Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

1
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

KEMATIAN SEL TERPROGRAM / APOPTOSIS

Kematian sel terprogram tipe I, yang juga dikenal sebagai apoptosis, adalah
suatu jalur genetik yang secara cepat dan efisien mematikan sel-sel yang tidak
1
dibutuhkan maupun yang rusak. Apoptosis pertama kali ditemukan oleh Kerr dkk.,
Vogt2, dan Wyllie dkk. 3
Mereka menjelaskan adanya suatu proses morfologik baru
untuk kematian sel termasuk adanya penyusutan sel secara cepat, blebbing (penonjolan)
dari membran plasma, pemadatan kromatin, fragmentasi DNA intranukleosomal.
Setelah proses tersebut, sel yang mati difagosit oleh sel tetangga dan mengalami
degradasi. Apoptosis berasal dari bahasa Yunani apo, yang artinya “dari”, dan ptosis
yang artinya “jatuh”, analog dengan daun yang gugur dari sebuah pohon. Walaupun
belum dihargai pada saat itu, saat gen yang mengontrol apoptosis teridentifikasi dalam
suatu model organisme dan manusia, telah diketahui bahwa program tersebut
mengganggu perkembangan dan memicu suatu penyakit. Sejak itu, proses apoptosis
dianggap menjadi suatu hal yang penting.

Kematian sel oleh proses apoptosis dibutuhkan untuk menyusun jaringan pada
perkembangan normal dan merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh melawan
suatu penyakit. 4-6 Perkembangan dari kematian sel tersebut memberi suatu jarak antara
proses menghilangkan jalinan interdigital dengan pemilihan serta perlawanan terhadap
populasi sel B dan sel T yang penting utuk mengontrol respon imun. Pengaturan
apoptosis yang tepat merupakan suatu hal yang penting; apoptosis yang berlebihan
terkait dengan suatu kondisi degeneratif, dan defisiensi apoptosis memicu autoimunitas
dan kanker. Terlebih lagi, apoptosis dibutuhkan untuk mengeliminasi sel-sel yang rusak
atau terinfeksi pathogen sebagai suatu mekanisme untuk membatasi penyakit, terutama
kanker. Sebaliknya, tumor dan pathogen juga telah mengembangkan suatu mekanisme
yang baik untuk menekan apoptosis, yang bertujuan untuk memfasilitasi keberadaan
serta progresi penyakit. Pada kanker manusia, mekanisme untuk menekan apoptosis
termasuk hilangnya fungsi dari tumor supresor gen p53 yang memicu apoptosis dan
meningkatkan fungsi dari gen inhibitor apoptosis serta Bcl-2 onkogenik. Telah menjadi
suatu hal yang jelas bahwa progresi kanker dibantu tidak hanya dengan meningkatkan
tingkat multiplikasi sel melalui aktivasi dari c-myc onkogen, namun juga dengan
menurunkan tingkat eliminasi sel melalui apoptosis, contohnya dengan meningkatkan

2
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

ekspresi Bcl-2 (Gambar 7-1). Sesungguhnya, aktivasi dari onkogen seperti c-myc dapat
memicu apoptosis, memberikan suatu penjelasan tentang dibutuhkannya inaktivasi jalur
apoptosis pada banyak tumor. Terlebih lagi, tingkat efektivitas dari obat-obat anti
kanker yang ada melibatkan atau difasilitasi dengan merangsang respon apoptotik.
Dengan adanya komponen-komponen yang detail, proses sinyal molekuler, dan titik
kontrol pada jalur apoptotik, maka telah memberikan suatu pendekatan yang rasional
untuk kemoterapi yang menitikberatkan pada proses pengembalian kapasitas apoptotik
terhadap sel-sel tumor.

Identifikasi dari molekuler dimana tumor meng-inaktivasi apoptosis,telah

mengarah kepada terapi kanker dengan target langsungnya adalah jalur apoptotik. Obat-
obat tersebut telah digunakan dalam klinis untuk me-reaktivasi apoptosis secara spesifik
pada sel tumor sehingga terjadi regresi tumor. Kami disini mengulas aspek utama dari
apoptosis dan bagaimana apoptosis memiliki kaitan dengan perkembangan, progresi,
serta respon terapi dari kanker.

MODEL ORGANISME MENUNJANG PENJELASAN MEKANISTIK DALAM

REGULASI APOPTOSIS

Kunci untuk memperluas kematian sel terprogram dari suatu proses deskriptif
menjadi proses yang berbasis mekanisme diawali dengan suatu penemuan gen pada
nematode Caenorhabditis elegans (C. elegans) yang mengontrol kematian sel, kematian
sel defektif, atau gen ced . Suatu analisis genetik mengungkapkan bahwa ced-4 dan -
ced-3 memicu kematian sel yang lambat melalui cacat mutasi pada gen yang memiliki
ekstra sel. Pada pemeriksaan kontras produk gen ced-9 menghambat fungsi pemicu
kematian atau produk gen ced-4 dan ced-3, sehingga mempertahankan viabilitas sel.
Produk gen proapoptotik egl-1 menghambat produk gen ced-9, membuat suatu jalur
linear terkontrol yang ditingkatkan oleh regulator spesifik untuk kematian sel, dan
10
ditekan oleh proses fagositik jasad sel dan mekanisme degradasi (Gambar 7.2).
Penemuan tersebut membantu kemajuan kerja dari sistem mamalia saat dimana telah
11
jelas bahwa Ced-9 homolog dengan Bcl-2, Ced-3 homolog dengan enzim pengubah
interleukin 1-β, yaitu suatu sistein protease yang pada akhirnya diklasifikasikan sebagai

3
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

12
anggota dari kelompok caspase yang merupakan suatu protease asam aspartat, Egl-1
19
adalah suatu homolog protein BH3, dan suatu proapoptotik (apoptotic protease-
activating factor-1 / APAF-1) yang ditemukan pada mamalia merupakan homolog Ced-
15
4. Suatu jalur kematian sel yang mirip apoptosis yang ditemukan pada lalat buah
Drosophila melanogaster yaitu Reaper, Hid, dan Grim sebagai inhibitor dari inhibitor
apoptosis proteins (IAPs), secara negatif mengatur aktivasi caspase. Hal tersebut
akhirnya mengarahkan pada penemuan second mitochondrial-derived activator of
caspase (SMAC), yang juga dikenal dengan direct IAP-binding protein with low pI
13
(DIABLO), Penelitian-penelitian telah mengembangkan paradigma dimana protein
BH-3 proapoptotik menghambat protein Bcl-2 antiapoptotik yang mencegah aktivasi
APAF-1 mediated caspase oleh sitokrom c, dan inhibisi dari inhibitor caspase (IAPs)
(Gambar 7.2). Dengan adanya aktivasi caspase dan destruksi proteolitik seluler maka
secara cepat akan mengakibatkan kematian sel.

Gambar 7.1 Peran apoptosis pada pertumbuhan tumor. pertumbuhan tumor

terjadi selama adanya sinergisme dari fungsi proliferasi dan antiapoptotik. pada
jaringan epitel dimana terdapat sel yang normal (green cells) peristiwa inisiasi
mutasi seperti misalnya deregulasi ekspresi c-myc, deregulasi kontrol
pertumbuhan sel dan pendukung proliferasi sel (yellow cells), dimana juga
memicu terjadinya mekanisme pro-apoptotis supresi tumor (red apoptotic cells)
yang dapat menghambat perkembangan sel tumor. akibat dari terjadi nya
peristiwa mutasi yang menghambat respon apoptotik, yang dicontohkan oleh
ekspresi berlebihan dari bcl-2, sehingga mencegah secara efektif pertumbuhan
sel tumor yang akan berlangsung, dengan menghambat perluasan sel tumor.
peristiwa onkogenik serupa juga terjadi pada kelenjar limfe.

