cairan, turgor kulit dan adanya dan mengevaluasi intervensi
edema
 Batasi intake cairan  Pembatasan cairan akan menentukan BB
ideal haluaran urin dan respon terhadap
terapi
 Jelaskan pada pasien dan keluarga  Pemahaman akan meningkatkan kerjasama
rasional pembatasan cairan pasien dan keluarga dalam pembatasan
cairan
 Bantu klien dalam menghadapi  Kenyamanan pasien meningkatkan
ketidaknyamanan akibat pembatasan kepatuhan terhadap pembatasan diet
cairan
 Dorong oral higiene dengan sering  Oral higiene mengurangi kekeringan
membran mukosa mulut

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual, muntah,
d/d kelemahan, tonus otot buruk
Kriteria hasil : intake nutrisi adekuat
INTERVENSI RASIONAL
 Kaji intake makanan klien  Berguna dalam mengukur keefektifan
nutrisi dan dukungan cairan
 Bantu klien dalam memberikan diet  Memaksimalkan masukan nutrisi
 Melibatkan pada keluarga agar ikut  Membuat lingkungan sosial lebih normal
memperhatikan nutrisi dan membantu memenuhi kebutuhan
personal
 Ciptakan lingkungan yang nyaman selama  faktor yang tidak menyenangkan yang
waktu makan serta lakukan oral higiene berperan dalam menimbulkan anoreksia
sesering mungkin dihilangkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Senin/8 Feb  Mengauskultasi bunyi napas S :-
2010  Mengkaji frekuensi pernapasan O : Klien masih tampak sesak,

 Mencatat adanya derajat dispnea, sekret pada jalan nafas (+),

ansietas, distres pernapasan, batuk (+), sputum (+), bunyi
DX 1 penggunaan otot bantu napas nafas ronchi, penggunaan otot

 Mengatur posisi pasien senyaman bantu pernafasan (+), RR 36x/i

mungkin; dengan meninggikan A : Masalah belum teratasi
kepala tempat tidur 15-30°. P : intervensi dilanjutkan

 Mengeluarkan sputum melalui  Mengauskultasi bunyi napas

suction sesuai indikasi  Mengkaji frekuensi
Kolaborasi: pernapasan

 Memberikan oksigen tambahan  Mencatat adanya derajat

sesuai indikasi : 3 L/i dispnea, ansietas, distres
pernapasan, penggunaan otot
bantu napas
 Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin; dengan
meninggikan kepala tempat
tidur 15-30°.
 Memberikan oksigen sesuai
indikasi
Senin/8 Feb  Mengkaji adanya edema perifer S:-
2010  Monitor TTV O : ku lemah, edema (-), urine
 Menganjurkan keluarga untuk 500cc/24jam
membatasi intake cairan A : Masalah teratasi sebagian
DX 2  Mengkaji adannya sianosis P : intervensi dilanjutkan
 Monitor intake dan output cairan  Monitor TTV
Kolaborasi:  Menganjurkan keluarga
 Monitor elektrolit darah untuk membatasi intake
 cairan
 Mengkaji adannya sianosis
 Monitor intake dan output
cairan
Senin/8 Feb  Kaji intake makanan klien S:-
2010  Bantu keluarga dalam memberikan O : tonus otot buruk, klien
diet tampak terbaring lemah, porsi
DX 3  Menganjurkan klien untuk diet habis ¼ (4-5 sendok)
menghabiskan porsi diet A : Masalah teratasi sebagian

 Menganjurkan untuk P : Intervensi dilanjutkan

keluarga
membawa makanan yang disukai  Bantu klien dalam memenuhi
klien dari rumah yang tidak kebutuhan nutrisi

kontraindikasi  Melibatkan keluarga agar

ikut memperhatikan nutrisi

Selasa  Mengauskultasi bunyi napas S:-
09/02/2010  Mengkaji frekuensi pernapasan O : sesak berkurang, sekret
Dx 1  Mengatur posisi dengan pada jalan nafas (+), batuk (+),
pasien
meninggikan kepala tempat tidur 15- sputum (+), bunyi nafas ronchi,
30°. penggunaan otot bantu

