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Cicatrização hipertrófica e quelóides

Cicatrização hipertrófica e quelóides

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CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA E QUELÓIDES: REVISTA DE LITERATURA
CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA E QUELÓIDES: REVISTA DE LITERATURA

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Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibev.5, n.1, p. 9 - 14, jan./mar. 2005
Recebido em 08/2004Aprovado em 11/2004
RESUMO
Cicatrizes hipertróficas e quelóides são duas formas de alterações cutâneas cicatriciais. São freqüentementedoloridas e causam prurido. Podem, ainda, resultar em comprometimento estético. O manejo de cicatrizeshipertróficas e quelóides permanece difícil. Conceito, etiologia, prevalência, aspectos clínicos e histopatológicos,bem como modalidades de tratamento são discutidos.
Descritores:
Cicatrização de feridas. Quelóide. Cicatriz hipertrófica.
ABSTRACT
Hypertrophic scars and keloids are two forms of excessive cutaneous scarring They are often painful andpruritic. In addition, they may result in significant cosmetic disfigurement. The management of keloids andhypertrophic scars remains difficult. The present study discusses the concept, etiology, prevalence and clinicaland histopathological features of keloids and hypertrophic scars.
Descriptors:
wound healing; keloid; hypertrophic cicatrix.
:
CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA EQUELÓIDES: REVISTA DE LITERATURAE ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Hypertrofic Scars and Keloids: a review of the literature and treatment strategies 
Paulo Eduardo Kreisner 
*
Marília Gerhardt de Oliveira 
**
Ruben Weismann 
***
*
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católicado Rio Grande do Sul (FO-PUCRS), Porto Alegre, Brasil. Mestrando em CTBMF (FO-PUCRS).
**
Professora Titular da PUCRS; Coordenadora do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, Brasil. Pesquisadora CNPQ.
***
Professor Titular da PUCRS. Doutor em Odontologia – Estomatologia Clínica pela FO-PUCRS, Porto Alegre, Brasil. Líder do Grupode Pesquisa CNPQ – Biocompatibilidade de Materiais.
INTRODUÇÃO
Cicatrizações hipertróficas e quelóides sãocomplicações que podem ocorrer após cirurgiascutâneas ou traumatismos.Apesar de ocorrerem com uma certafreqüência, poucos dados estão disponíveis na literaturarelacionada à Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.Além disso, existe muita controvérsia em relação àetiopatogenia e às modalidades de tratamento, havendodiscordância entre as diversas especialidades médicas,tais como Cirurgia Plástica e Dermatologia.Devido ao fato de lidarmos com trauma e,em muitos procedimentos cirúrgicos, realizarmosincisões cutâneas, decidiu-se realizar uma revista deliteratura. Apesar de raramente o cirurgião etraumatologista bucomaxilofacial tratarem estasenfermidades, temos que ter um conhecimento dasdiversas modalidades de tratamento bem como saberpara quem encaminhar o paciente, em caso denecessidade.
 
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KREISNER et al.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibev.5, n.1, p. 9 - 14, jan./mar. 2005
REVISTA DE LITERATURA
Após uma lesão tecidual, um processo dereparo dinâmico, interativo e complexo se instala paraa formação de uma cicatriz (SINGER E CLARK, 1999).De acordo com Brito e Pádua (1990), tal lesão tecidualpode ser provocada de diversas formas, tais como oato cirúrgico, agentes físicos ou químicos emicrorganismos patogênicos. As reações teciduaispoderão ocorrer na forma de reparo ou regeneração,com restabelecimento total ou parcial da vitalidade,da funcionalidade e da estética dos tecidos lesados.A cicatrização de uma ferida não é umfenômeno isolado, mas uma série complexa de eventosbiológicos, cujo objetivo final é a preservação da vida(BRITO E PÁDUA, 1990).Segundo Hupp (2000), corpos estranhos,tecidos necróticos, isquemia e tensão na ferida sãofatores que prejudicam a cicatrização. Por outro lado,a adesão aos princípios cirúrgicos favorece acicatrização ideal das feridas.Cicatrizes hipertróficas e quelóides sãovariações do processo de cicatrização normal dasferidas (GRABB e SMITH, 1984; NEELY et al., 1999).Representam respostas hiperproliferativas do tecidoconjuntivo aos traumatismos (VIVER e McKEE, 1997).São processos de cicatrização anormal formados pordeposição excessiva de matriz extracelular,especialmente colágeno (AMADEU et al., 2004).Os fatores etiológicos relatados inclueminflamação, infecção ou trauma, especialmentequeimaduras (VIVER e McKEE, 1997). Corposestranhos, incisões mal planejadas e tensão estãofreqüentemente associados à formação de cicatrizeshipertróficas (GRABB e SMITH, 1984).Quelóides e cicatrizes hipertróficasdesenvolvem-se como resultado de uma proliferaçãoexagerada de fibroblastos da derme após uma lesãotecidual, havendo acúmulo excessivo de colágeno nostecidos (SINGER e CLARCK, 1999). Há uma ausênciade equilíbrio entre as fases anabólicas e metabólicasaté as 3-4 semanas, com aumento contínuo daprodução de colágeno, superior à quantidade que sedegrada. A ferida se expande em todas as direções,elevando-se sobre a pele, de forma profunda Cicatrizeshipertróficas são mais freqüentes que os quelóides(GRABB e SMITH, 1984).Com relação à prevalência, procedimentoscirúrgicos em determinadas regiões podem sercomplicados por quelóides, apesar da excelentetécnica. Negros, mestiços e nórdicos são maispropensos. Perfurar orelhas para a colocação debrincos em indivíduos negros pode resultar naformação de quelóides, além de esses indivíduosserem vulneráveis ao desenvolvimento de quelóidesem torno do pescoço, devido a pêlos encravados nanuca, provenientes da foliculite. Acnes podem resultarem quelóides na região do osso esterno, no dorso ounos ombros (ELY, 1980; VIVER e McKEE, 1997).Quelóides ocorrem, principalmente, na partesuperior do dorso, no tórax e nos lóbulos das orelhas.Possuem máxima incidência entre a segunda e aquarta décadas de vida (GAWKRODGER, 2002).De acordo com Marneros et al. (2001), pareceexistir um componente genético e hereditário napropensão ao desenvolvimento de quelóides.Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área dotrauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta,tendo pior prognóstico. O quelóide difere de umacicatriz hipertrófica, pois se estende além do limiteda lesão original (VIVER e McKEE, 1997;GAWKRODGER, 2002)Ambos, clinicamente, aparecem como placasou nódulos de superfície lisa, brilhante, firmes eprotuberantes. Os quelóides são desproporcionais àlesão que os originou (GAWKRODGER, 2002), podendoser extremamente feios, apresentar sintomas deprurido e dor, tendo maior tendência à recidiva(ALSTER, 2003; ELY, 1980; VIVER e McKEE, 1997)Bombaro et al. (2003) estudaram a correlaçãoda ocorrência de cicatrizes hipertróficas após
 