4
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

PENEMUAN DARI Bcl-2 DAN PERANNYA SEBAGAI INHIBITOR

APOPTOSIS PADA LIMFOMA SEL B

Untuk mengidentifikasi mekanisme onkogenesis, gen Bcl-2 dikloning dari

tempat yang sering terjadi translokasi kromosom yaitu t(14;18): (q32;q31) pada
limfoma folikuler manusia. 16-18 Perubahan kombinasi kromosom ini menyebabkan bcl-
2 dalam pengaruh kontrol transkripsi dari lokus immunoglobulin heavy chain sehingga
muncul ekspresi gen Bcl-2 secara abnormal dalam jumlah banyak. Bila dibandingkan
dengan onkogen lainnya yang ada saat itu, Bcl-2 tidak memicu proliferasi sel, namun
memicu perkembangan tumor dari sel B dengan konsep baru yaitu dengan keuntungan
19
survival bagi sel untuk berproliferasi dengan adanya stimulasi c-myc. Sesungguhnya,
ekspresi Bcl-2 yang berlebihan dalam kompartemen limfoid mencit memicu hiperplasi
folikuler yang berkembang menjadi limfoma pada translokasi c-myc, dan bcl-2
bersinergi dengan c-myc untuk memproduksi tumor limfoid, mirip dengan limfoma
folikuler pada manusia 20,21. Bcl-2 yang ada pada mitokondria 22, memiliki aktivitas luas
dalam memicu ketahanan sel melalui penekanan apoptosis yang dipicu oleh berbagai
mekanisme termasuk aktivasi onkogen (c-myc, EIA), aktivasi tumor supresor (p53),
5, 6, 23
pembatasan growth factor dan interleukin, serta kerusakan seluler . Telah menjadi
suatu hal yang jelas pula bahwa inaktivasi dari jalur supresor tumor retinoblastoma
memicu suatu respon apoptotic terkait p-53, menunjukan bahwa apoptosis adalah
bagian dari mekanisme supresor tumor sebagai respon terhadap deregulasi pertumbuhan
sel.

5
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

Gambar 7.2 Jalur analog mengatur kematian sel secara terprogram/apoptosis di

metazoans. regulasi dari kematian sel secara terprogram pada nematoda
Caenorhabditis elegans (atas) dan pada mamalia (bawah). daerah diarsir terang
mengacu pada gen homolog dan protein. pada C. elegans, sebagian besar gen
yang berfungsi mengatur kematian sel dapat meregulasi proses transkripsi dari
protein BH3-only Egl-1, dimana protein tersebut berinteraksi dengan
antiapoptotik Bcl-2 homolog Ced-9, menghambat proses interaksi dengan Ced-4
homolog dengan Apaf-1, kebalikannya mengaktifkan caspase Ced-3, berakhir
kematian sel. Variasi produk gen kemudian bertanggung jawab terhadap
eliminasi hasil apoptotik dan degradasi nuklues pada genom. mamalia, banyak
peristiwa stress, kerusakan, sebagian besar protein kelas proapoptotik BH3 akan
mengaktivasi protein tersebut, atau mensupresi aktivasinya agar memungkinkan
sel bertahan. Protein BH3 berinteraksi dan mengantagonis beberapa protein
multidominan anti-apoptotik Bcl-2 yang memisahkan proapoptotik Bax dan
Bak, dan dapat berkontribusi langsung terhadap aktivasi Bax/Bak penting untuk
pemberi sinyal apoptosis dengan membuat membran luar mitokondria menjadi
permeabel sehingga memungkinkan pelepasan sitokrom c dan SMAC. sitokrom
c bertindak sebagai ko-faktor untuk aktivasi caspase yang dimediasi Apaf-1 pada
proses apoptosome, dan SMAC ikatan 4 asam amino dan mengantagonis inhibisi
dari protein apoptosis (IAPs). IAPs berinteraksi dan mensupresi caspases, dan
inhibisi dari IAPs melalui interaksi dengan aktivasi caspase yang difasilitasi
SMAC, terjadilah perpecah substrat luas dan kematian sel. banyak produk gen
yang bertangguang jawab terhadap eliminasi sisa dan nuklease apoptotik sel
yang diaktivasi oleh caspase, dan tambahan nuklease dalam sel yang terlibat
pada proses degradasi genom.

6
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

Gambar 7.3 Regulasi dari apoptosis protein kelas Bcl-2 pada mamalia. A :
skema dari regulasi apoptosis dari kelas Bcl-2. Peristiwa sitotoksik akan
teraktivasi dimana juga akan memberika sinyal bertahan untuk mensupresi
aktivitas protein kelas BH3 dari anggota grup Bcl-2 (orange). Protein BH3
dikontrol pada tahap transkripsi dan juga oleh beberapa peristiwa post-
transkripsi yang memodulasi fosforilasi, proteolisis, lokalisasi, sekuesterasi dan
stabilitas protein. Sekali teraktivasi, protein BH3 akan menganggu fungsi
sekuesterasi dari BaK dan Bax dengan cara multidominan antiapoptotik protein
Bcl-2(biru) dan juga dapat secara langsung memfasilitasi aktivasi Bax/Bak.
Walaupun Bak secara umum adalah berasosiasi dengan membran pada komplek
dengan Mcl-1 dan Bcl-xL pada sel yang sehat, Bax terletak dalam sitoplasma
sebagai monomer yang inaktif dengan carboxy-terminus nya menutup ikatan
hidrofobis BH3.75Oleh karena itu, aktivasi BH3 membutuhkan perubahan pada
penyusunan protein dan translokasi membran oleh mekanisme yang masih
belum diketahui pasti yang mungkin difasilitasi oleh ikatan tBid. Ikatan
spesifisitas terhadap protein BH3 untuk antiapoptotik protein Bcl-2 menentukan

7
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

susunan komplek protein mana yang terganggu, dengan beberapa protein BH3
yang mempunyai spesifisitas yang luas dan sebagian lagi tidak. Peristiwa
pemberian sinyal bertahan dan mati juga dapat memodulasi apoptosis dengan
menargetkan multidominan protein apoptotik yaitu dengan cara meng-antagonis
fungsi antiapoptotik nya atau dengan cara menstimulasi fungsi nya untuk
mendukung agar dapat bertahan. ABT-737 secara rasional di rancang oleh Bad
BH3-mimetik yang dapat berikatan dengan Bcl-2, Bcl-xL, Bcl-w tapi tidak Mcl-
1, dan dapat mendukung terjadinya apoptosis dimana sel yang bertahan tidak
tergantung pada Mcl-1 apabila sudah teraktivasi, oligomerisasi Bax atau Bak
mendukung terjadinya apoptosis. B ; Tumor necrosis factor (TNF)-α plus
cyloheximide (TNF/CHX) sinyal apoptotik menginduksi translokasi membran
mitokondria dan perubahan susunan terkait dengan amino-terminus dari Bax
(digambarkan disini oleh antibodi Bax-NT) dan apoptosi, dimana akan dihambat
oleh sekuesterasi Bax dengan cara virus antiapoptotic Bcl-2 homologue E1B
19K. Garis sel kanker manusia (HeLa cells), dengan atau tanpa ekspresi E1B
19K, akan kemudian berinteraksi atau tidak berinteraksi TNF/CHX. Lokalisasi
dari susunan komposisi yang diperantarai oleh Bax (ax-NT) dan sitokrom C (left
and middle panels), or E1B 19K and cytochrome c (right panel), are shown.
Stimulus proapoptotik (TNF/CHX) akan menginduksi aktivasi Bax, translokasi
mitokondria dan pelepasan sitokrom c dari mitokondria yang berkahir pada
aktivasi caspase dan kematian sel apoptosis, dimana ekspresi dari E1B 19K yang
di sisihkan oleh Bax, oleh karena itu akan di blok pelepasa sitokrom c dari
mitokondria, aktivasi caspase, dan kematian sel apoptosis. panah kuning dan
merah, menunjukkan sel dengan pelepasan sitokrom c parsial atau komplit dari
mitokondria pada TNF/CHX.

