AKUT PANKREATİT

RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRME
Yard. Doç. Dr. Mehmet İnal

ÇÜTF
RADYOLOJİ A.B.D.
 PANKREAS-ANATOMİ
• Retroperiton-Anterior pararenal aralık
• Mide ile arasında “lesser sac”
• Yan yatmış soru işareti şeklinde
• Uzunluk: 12-15 cm
• Genişlik: 3/2,5/2 cm (Baş/Gövde/Kuyruk)
 FİZYOPATOLOJİ-1
• Pankreasın asiner dokusunun inflamasyonu
sonucu küçük duktusların fokal harabiyeti
gelişir.
• Bunun sonucunda pankreatik sıvı duktus
dışına extravaze olur.
• Çevresi kapsülle sarılı olmadığı için
pankreatik sekresyonlar kolayca
peripankreatik alana geçer.
 FİZYOPATOLOJİ-2

• Pankreatik enzimlerin fasyal planlar arasını

geçerek multipl anatomik kompartmanlara
yayılması sonucu yağ doku infiltre olur.
 AP-DİREKT GRAFİ
• Sol plevral effüzyon
• Kolon kesilme işareti
• Duodenal ileus (en spesifik)
• Gazsız abdomen (sürekli kusma sonucu)
• Safra taşı ???
• Bazal atelektazi
 KESİLME İŞARETİ-CUTTOFF SIGN

• Splenik fleksur düzeyinde kolon gazının

kesintiye uğraması ve distalde gaz
olmaması
• Kolonun periton boşluğundan retroperitona
geçiş yeri olan freniko-kolik ligamanın
infiltrasyonu
• Non-spesifik bulgu (%2-52)
KESİLME İŞARETİ-CUTTOFF SIGN
 BARYUMLU GRAFİ
• Duodenal ansda genişleme (ödemli
pankreas veya kist)
• Gastrik ve duodenal mukozal kıvrımlarda
kalınlaşma
• Fistül varsa kist içine kontrast doluşu
 USG
• Olguların %30’unda NORMAL
• 12-24 saatte bulgular oluşur.
• Ödem=eko azalması+genişleme
• Kanama ilk günlerde ekojenik, birkaç
günde anekoik
• Psödokist enfeksiyonu için US izlem
 RADYOLOJİK TANI
• Pankreatit tanısı klinik olarak konur.
• En iyi görüntüleme yöntemi=BT
• Hafif olgularda veya erken evrede BT
normaldir (1/3).
• BT nin rolü; komplikasyonların varlığını ve
derecesini saptamaktır.
 BT TEKNİĞİ
• Mide ve Duodenal ansın oral kontrastla tam
dolu olması
• Yaklaşık 150 ml İV kontrast maddenin
mekanik enjektörle verilmesi
• Glukagon 0,1 mg İV verilerek duodenal
peristaltizmin durdurulması
 BT Bulguları-1

• Pankreatik Değişiklikler
– Pankreasta fokal veya diffüz genişleme
– Ödeme bağlı dansite azalması
– İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık
 BT Bulguları-2
• Peripankreatik Değişiklikler
– Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ
planlarında obliterasyon
– Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma
(renal halo işareti)
– Bölgesel sıvı birikimleri
 Komplikasyonlar-1
• Sıvı birimi: Pankreatik, peripankreatik,
retroperitoneal kompartmanlarda ve
abdomen boyunca yaygın
• Nekroz: Bezin bazı kısımlarının
likefaksiyonu
• Flegmon: Ödem ve inflamasyona bağlı
olarak pankreasın kitle-benzeri büyümesi
 Komplikasyonlar-2
• Abse: Nekrotik dokular içinde bakterilerin
gelişmesi
• Hemoraji: Barsak veya kan damarlarının
erozyonuna bağlı
• Pankreatik asit: Pankreatik enzimlerin periton
boşluğuna kaçması
• Psödokist: Persistan, duvarla (fibröz-
inflamatuar kapsül) çevrelenmiş pankreatik
sıvı ve debris birikimi
 Komplikasyonlar-3
• Vasküler Komplikasyonlar
– Psödoanevrizma (En sık gastroduodenal arter
ve splenik arterde)
– Venöz tromboz: SpV veya PV i çevreleyen
inflamatuar exuda sonucu gelişir. Kollateraller
görülebilir.
 PSÖDOKİST-1
• Psödokist oluşumu, obstrükte pankreatik
kanalın rüptürü ile oluşur. 4-6 hafta içinde
enkapsüle olur.
• Çoğunlukla lesser sac yerleşimlidir, mideyi
anteriora iter.
• Posterior mediasten, pelvis, mezokolon,
mezenter kökünde olabilir.
 PSÖDOKİST-2
• Psödokistlerin %50 si spontan rezorbe olur.
• Komplike olan, büyüyen veya semptomatik
olanlar cerrahi/perkütan drenaj gerektirir.
• Drenaj için en uygun zaman 6.hafta’dır.
 FLEGMON-ABSE
• Flegmon: Solid inflamatuar pankreatik kitle
(Laparotomide indure, ıslak ve süngerimsi
retroperiton)
• Flegmon: Yüksek dansiteli, kötü-sınırlı,
heterojen sıvı veya nekrotik materyal
birikimi (Atlanta Sempozyumu-1992)
• Abse formasyonu 10-14 günlerde gelişir.
• İçerisinde hava bulunmazsa psödokist veya
steril nekrozdan ayrımı zordur.
 FİSTÜL

