SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini masing –masing

Pihak I (Pertama )

Nama : SUKARI
Tempat /Tgl.Lahir : Jakarta, 21 Desember 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl.Kalibaru Timur IX Rt.01 / Rw. 014
Kel.Kalibaru Kec. Clincing Jakarta Utara

Pihak II (Kedua )

Nama : Fajar Asmara

Tempat /Tgl.Lahir : Jakarta, 11 Desember 1983
Agama :Islam
Pekerjaan : Karyawati
Alamat :Jl.Kalibaru Timur IX Rt. 01 / Rw. 014
Kel.Kalibaru Kec. Clincing Jakarta Utara

Pada Hari Jum’at , Tanggal 20 Agustus 2010 , saya pihak I (pertama) telah menjatuhkan Talaq
( Thalaq Roid )

Kepada istri saya di depan hadapan para saksi yang ikut menandatangani di bawah ini .Dan
saya sebagai pihak Ke II (kedua ) Telah menerima Talaq yang di jatuhkan oleh suami saya (Pihak
Ke-I).
Untuk selanjutnya kami berdua berjanji untuk tidak saling tuntut menuntut atau gugat
menggugat apabila di antara kedua belah pihak telah menemukan jodohnya masing-masing

Apabila di kemudian hari ternyata kami ini berbohong atau berdusta ,maka kami berdua akan
mempertanggungjawabkan yang berwajib berwenang sebagaimana menurut hukum yang
berlaku di Negara kita Republik Indonesia .

Demikiaan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , dalam keadaan sehat akal
dan sehat jasmani tampa melibatkan sesuatunya baik kepada pengurus setempat maupun
pihak lain
Jakarta, 20 agustus 2010
Yang di jatuhkan Talaq Pihak Ke –II Yang Membuat pernyataan Pihak Ke – I

Fajar Asmara SUKARI

Saksi –Saksi
Saksi I Saksi II Saksi III

(…………………………) (…………………………) (…………………………)