PENGATURAN APOPTOSIS OLEH ANGGOTA DARI KELOMPOK Bcl-2

Bcl-2 adalah anggota pertama dari suatu kelompok protein yang mengatur
apoptosis dan terdapat pada kelompok metazoa seperti cacing, lalat; pada mamalia, serta
virus 5, 6, 23, 26 . Anggota kelompok multidomain Bcl-2 memiliki region homolog Bcl-2 I-
4 (BHI-4) yang dapat bersifat antiapoptotik (Bcl-2, Bcl-x1, Bcl-w, Mcl-1, Bfl-1/A-1, dan
homolog Bcl-2 yang dikode oleh virus yaitu E1B 19K), atau proapoptotik (Bax dan
Bak). Protein antiapoptotik memblok apoptosis dengan berikatan serta memisahkan Bax
27-29
dan Bak (Gambar 7.3A Bax dan Bak secara fungsional berlebihan dan dibutuhkan
untuk memberi sinyal apoptosis. 30 Pada sel sehat, Bak terikat dan dipisahkan oleh Mcl-1
dan Bcl-x1 pada membran seluler, sedangkan Bax berada di sitosol dalam bentuk laten
dan membutuhkan aktivasi konformasi dan translokasi ke membran. Pada membran,
Bax dipisahkan oleh protein antiapoptotic yang mirip Bcl-2 atau menginduksi apoptosis
(Gambar 7.3 A, B).

8
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

PENGATURAN DARI KELOMPOK PROTEIN Bcl-2 MULTIDOMAIN OLEH

BH3-ONLY PROTEIN

Anggota kelompok Bcl-2 yang merupakan BH-3 only (Bim, Bid, Nbk/Bik,
Puma, Bmf, Bad, dan Noxa) adalah proapototik dan digunakan untuk melawan aktivitas
pertahanan dari protein mirip Bcl-2 yang bersifat antiapoptotik dengan cara mengubah
29
lokasi Bax dan Bak agar terjadi apoptosis. Protein BH3-only yang berbeda berespon
terhadap stimulus spesifik untuk mengaktivasi apoptosis (Gambar 7.3A). Sebagai
contoh, Bim menginduksi apoptosis sebagai respon terhadap taxanes, 32 Puma dan Noxa
adalah target transkripsi dan membantu apoptosis sebagai respon terhadap aktivasi p53.
32
Bad memberi sinyal apoptosis saat penarikan growth factor, Bid dibutuhkan untuk
apoptosis yang diberi sinyal oleh reseptor kematian, Bmf diatur oleh sitoskeleton, 35 dan
Nbk/Bik memicu apoptosis sebagai respon terhadap inhibisi sintesis protein. 34 BH3 dari
protein BH3-only berikatan dengan celah hidrofobik pada anggota kelompok Bcl-2
7, 32
multidomain yang juga membantu ikatan Bax dan Bak. dan menyebabkan
pemindahan protein tersebut. 29 Perbedaan spesifisitas ikatan diantara bermacam-macam
BH3 yang berasal dari protein BH3-only yang berbeda akan menentukan apakah mereka
akan berikatan dengan dengan satu atau lebih protein terkait Bcl-2 dan displace Bax
29
atau Bak ataupun keduanya. Nova berikatan dengan Mcl-1 dan bersifat antagonistik,
sementara Bad berikatan dan bersifat antagonis terhadap Bcl-2 dan Bcl-x1. Hal tersebut
akan menyebabkan kerjasama antara fungsi Nova dan Bad untuk menyebabkan
apoptosis yang efisien. Berbeda halnya dengan Bim, Bid, dan Puma yang memiliki
spesifisitas ikatan yang lebih luas dan bersifat antagonis terhadap Mcl-1, Bcl-2, dan Bcl-
4
x1 untuk melepaskan Bax dan Bak dan menginduksi apoptosis. Walaupun Bid, Bim,
dan Puma, dalam keadaan tertentu dapat secara langsung memicu aktivasi Bax dan Bak,
namun belum diketahui secara pasti apakah berperan penting dalam apoptosis. Hal yang
penting adalah interaksi BH3 dengan Bcl-2 yang menjadi dasar molekuler dari kelas
proapoptotik yang menyerupai BH3, yaitu obat antikanker yang antagonis Bcl-2
7, 37, 39
(Gambar 7.4.) Pemahaman yang rinci tentang interaksi serta fungsi dari protein
anggota kelompok Bcl-2 akan mengarahkan pada suatu terapi rasional yang
menitikberatkan pada proses apotosis.

9
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

Gambar 7.4 Struktur 3 dimensi Bcl-xL dengan ikatan ligan Bad BH3 dan ABT-737.
Space-filling model pada Bcl-xL menggambarkan pecahan hidrofobik yang mengikat 25-
mer peptide (green helix) pada Bad BH3 (kiri) atau dirancang rasional BH3-mimetic
ABT-737 dalam struktur yang berwarna hijau (kanan). (Dari Fesik S. Nature Publishing
group. Promoting apoptosis as a strategy for cancer drug discovery. Nat Rev Cancer
2005;5:88 with permission.)

PERAN PERMEABILISASI MEMBRAN MITOKONDRIA DALAM PROSES

APOPTOSIS

Apabila telah teraktivasi, Bax dan Bak akan ber-oligomerisasi dalam membran
eksterna mitokondria dan menyebabkan sel tersebut permeabel terhadap sitokorom C
40-44
dari protein mitokondria proapoptotik (Gambar 7.3B) dan terhadap SMAC
Mekanisme bagaimana anggota kelompok Bcl-2 dapat menyebabkan membran menjadi
permeabel belum diketahui secara pasti namun tampaknya terkait dengan adanya
perubahan dalam topologi protein dalam membran dan susunan dari kanal atau porus. 45
Setelah dilepaskan ke dalam sitoplasma, sitokrom C berinteraksi dengan domain WD40
dari APAF-1 dalam apoptosom, yaitu suatu partikel yang berbentuk mirip roda dengan
46
tujuh lipatan yang berperan sebagai tempat untuk aktivasi caspase-9. Fungsi SMAC
adalah antagonis terhadap inhibitor caspase yaitu protein IAP, untuk memfasilitasi
aktivasi caspase. Ikatan amino-terminus SMAC pada IAP akan menetralisir fungsi

10
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

inhibitorik dari caspase. Aktivasi selanjutnya dari efektor caspase (contoh caspase-3)
47
menyebabkan pemecahan dan kematian sel tanpa mengaktivasi respon imun. Proses
eksekusi dari kematian sel apoptotik berlangsung sangat cepat dan efisien, yaitu kurang
dari 1 jam pada sel-sel mamalia.