• Psödokist ile GİK arasında (kolon, ince

barsak, mide) sıktır.
• Nadiren plevra, pelvis veya bronş ile
ilişkilenme olabilir.
 NEKROZ
• VAR MI?
– Avasküler pankreatik alanlar
• NE KADAR?
– <%30, %30-50, >%50
• STERİL Mİ- ENFEKTE Mİ?
– Daha sık BT izlemi
– BT kılavuzluğunda iğne aspirasyonu
 Nekroz-BT
• Güvenilir BT bulgusu: Fokal veya diffüz,
iyi-sınırlı, >3 cm çapta veya >%30 alanda
boyanma göstermeyen pankreatik doku
• Dinamik BT ile nekroz saptamada doğruluk
oranı %77-90
• Nekroz<%30 ise: Yalancı(-) = %21, spesifite
%50
• Nekroz>%50 ise: Yalancı(-) = %11,
spesifite= %100
 BT-Grade/BALTHAZAR-1989
• Gr-A: Normal pankreas
• Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme
• Gr-C: Pankr (+) Peripankreatik inflamasyon
• Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu
• Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz
Pankreatik Nekroz Yaygınlığı
• <%30
• %30-50
• >%50
CTSI-CT Severity Index
(Skala: 1-10)

• Gr-A: 0
• Gr-B: 1 • <%30 : + 2
• Gr-C: 2 • %30-50 : + 4
• Gr-D: 3 • >%50 : + 6
• Gr-E: 4
 CTSI-CT Severity Index
• Morbidite = %8
• 0-3 arası
• Mortalite = %3

• Morbidite = %35
• 4-6 arası
• Mortalite = %6

• Morbidite = %92
• 7-10 arası
• Mortalite = %17
 KİME BAŞLANGIÇ BT GEREKLİ?

• Klinik tanı şüpheli ise

• Hiperamilazemi, klinik olarak şiddetli
pankreatit, abdominal distansiyon, yüksek
ateş ve lökositoz varsa
• Ranson >3 veya APACHE >8 ise
• 72 h içinde klinik tedaviye yanıt yoksa
• Komplikasyon geliştiği düşünülüyorsa
 KİME İZLEM BT GEREKLİ?

• Gr A-C (CTSI: 0-2) : Sadece komplk? ise

• Gr D-E (CTSI: 3-10) : Başlangıç BT’den

7-10 gün sonra ve taburcu edilirken
 OLGU ÖRNEĞİ
• 39 Y, E hasta, delici alet yaralanması
• Opere, jejunal perforasyon
• Postop ateş, karın ağrısı ile başvuru
• Seri BT incelemeler ile izlem
1. Gün
12. Gün
18. Gün
24. Gün
31. Gün
35. Gün
 PERKÜTAN DRENAJ-1
• Başarılı PKD için faktörler;
– Doğru klinik değerlendirme
– Yeterli BT çekim tekniği ve değerlendirme
– Diagnostik aspirasyon sonucu
– Uygun teknik ve performans
– Perkütan tedavinin izlemi
PERKÜTAN DRENAJ-2

• PKD başarı oranı

– Abse %32-79
– Psödokist %33-100
 PKD İndikasyonları
• Su dansitesine yakın, enkapsüle olan veya
olmayan tüm sıvı kolleksiyonları hastanın
kliniği drenaj gerektiriyorsa (enfeks) PKD
için uygundur.
• Boyut >5cm olan veya büyüyen psödokist
• Şiddetli ağrı, safra yolu veya GİK
obstrüksiyonu varsa
 PKD Kontrindikasyonları
• Peripankreatik homojen veya heterojen
yumuşak doku dansitesinde kolleksiyonlar
• Kıvamlı nekrotik pankreatik doku
• Hemorajik yüksek dansiteli kolleksiyonlar
• Enfekte nekroz (Cerrahi debridman şart)
• Güvenli giriş rotası yoksa
 Ayırıcı Tanı
• Fokal Pankreatit-Neoplazi
– SMA-SMV çevresinde rim tarzında yağ doku
korunması ???
– Baş kesiminde tm + distal kesimde pankreatit?
– Psödokist- kistik tümör/ kist hidatid
 OLGU ÖRNEĞİ

• 48 Y, E hasta
• Beş yıldır aralıklı sarılık ve kaşıntı
• Bir yıl önce Lpklx, şikayetleri geçmemiş.
• Sarılık ve karın ağrısı ile başvurup ERCP
denenmiş, ancak teknik olarak
yapılamamış.
OCAK-2000
MART-2000
NİSAN-2000
MAYIS-2000 (POSTOP)
HAZİRAN-2000 (KONTROL)
ŞUBAT-2001
KASIM-2001
 SONUÇ-1
• Akut pankreatitde en değerli görüntüleme
yöntemi BT’dir.
• Komplikasyonların saptanması ve
izleminde kullanılmalıdır.
• Komplikasyonların tanısında BT-eşliğinde
aspirasyon, ve tedavisinde perkütan drenaj
uygulanabilmektedir.
 SONUÇ-2
• Radyolojik tanıda en önemli zorluk fokal
pankreatit-pankreatik neoplazi ayrımında
oluşmaktadır.