Lampiran 18

SURAT PERNYATAAN
(AKIP / AIM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :
Alamat :
menyatakan bahwa saya berniat secara hukum untuk mengikuti seleksi CPNS AKIP / AIM Kementerian Hukum
dan HAM Tahun 2010. Saya bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang ditetapkan. Apabila saya
dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS AKIP / AIM Kementrian Hukum dan HAM Tahun 2010, maka saya
:
1. Sanggup untuk tidak menikah selama pendidikan di AKIP / AIM;
2. Tidak terkait dengan Instansi lain baik Pemerintah / BUMN maupun Akademi /
1. Perguruan Tinggi lain;
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia;
3. Sanggup menganti biaya pendidikan apabila melanggar perjanjian dinas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Orang Tua,

(.....................................................)

…………………,……………….
Yang membuat pernyataan,

…………………………

Materai Rp.6000,-
(………………………………)
 Lampiran 19

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT INSTANSI LAIN

(SLTA / DIII/SI/ TENAGA DOKTER)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :
Alamat :
menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan Instansi Pemerintah atau Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), dan saya bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya
dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun 2010.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...............................,...........................
Yang Membuat Pernyataan,

.................................
Materai Rp. 6.000,-

(....................................................)