KONTROL APOPTOSIS OLEH RESEPTOR KEMATIAN SEL

Salah satu dari jalur apoptotik yang dimodulasi dalam terapi kanker adalah
reseptor kematian sel. Ligand yang terkait dengan tumor necrosis factor-α (TNF- α)
termasuk ligand Fas dan tumor necrosis factor-related ligand (TRAIL) serta
reseptornya yang sama, merupakan suatu aktivator poten dari apoptosis, dan jalur ini
49
penting untuk mengatur respon imun. Ikatan reseptor dengan ligand terlarut atau
ligand terikat-membran mengaktivasi kompleks sinyal penginduksi kematian sel yang
tersusun dari protein adaptor seperti FADD, yang kemudian memicu aktivasi caspase-8
(Gambar 7.5.). Selanjutnya Caspase-8 membelah BID protein BH3-only sehingga
menjadi bentuk aktif tBid, yang kemudian bersifat antagonis terhadap fungsi
4
antiapoptotik dari protein mirip Bcl-2 dan memicu aktivasi Bax dan Bak. Proses ini
memberi sinyal untuk pelepasan sitokrom C dan SMAC dari mitokondria, aktivasi
caspase-9 dan caspase-3, serta kematian sel. Dalam beberapa tipe sel tertentu yang
tidak membutuhkan tahapan amplifikasi mitokondrial dari kelompok Bcl-2 yang
diregulasi protein, caspase-8 aktif dapat langsung membelah dan mengaktifkan efektor
caspase untuk menimbulkan kematian sel melalui proses apoptosis (Gambar 7.5).

PENGATURAN JALUR RESEPTOR KEMATIAN SEL DALAM TERAPI

KANKER

Kemampuan ligand terlarut untuk mengaktifkan respon apoptotik telah

mendorong ketertarikan dalam menggunakan jalur tersebut untuk menginduksi
apoptosis secara terapeutik terutama pada sel-sel tumor. Walaupun TNF-α dan ligand
FAS telah terbukti sangat toksik terhadap sel normal dan sel tumor, namun tetap
menunjukan sensitifitas terhadap TRAIL, yang saat ini telah memasuki tahapan
percobaan klinis (Gambar 7.5.).49 Pada kasus-kasus dimana apoptosis dihambat pada

11
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

tingkat mitokondria dalam tumor, peniru SMAC telah terbukti berguna dalam memicu
aktivitas TRAIL dengan bersifat antagonis terhadap fungsi inhibitorik caspase dari IAP
30, 31
untuk memfasilitasi aktivasi caspase-3 langsung oleh caspase-8 (Gambar 7.5.)
Dengan adanya penjelasan tentang jalur dari regulasi apoptosis maka akan membuka
kesempatan baru untuk terapi rasional yang dirancang untuk mengaktivasi apoptosis
terutama pada sel-sel tumor.

Gambar 7.5 (Bagan terapetik jalur apoptosis mengikuti jalur reseptor kematian) Tumor
necrosis factor-related ligand (TRAIL) dan ligand death-promoting terkait mengikat
reseptor kematian dan mengaktivasi caspase-8, yang kemudian mengikat Bid untuk
aktivasi tBid. tBid mampu berikatan dengan Bcl-2 dan protein anti apoptosis terkait
untuk melepaskan Bax dan Bak dan mungkin secara langsung mencetuskan ativasinya
untuk permeabilitas membrane terluar mitokondria untuk melepaskan APAF-1 cofactor
cytochrome c, dan inhibitors of apoptosis protein (IAP) antagonis second
mitochondrial-derived activator of caspase (SMAC) yang mencetuskan caspase-9 dan
aktivasi -3 dan kematian sel. BH3-mimetics seperti ABT-737 dapat mencetuskan
induksi apoptosis melalui TRAIL dengan menghilangkan kemampuan perlindungan
kapasitas dari antiapoptotic Bcl-2-like proteins. Pada sel yang tidak bergantung pada
sinyal apoptosis mitokondria, aktivasi TRAIL-mediated caspase-8, mampu mencetuskan
secara langsung aliran aktivasi caspase dan mampu bekerja sinergis dengan SMAC
mimetics.

12
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

OBAT-OBATAN KEMOTERAPI YANG MEMILIKI TARGET TERAPI PADA

KELOMPOK Bcl-2

Selain peningkatan regulasi Bcl-2 pada limfoma sel B yang telah dijelaskan
sebelumnya, terdapat mekanisme lain yang secara langsung maupun tidak langsung
meng-inaktifkan apoptosis pada sel tumor sehingga meningkatkan progresi tumor dan
menyebabkan resistensi terhadap terapi. Inaktivasi tumor supressor p53, atau jalur P53
melalui perkembangan fungsi dari p53 inhibitor MDM-2, merupakan kejadian umum
pada tumor yang menghasilkan hilangnya proapoptotic dan berhentinya fungsi
pertumbuhan dari p53.24,25 BH3-only proteins Puma dan Noxa merupakan target
transkripsi p53, hilangnya inhibitor induksi dari respon terkait p53 terhadap stress
32
genotoksik pada tumor sebagai bagian dari mekanisme supresi tumor. Berbagai
macam cara untuk mempertahankan fungsi p53 pada tumor merupakan suatu
pendekatan terapeutik yang atraktif.

Aktivasi dari jalur MAP kinase merupakan suatu hal yang umum pada tumor dan
menyebabkan stimulasi proliferasi sel tumor, namun demikian halnya dengan fosforilasi
dan degradasi terkait proteasom pada Bim BH3-only protein. Inaktivasi Bim akan
memicu pertumbuhan tumor dengan mencegah apoptosis sekaligus memproduksi
resistensi terhadap obat kemoterapeutik kelas taxane. Bukti menunjukan bahwa
hilangnya fungsi Bim yang berasal dari proses fosforilasi dan degradasi terkait
proteasome, diperbaiki dengan mehambat degradasi Bim menggunakan inhibitor
31
proteasome (bortezom) (Gambar 7.6.) Proses tersebut sama halnya dengan inhibisi
langsung dari jalur MAP kinase yang diberi sinyal oleh inhibitor (sorafenib, UO126),
yang juga dapat mempertahankan fungsi apoptotik selain menekan respon proliferatif
(Gambar 7.6). Aktivasi jalur reseptor tirosin kinase pada tumor juga memicu proliferasi
sel tumor melalui aktivasi jalur MAP kinase selain menghambat apoptosis melalui
inaktivasi Bim. Pada leukemia mielogenik kronis, dimana translokasi dan aktivasi
kromosomal dari tirosin kinase Bcr/ Abl menyebabkan inaktivasi Bim, adanya blokade
kinase yang disebabkan oleh imatinib mesylate, akan mempertahankan fungsi apoptotik
52
Bim dan juga Bad sebagai suatu strategi terapi (Gambar 7.6) Hal yang sama juga
ditemukan pada aktivasi dari jalur kinase PI-3 melalui hilangnya fungsi tumor suspresor
PTEN dan aktivasi AKT. Proses tersebut menimbulkan fosforilasi dan inaktivasi dari

13
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

BAD protein BH-3 only serta reduksi dari transkripsi Bim melalui inhibisi faktor
transkripsi, yang pada akhirnya menyebabkan penekanan apoptosis.53 Dengan demikian
inhibitor dari jalur kinase PI-3 dapat mempertahankan apoptosis dan memfasilitasi
regresi tumor. NFkB adalah suatu faktor transkripsi yang responsif terhadap sitokin,
juga memicu pertumbuhan tumor dan ekspresi dari regulator antiapoptotik Bcl-x1, Bfl-1,
dan IAP (Gambar 7.3A). Strategi untuk menghambat NF-kB tampaknya dapat memicu
regresi tumor dengan mempertahankan fungsi apoptosis. 54

Gambar 7.6 Pengaturan terapetik dari jalur Bim and the MAP kinase dalam kemoterapi
kanker. Stabilitas Bim protein diatur oleh fosforilasi Erk dan degradasi proteasome-
mediated. Pengaturan terapetik jalur MAP kinase (imatinib mesylate, sorafenib, and
UO126) (imatinib mesylate, sorafenib, and UO126) atau fungsi proteasome
(bortezomib) dapat menyimpan kadar Bim protein dan fungsi apoptosis, Taxanes juga
menstimulasi ekspresi gen dan mencetuskan apoptosis Bim terkait, bersinergi dengan
aforementioned inhibitor.