 Membantu klien mobilisasi diatas pernafasan (+), RR 30x/i

tempat tidur (miring kanan-kiri) A : Masalah teratasi sebagian

Kolaborasi: P : intervensi dilanjutkan

 Memberikan oksigen tambahan  Mengauskultasi bunyi napas

sesuai indikasi : 3 L/i  Mengkaji frekuensi
pernapasan
Kolaborasi:
 Memberikan oksigen sesuai
indikasi
Selasa  Mengkaji status cairan, timbang S : -
09/02/2010 berat badan harian, keseimbangan O : edema (-), rongga mulut
Dx 2 masukan dan haluaran cairan, turgor bersih, balance cairan (input :
kulit dan adanya edema 2050ml, output : 1300cc), urin
 Monitor TTV berwarna seperti teh, sedimen
 Membatasi intake cairan (+), TD: 140/87mmHg, HR:
  Membantu klien dalam menghadapi 99x/i, RR : 34x/i, temp 37,60C
ketidaknyamanan akibat pembatasan A: masalah teratasi sebagian
cairan P : intervensi di lanjutkan
 mendorong oral higiene dengan  Kaji status cairan,
sering  Monitor TTV
 Batasi intake cairan
 Dorong oral higiene dengan
sering
Selasa  Menkaji intake makanan klien S:-
09/02/2010  membantu keluarga dalam O : klien bed rest total, porsi
Dx 3 memberikan diet diet habis ¼ (4-5 sendok), oral
 Menganjurkan klien untuk hygiene (+), mukosa lembab
menghabiskan porsi diet A : Masalah teratasi sebagian

 Menganjurkan untuk P : Intervensi dilanjutkan

keluarga
membawa makanan yang disukai  Bantu klien dalam memenuhi
klien dari rumah yang tidak kebutuhan nutrisi

kontraindikasi  Melibatkan keluarga agar

ikut memperhatikan nutrisi

Rabu  Mengauskultasi bunyi napas S : Kien mengatakan sesak
10/02/2010  Mengkaji frekuensi pernapasan sudah mulai berkurang
Dx 1  Membantu klien mobilisasi diatas O : sekret pada jalan nafas (+),
tempat tidur (miring kanan-kiri) batuk (+), sputum (+), bunyi

 Mengajarkan klien batuk efektif nafas ronchi, penggunaan otot

 Menganjurkan keluarga untuk bantu pernafasan (-), RR 24x/i

memberikan klien minum air hangat A : Masalah teratasi sebagian
Kolaborasi: P : intervensi dilanjutkan

 Memberikan oksigen tambahan  Mengkaji frekuensi

sesuai indikasi : 2 L/i pernapasan

 Memberikan ambroxol sy 3xCII  Mengatur posisi semi fowler

Kolaborasi:
Memberikan oksigen sesuai
indikasi
 Rabu  Mengkaji status cairan, timbang S : -
10/02/2010 berat badan harian, keseimbangan O: mukosa mulut lembab,
Dx 2 masukan dan haluaran cairan, turgor rongga mulut bersih, balance
kulit dan adanya edema cairan (input : 1500ml, output :
 Monitor TTV 550cc), urin berwarna kuning,
 Membatasi intake cairan sedimen (+), TD: 99/68 mmHg,

 mendorong oral higiene dengan HR: 104x/i, RR : 26x/i, temp

sering 36,60C. Edema (-), turgor kulit
kembali cepat, akral dingin
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
 Kaji status cairan,
 Monitor TTV
 Dorong oral higiene dengan
sering
Rabu  Menkaji intake makanan klien S : klien mengatakan selera
10/02/2010  membantu keluarga dalam makan belum ada
Dx 3 memberikan diet O : klien bed rest total, porsi
 Menganjurkan klien untuk diet habis 1/2 porsi, mual (-),
menghabiskan porsi diet muntah (-)

 Menganjurkan untuk A : Masalah teratasi sebagian

keluarga
membawa makanan yang disukai P : Intervensi dilanjutkan
klien dari rumah yang tidak  Bantu klien dalam memenuhi
kontraindikasi kebutuhan nutrisi