PENGATURAN LANGSUNG Bcl-2 DENGAN BH3-MIMETIK

Penelitian ikatan kelompok Bcl-2 antiapoptotik dan region BH-3 yang terpisah
pada celah hidrofobik sebagai cara untuk mensupresi aktivasi apoptosis (Gambar 7.4),
memberikan kesempatan untuk desain rasional dari molekul kecil yang menyumbat
7, 39
celah, dan selanjutnya memicu apoptosis Salah satu pendekatan adalah ABT-737,
yang mengikat Bcl-2, Bcl-x1, dan Bcl-w (namun bukan Mcl-1) yang terikat BH3, yang

14
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

mirip dengan BH3 dari protein Bad BH-3 only (Gambar 7.4). ABT-737 merupakan agen
tunggal yang memiliki aktivitas melawan beberapa limfoma pada manusia dan lapisan
sel kanker paru tipe small cell secara in vitro dan pada xenograf tikus in vivo, pada sel-
sel yang didapat dari pasien, dan saat ini telah memasuki tahapan percobaan klinis. Oleh
karena itu, penjelasan mekanisme regulasi apoptosis sel tumor telah memunculkan suatu
kesempatan baru bagi desain pengobatan rasional dan intervensi terapeutik. Analisis
tersebut dapat membantu memprediksi jenis tumor yang memiliki potensi untuk
berespon terhadap modulasi apoptosis dan kombinasi obat yang menimbulkan respon.

KILLING THE UNKILLABLE CELLS: SUATU PENDEKATAN ALTERNATIF

UNTUK MENIMBULKAN KEMATIAN SEL TUMOR

Respon apoptotik pada tumor terhadap terapi diberikan tidak selalu dapat
didapatkan, oleh karena itu, penting untuk menemukan suatu proses kematian sel
alternatif dan cara mencapai proses tersebut, terutama pada sel-sel tumor. Satu
perbedaan intrinsik antara sel normal dan sel tumor adalah ketergantungan metabolik
terhadap glikolisis aerob, yang merupakan suatu cara tidak efisien untuk memproduksi
adenosine triphosphate (ATP) yang dibutuhkan untuk mempertahankan homeostasis. 55
Penurunan kapasitas metabolik dari sel tumor tersebut sering kali beriringan dengan
kebutuhan energi yang tinggi karena tingginya tingkat pertumbuhan sel, sehingga
memiliki potensi untuk menyebabkan kematian sel akibat dari katastropik metabolik
dimana komsumsi energi seluler melebihi produksi. Satu cara spesifik dapat
menempatkan sel-sel tumor dalam keadaan katastropik metabolik melalui penurunan
nutrisi terapeutik yang dapat menjadi suatu konsekuensi tambahan selain penggunaan
inhibitor angiogenesis. Oleh karena proses katabolik dari autofagi ditekankan pada
penurunan stress metabolic. Hal ini menunjukan katastropik metabolik dapat
ditimbulkan pada sel tumor melalui penurunan nutrisi internal dengan menghambat
autofagi. Alternatif lainnya, sel-sel tumor diharapkan memiliki sensitifitas terhadap
konsumsi energi yang distimulasi secara terapeutik. Hal yang penting adanya induksi
kematian sel oleh katastropik metabolik dapat muncul secara independen melalui respon
apoptotik intak, menunjukan bahwa pengaturan metabolisme sel dapat menguntungkan
secara terapeutik.

15
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

PERAN AUTOFAGI DALAM MEMICU DAYA TAHAN SEL TERHADAP

STRESS METABOLIK

Autofagi berasal dari bahasa Yunani auto, yang artinya sendiri, dan phagi, atau
makan. Autofagi adalah suatu jalur lisosomal katabolik yang mengakibatkan degradasi
dari protein berumur panjang dan organel. Proses ini melibatkan formasi dari
autofagosom, yaitu suatu vesikel yang terletak dalam sitosis, memiliki membran ganda,
dan dapat memfagosit organel dan sitoplasma yang selanjutnya berfusi dengan lisosom
untuk membentuk “autolisosom” dimana isi dari autolisosom akan mengalami degradasi
57, 58
dan didaur-ulang untuk sintesis protein dan ATP. Autofag dapat memicu adanya
pertahanan terhadap kekurangan nutrisi melalui proses daur ulang nutrisi intraseluler
dalam jangka waktu pendek, dan secara potensial memicu kematian sel melalui
konsumsi progresif seluler dalam jangka panjang; hal yang demikian dikenal sebagai
kematian sel terprogram tipe II.

Autofag diatur oleh mTOR pada jalur PI3-kinase/AKT yang berfungsi untuk
memberikan ketersediaan nutrisi bagi metabolism seluler. Dalam kondisi keterbatasan
nutrisi, sel-sel normal menggunakan jalur tersebut untuk sintesis protein dan juga
mengaktivasi proses katabolik autofagi untuk mempertahankan homeostasis. Pada
tumor padat, proses autofagi terlokalisir pada daerah stress metabolik dan merupakan
suatu mekanisme pertahanan selama dalam keadaan kekurangan nutrisi; sebagai suatu
proses pencernaan diri sendiri untuk menyediakan cadangan energi alternatif (Gambar
59
7.7). Proses autofagi selama keadaan kekurangan nutrisi menimbulkan proses
pemulihan pertumbuhan dan kapasitas proliferatif tinggi saat nutrisi disimpan.48, 59 Hal
yang sama juga ditemukan pada sel-sel hematopoetik, dimana autofagi akan diaktifkan
dalam keadaan kekurangan faktor pertumbuhan. Proses tersebut penting untuk
60
mempertahankan produksi ATP dan ketahanan seluler. Dalam perkembangan tikus
normal, pembentukan asam amino yang berasal dari degradasi autofagi protein “self”
mampu mempertahankan homeostasis energi dan ketahanan hidup selama kekurangan
61
energi pada saat neonatus. Baik sel normal maupun sel tumor sama-sama
menggunakan proses autofagi untuk mem-buffer stress metabolik, sehingga mengurangi
efek berbahaya dari adanya fluktuasi ataupun gangguan pada nutrisi eksternal atau
ketersediaan faktor pertumbuhan. Selain itu, dengan adanya proses autofagi maka dapat

16
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

mempertahankan fungsi metabolic serta kelangsungan aktivitas sel normal dalam jangka
pendek, yang merupakan bagian penting dari homeostasis.

Gambar 7.7 Peran autofagi dalam kemampuan pertahanan sel tumor yang
dipicu keadaan stress metabolik. Proliferasi sel tumor epithelial dan akumulasi
lapisan sel multiple menyebabkan kebutuhan nutrisi dan oksigen dari massa
tumor meningkat, sehingga perfusi darah munurun, yang menimbulkan
terjadinya stress metabolik di bagian distal jaringan. Pada sel tumor dengan
kelainan apoptosis, akan terjadi proses autofagi untuk mempertahankan
hidupnya. Pertumbuhan pembuluh darah baru (angiogenesis) akan menurunkan
stress metabolic, tetapi tidak dibutuhkan dalam autofagi untuk mengoptimalkan
pertumbuhan tumor.

Autofagi tidak hanya terlibat dalam proses daur ulang komponen seluler normal,
namun juga penting untuk menyingkirkan protein dan organel yang rusak. Oleh karena
adanya defek pada proses ini, maka akan mengakibatkan akumulasi agregat ubiquitin
62-64
positif dan perubahan struktur seluler, yang akan memicu degenerasi seluler.
Autofagi berperan dalam memberikan imunitas dengan melindungi sel dari infeksi
pathogen intraseluler, 63 dengan memicu kelangsungan hidup serta proliferasi limfosit T.
66
Terlebih lagi, autofagi terlibat dalam perkembangan dan diferensiasi seluler, dan
dapat memiliki peran protektif terhadap proses penuaan.

Autofag juga merupakan suatu bentuk kematian sel, apabila prosesnya berjalan
dengan lengkap dan apabila sel tidak dapat melakukan apoptosis. Belum jelas apakah
autofagi secara langsung terlibat dalam insiasi dan/atau eksekusi dari kematian sel atau

17
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

hanya menggambarkan suatu kegagalan usaha dalam mempertahankan viabilitas sel.

Penelitian terbaru menunjukan bahwa autofagi dapat memiliki peran aktif dalam
kematian sel terprogram, namun kondisi dimana autofagi memicu kematian sel atau
terkait dengan ketahanan sel masih harus diteliti. 67 Adanya fungsi autofagi yang saling
bertentangan antara prosurvival dengan pro-kematian sel, tampaknya dapat diselesaikan
apabila menganggap autofagi suatu jalur kematian sel dalam keadaaan kekurangan
nutrisi, yang prosesnya panjang namun dapat di-interupsi, dimana penyimpanan nutrisi
sebelum proses pengambilan dapat menunjang keselamatan seluler. Hal inilah yang
membuat proses kematian pada apoptosis berbeda dengan nekrosis, yang berlangsung
sangat cepat dan ireversibel. 59

PERAN AUTOFAGI DALAM SUPRESI TUMOR

Defektif autofagi memiliki peran dalam tumorigenesis karena regulator penting

dari autofag beclinI secara monoalel dihilangkan pada 40-75% kanker payudara,
68
ovarium, dan prostat pada manusia, menyebabkan penurunan kadar BeclinI. BeclinI
adalah ortolog mamalia yang berasal dari gen ragi atg6/vps30, yang dibutuhkan untuk
69
pembentukan autofagosom. Beclin I melengkapi defek autofag yang ditemukan pada
ragi atg6/vps30-disrupted dan pada sel kanker payudara MCF7, yang akhirnya beraitan
dengan inhibisi dari tumorigenesis MCF7-induced pada mencit.68 beclin I -/- mencit mati
+/-
pada awal embriogenesis, sementara beclinI mencit yang sudah mengalami penuaan
menunjukan perubahan preneoplastik pada jaringan mamae dan peningkatan insidensi
70,71 +/-
limfoma dan karsinoma paru serta hepar. Pembentukan tumor pada beclin I
mencit mengekspresikan protein dan mRNA beclinI tipe liar/wild, menunjukan bahwa
beclinI merupakan suatu supresor tumor yang haploinsufisien.

Penelitian saat ini menunjukan bahwa autofag memberikan ketahanan hidup sel
59
tumor secara in vitro dan in vivo apabila proses apoptosis dalam keadaan inaktif,
seperti halnya yang terjadi pada kanker manusia. Mekanisme bagaimana inaktivasi dari
jalur survival dapat memicu tumorigenesis masih merupakan hal yang membingungkan,
dan menunjukan suatu area ketertarikan pengetahuan yang besar dengan peranan klinis
yang signifikan secara potensial. Selain sebagai salah satu cara alternatif untuk

18
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

menghasilkan energi selama periode kekurangan energy, autofagi juga berperan dalam
mempertahankan homeostasis dengan mengontrol kualitas protein dan organel, terutama
dalam kondisi stress metabolik dimana ATP terbatas dan dapat timbul akumulasi
kerusakan seluler. Fungsi autofag tersebut mungkin penting dalam tumor, karena sering
berada dalam keadaan stress metabolik. Hal tersebut dikarenakan tumor tergantung pada
proses glikolisis aerob yang tidak efisien dan karena tumor secara intermiten
kekurangan suplai darah selama fase pertumbuhan cepat atau metastasis (Gambar 7.7.).
Dengan demikian, defek autofag dalam tumor mengurangi ketahanan seluler dan
menyebabkan sel tumor dapat hancur, yang juga berkontribusi dalam progresi tumor,
apabila proses ketahanan berlanjut.

Apoptosis biasanya ditekan pada proses onkogenesis, yang dapat mengganggu

keberhasilan terapi, sehingga harus mengaktifkan jalur kematian sel alternatif yang
secara terapeutik menguntungkan. Oleh karena telah menjadi suatu hal yang jelas bahwa
sel tumor, terutama yang memiliki defek pada proses apoptosis, bergantung pada
autofag untuk bertahan dari stres metabollik, inhibitor autofagi dapat memudahkan sel
kanker kearah proses kematian sel. Beberapa agen antineoplastik telah diteliti dapat
menginduksi autofag dalam susunan sel kanker manusia. Bagaimanapun juga, belum
jelas mekanisme manakah yang memiliki kontribusi secara aktif dalam kematian sel
kanker; apakah autofag yang diinduksi oleh obat-obatan antikanker, usaha sel kanker itu
sendiri untuk mempertahankan metabolisme selama pengobatan, atau merupakan
mekanisme resistensi terhadap kematian. Inhibitor spesifik yang memiliki target pada
jalur autofag masih dalam pengembangan, dan kemampuan potensialnya dalam terapi
kanker masih harus diteliti.

KEMATIAN SEL NEKROTIK YANG DI-INDUKSI SECARA TERAPEUTIK

Bukti terbaru menunjukan bahwa sel-sel tumor dimana proses apoptosis ditekan
dapat diubah kearah nekrosis, yang sebelumnya telah dianggap sebagai suatu
mekanisme kematian sel yang tidak diregulasi (dan berarti tidak terprogram) dalam
keadaan patologis, seperti iskemia, trauma, dan infeksi, walaupun hal tersebut saat ini
72, 73
masih merupakan suatu tantangan pengetahuan. Nekrosis berasal dari bahasa

19
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

Yunani nekros yang berarti jasad, dan proses tersebut melibatkan pembengkakan sel
yang berlangsung cepat, hilangnya integritas membran plasma, dan pelepasan
komponen seluler ke lingkungan ekstraseluler, menghasilkan suatu respon inflamasi
48, 72
akut Pengobatan dengan agen alkylating menyebabkan kerusakan DNA, yang
kemudian mengaktifkan poliprotein yang memperbaiki DNA (ADP-ribose) polymerase
(PARP). Kematian sel pada akhirnya ditentukan oleh stimulasi adenine dinukleotida β-
nikotinamida dengan adanya mediator PARP dan konsumsi ATP karena glikolisis sel
tumor biasanya sensitif terhadap konsumsi ATP. Keadaan glikolitik (efek Warburg) dan
produksi energi dalam bentuk yang tidak efisien pada kebanyakan sel kanker
menimbulkan deplesi ATP secara cepat dan kematian sel secara nekrotik atau sel tumor
74
apoptosis-defective sebagai respon terhadap aktivasi PARP. Sel tumor dengan defek
pada apoptosis dan autofagi dapat mengalami kematian melalui proses nekrosis apabila
dalam keadaan stress metabolic; oleh karena hilangnya potensial autofagi dari sel
tersebut maka sel kehilangan sumber energi alternatif untuk mempertahankan
metabolisme dan viabilitas dalam kondisi oksigen dan nutrisi yang terbatas. 39

Manipulasi dari metabolisme sel tumor merupakan suatu daya tarik pendekatan
terapeutik karena dapat digunakan untuk menginduksi kematian sel kanker melalui
48
proses katastropik metabolism. Hal tersebut terutama relevan untuk tumor dengan
kapasitas proliferatif yang meningkat dan kebutuhan bioenergetik tinggi, seperti tumor
dengan aktivasi jalur PI3-kinase/Akt; yang tidak dapat menekan metabolisme dan tidak
dapat mengaktifkan autofagi sebagai respon terhadap kondisi kekurangan nutrisi.

Dengan demikian, selain menyebabkan sel kanker memiliki kemampuan tumbuh

secara cepat, namun dapat juga mengubah sel tersebut kedalam keadaan stress
metabolik yang diinduksi secara farmakologik, termasuk oleh keadaan kurang nutrisi,
inhibisi angiogenesis, inhibisi glikolisis, akselerasi konsumsi ATP, atau inhibisi
autofagi.

20
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

DAFTAR PUSTAKA

1. Kerr JF, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phenomenon with
wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972;26(4):239.
2. Vogt C. Untersuchugen uber die Entwickllungsgeschichte der
Geburtshelferkroete. In: Gassman Ju, ed. Solothurn, Switzerland; Jent und
Gassman; 1842.
3. Wyllie AH, Kerr JF, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. Int
Rev Cytol 1980;68:251.
4. Adams JM, Cory S. The Bcl-2 apoptotic switch in cancer development and
therapy. Oncogene 2007;26(9):1324.
5. Cuconati A, White E. Viral homologs of BCL-2: role of apoptosis in the
regulation of virus infection. Genes Dev 2002;16(19):2465.
6. Danial NN, Korsmeyer SJ. Cell death: critical control points. Cell
2004;116(2):205.
7. Fesik SW. Promoting apoptosis as a strategy for cancer drug discovery. Nat Rev
Cancer 2005;5(11):876.
8. Ellis HM, Horvitz HR. Genetic control of programmed cell death in the
nematode C. elegans. Cell 1986;44(6):817.
9. Hengartner MO, Ellis RE, Hovitz HR. Caenorhabditis elegans gene ced-9
protects cells from programmed cell death. Nature 1992;356:494.
10. Conradt B, Horvitz HR. The C. elegans protein EGL-1 is required for
programmed cell death and interacts with the Bcl-2-like protein CED-9. Cell
1998;93(4):519.
11. Hengartner MO, Horvitz HR. C. elegans cell survival gene ced-9 encodes a
functional homolog of the mammalian proto-oncogene bcl-2. Cell 1994;76:665.
12. Yuan J, Shaham S, Ledoux S, Ellis HM, Horvitz HR. The C. elegans cell death
gene ced-3 encodes a protein similar to mammalian interleukin-1b-converting
enzyme. Cell 1993;75:641.

21
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

13. Zou H, Henzel WJ, Liu X, Lutschg A, Wang X. Apaf-1, a human protein
homologous to C. elegans CED-4, participates in cytochrome c-dependent
activation of caspase-3. Cell 1997;90:405.
14. Bergmann A, Yang AY, Srivastava M. Regulators of IAP function: coming to
grips with the grim reaper. Curr Opin Cell Biol 2003;15(6):717.
15. Kornbluth S, White K. Apoptosis in Drosophila: neither fish nor fowl (nor man,
nor worm). J Cell Sci 2005;118(Pt 9):1779.
16. Bakhshi A, Jensen JP, Goldman P, et al. Cloning the chromosomal break-point
of the t(14;18) human lymphomas: cloustering around JH on Chromosome 14
and near a transcriptional unit on 18. Cell 1985;41:889.
17. Cleary ML, Smith SD, Sklar J. Cloning and structural analysis of cDNAs for
bcl-2 and a hybrid bcl-2/immunoglobulin transcript resulting from the t(14;18)
translocation. Cell 1986;47:19.
18. Tsujimoto Y, Gorham J, Cossman J, Jaffe E, Croce CM. The t(14;18)
chromosome translocations involved in B cell neoplasms result from mistakes in
VDJ joining. Science 1985;229:1390.
19. Vaux DL, Cory S, Adams JM. Bcl-2 gene promotes haemopoietic cell survival
and cooperates with c-myc to immortalize pre-B cells. Nature
1988;335(6189):440.
20. McDonnell TJ, Korsmeyer SJ. Progression from lymphoid hyperplasia to high-
grade malignant lymphoma in mice transgenic for the t(14;18). Nature
1991;349(6306):254.
21. Strasser A, Harris AW, Bath ML, Cory S. Novel primitive lymphoid tumours
induced in transgenic mice by cooperation between myc and bcl-2. Nature
1990;348(6299):331.
22. Hockenbery D, Nuñez G, Milliman C, Schreiber RD, Korsmeyer S. Bcl-2 is an
inner mitochondrial membrane protein that blocks programmed cell death.
Nature 1990;348:334.
23. Adams JM. Ways of dying: multiple pathways to apoptosis. Genes Dev
2003;17(20):2481.
24. Toledo F, Wahl GM. Regulating the p53 pathway: in vitro hypotheses, in vivo
veritas. Nat Rev Cancer 2006;6(12):909.

22
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

25. Vousden KH, Lane DP. p53 in health and disease. Nat Rev 2007;8(4):275.
26. Lettre G, Hengartner MO. Developmental apoptosis in C. elegans: a complex
CEDnario. Nat Rev 2006;7(2):97.
27. Cuconati A, Degenhardt K, Sundararajan R, Anschel A, White E. Bak and Bax
function to limit adenovirus replication through apoptosis induction. J Virol
2002;76(9):4547.
28. Willis SN, Chen L, Dewson G, et al. Proapoptotic Bak is sequestered by Mcl-1
and Bcl-xL, but not Bcl-2, until displaced by BH3-only proteins. Genes Dev
2005;19(11):1294.
29. Willis SN, Fletcher JI, Kaufmann T, et al. Apoptosis initiated when BH3 ligands
engage multiple Bcl-2 homologs, not Bax or Bak. Science 2007;315(5813):856.
30. Wei MC, Zong WX, Cheng EH, et al. Proapoptotic BAX and BAK: a requisite
gateway to mitochondrial dysfunction and death. Science 2001;292(5517):727.
31. Tan TT, Degenhardt K, Nelson DA, et al. Key roles of BIM-driven apoptosis in
epithelial tumors and rational chemotherapy. Cancer Cell 2005;7(3):227.
32. Vousden KH. Apoptosis. p53 and PUMA: a deadly duo. Science
2005;309(5741):1685.
33. Puthalakath H, Strasser A. Keeping killers on a tight leash: transcriptional and
post-translational control of the pro-apoptotic activity of BH3-only proteins. Cell
Death Differentiation 2002;9(5):505.
34. Shimazu T, Degenhardt K, Nur-E-Kamal A, et al. BK/BIK antagonizes MCL-1
and BCL-XL and activates BAK-mediated apoptosis in response to protein
synthesis inhibition. Genes Dev 2007;21:929–941.
35. Muchmore SW, Sattler M, Liang H, et al. X-ray and NMR structure of human
Bcl-xL, an inhibitor of programmed cell death. Nature 1996;381(6580):335.
36. Gelinas C, White E. BH3-only proteins in control: specificity regulates MCL-1
and BAK-mediated apoptosis. Genes Dev 2005;19(11):1263.
37. Oltersdorf T, Elmore SW, Shoemaker AR, et al. An inhibitor of Bcl-2 family
proteins induces regression of solid tumours. Nature 2005;435(7042):677.
38. Sattler M, Liang H, Nettesheim D, et al. Structure of Bcl-xL-Bak peptide
complex: recognition between regulators of apoptosis. Science 1997;275:983.

23
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

39. Walensky LD, Kung AL, Escher I, et al. Activation of apoptosis in vivo by a
hydrocarbon-stapled BH3 helix. Science 2004;305:1466.
40. Du C, Fang M, Li Y, Li L, Wang X. Smac, a mitochondrial protein that
promotes cytochrome c-dependent caspase activation by eliminating IAP
inhibition. Cell 2000;102:33.
41. Green DR, Kroemer G. The pathophysiology of mitochondrial cell death.
Science 2004;305 (5684):626.
42. Kluck RM, Bossy-Wetzel E, Green DR, Newmeyer DD. The release of
cytochrome c from mitochondria: a primary site for Bcl-2 regulation of
apoptosis. Science 1997;275(5303):1132.
43. Verhagen AM, Ekert PG, Pakusch M, et al. Identification of DIABLO, a
mammalian protein that promotes apoptosis by binding to and antagonizing IAP
proteins. Cell 2000;102(1):43.
44. Yang J, Liu X, Bhalla K, et al. Prevention of apoptosis by Bcl-2: release of
cytochrome c from mitochondria blocked. Science 1997;275:1129.
45. Antignani A, Youle RJ. How do Bax and Bak lead to permeabilization of the
outer mitochondrial membrane? Current Opin Cell Biol 2006;18(6):685.
46. Acehan D, Jiang X, Morgan DG, et al. Three-dimensional structure of the
apoptosome: implications for assembly, procaspase-9 binding, and activation.
Mol Cell 2002;9(2):423.
47. Cryns V, Yuan J. Proteases to die for. Genes Dev 1998;12:1551.
48. Jin S, DiPaola RS, Mathew R, White E. Metabolic catastrophe as a means to
cancer cell death. J Cell Sci 2007;120(Pt 3):379.
49. Kelley SK, Ashkenazi A. Targeting death receptors in cancer with
Apo2L/TRAIL. Curr Opinion Pharmacol 2004;4(4):333.
50. Chauhan D, Neri P, Velankar M, et al. Targeting mitochondrial factor
Smac/DIABLO as therapy for multiple myeloma (MM). Blood
2007;109(3):1220.
51. Fulda S, Wick W, Weller M, Debatin KM. Smac agonists sensitize for
Apo2L/TRAIL- or anticancer drug-induced apoptosis and induce regression of
malignant glioma in vivo. Nat Med 2002;8(8):808.

24
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

52. Kuroda J, Puthalakath H, Cragg MS, et al. Bim and Bad mediate imatinib-
induced killing of Bcr/Abl+ leukemic cells, and resistance due to their loss is
overcome by a BH3 mimetic. Proc Nat Acad Sci U S A 2006;103(40):14907.
53. Downward J. PI 3-kinase, Akt and cell survival. Semin Cell Devel Biol
2004;15(2):177.
54. Karin M. Nuclear factor-kappaB in cancer development and progression. Nature
2006;441(7092):431–6.
55. Warburg O. On respiratory impairment in cancer cells. Science
1956;124(3215):269.
56. Jin S, White E. Role of autophagy in cancer: management of metabolic stress.
Autophagy 2007;3(1):28.
57. Levine B, Klionsky DJ. Development by self-digestion: molecular mechanisms
and biological functions of autophagy. Develop Cell 2004;6(4):463.
58. Mizushima N. The pleiotropic role of autophagy: from protein metabolism to
bactericide. Cell Death Differ 2005;12(Suppl 2):1535.
59. Degenhardt K, Mathew R, Beaudoin B, et al. Autophagy promotes tumor cell
survival and restricts necrosis, inflammation, and tumorigenesis. Cancer Cell
2006;10(1):51.
60. Lum JJ, Bauer DE, Kong M, et al. Growth factor regulation of autophagy and
cell survival in the absence of apoptosis. Cell 2005;120(2):237.
61. Kuma A, Hatano M, Matsui M, et al. The role of autophagy during the early
neonatal starvation period. Nature 2004;432(7020):1032.
62. Hara T, Nakamura K, Matsui M, et al. Suppression of basal autophagy in neural
cells causes neurodegenerative disease in mice. Nature 2006;441(7095):885.
63. Komatsu M, Waguri S, Chiba T, et al. Loss of autophagy in the central nervous
system causes neurodegeneration in mice. Nature 2006;441(7095):880.
64. Komatsu M, Waguri S, Ueno T, et al. Impairment of starvation-induced and
constitutive autophagy in Atg7-deficient mice. J Cell Biol 2005;169(3):425.
65. Deretic V. Autophagy as an immune defense mechanism. Curr Opin Immunol
2006;18(4):375.

25
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)
Edited By : Rickky_Kuniawan@2010

66. Pua HH, Dzhagalov I, Chuck M, Mizushima N, He YW. A critical role for the
autophagy gene Atg5 in T cell survival and proliferation. J Exper Med
2007;204(1):25.
67. Baehrecke EH. Autophagy: dual roles in life and death? Nat Rev 2005;6(6):505.
68. Liang XH, Jackson S, Seaman M, et al. Induction of autophagy and inhibition of
tumorigenesis by beclin 1. Nature 1999;402(6762):672.
69. Kametaka S, Okano T, Ohsumi M, Ohsumi Y. Apg14p and Apg6/Vps30p form
a protein complex essential for autophagy in the yeast, Saccharomyces
cerevisiae. J Biolog Chem 1998;273(35):22284.
70. Qu X, Yu J, Bhagat G, et al. Promotion of tumorigenesis by heterozygous
disruption of the beclin 1 autophagy gene. J Clin Invest 2003;112(12):1809.
71. Yue Z, Jin S, Yang C, Levine AJ, Heintz N. Beclin 1, an autophagy gene
essential for early embryonic development, is a haploinsufficient tumor
suppressor. Proc Nat Acad Sci U S A 2003;100(25):15077.
72. Zong WX, Thompson CB. Necrotic death as a cell fate. Genes Dev 2006;20:1.
73. Vakkila J, Lotze MT. Inflammation and necrosis promote tumour growth. Nat
Rev Immunol 2004;4(8):641.
74. Zong WX, Ditsworth D, Bauer DE, Wang ZQ, Thompson CB. Alkylating DNA
damage stimulates a regulated form of necrotic cell death. Genes Dev
2004;18(11):1272.
75. Suzuki M, Youle RJ, Tjandra N. Structure of Bax: coregulation of dimer
formation and intracellular localization. Cell 2000;103:645.

26
CHAPTER 7 (PROGRAMMED CELL DEATH)