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KREISNER et al.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibev.5, n.1, p. 9 - 14, jan./mar. 2005
ferimentos por arma de fogo (FAF). Segundo eles,cicatrizes hipertróficas após FAF continuam a ser umapreocupação real e um desafio clínico, pois provocamprurido, sensação dolorosa, são feias e interferemcom funções e atividades diárias. Essa é a razãoprevalente pela qual as vítimas de FAF necessitam dereintervenção cirúrgica.Histologicamente, não se pode diferenciarcicatriz hipertrófica de quelóide, nem ao microscópioótico nem ao eletrônico. Tanto as cicatrizeshipertróficas quanto os quelóides são compostos detecido fibroso denso. O quelóide consistepredominantemente em feixes largos de colágenohialinizado. Múltiplos microvasos ocluídos pornumerosas células endoteliais estão presentesfreqüentemente (GRABB e SMITH, 1984; KISCHER etal., 1983; VIVER e McKEE, 1997).Segundo Ogawa et al. (2003), o tratamentode quelóides e cicatrizes hipertróficas são idênticos,uma vez que é difícil diferenciar a lesão, clinica emicroscopicamente.Diversas modalidades de tratamento sãorelatadas na literatura, sendo utilizadas separadamenteou de forma combinada. As mais citadas são remoçãocirúrgica, crioterapia, pressão, massagem, injeçãointralesional de diversos agentes, irradiação, creme desilicone ou gel aplicador, laserterapia (FITZPATRICK,1999; GRABB e SMITH, 1984; MURRAY, 1993; ROQUES,2002; URIOSTE et al., 1999).
DISCUSSÃO
Apesar do desfiguramento do paciente,sintomas e impacto psicológico dessas respostascicatriciais anormais, a literatura oferece poucoconsenso em relação à modalidade terapêutica maisadequada (MANUSKIATTI e FITZPATRICK, 2002), sendoque o tratamento é idêntico para a cicatriz hipertróficae para o quelóide, uma vez que é impossível diferenciá-los clínica e histologicamente.Gawkrodger (2002) e Nduka et al. (2003)preconizam injeção não dolorida de esteróide nointerior da lesão. Para reduzir a dor durante a injeção,recomendam analgesia prévia bem como colocaçãode gelo previamente à administração destamedicação. A utilização de anestésicos locais não estáindicada, pois seria um trauma adicional que poderialevar ao agravamento do quelóide.Apesar de a pressão ser uma técnicapreconizada, Bombaro et al. (2003) relatam não existirnenhuma evidência de que a pressão reduza aprevalência ou a magnitude de cicatrizes hipertróficas.Segundo Roques (2002), estudos científicossão necessários para comprovar a efetividade damassagem no tratamento de cicatrizes hipertróficase quelóides. Ela, entretanto, pode ser indicadadependendo da localização, idade e características dalesão. Somente a dor e o prurido parecem serreduzidos.Shepherd e Dawber (1982) foram os primeirosa aplicarem crioterapia para tratamento de cicatrizeshipertróficas e quelóides. Apesar de uma única sessãode crioterapia proporcionar 80% de melhora, umarecorrência alta das lesões (33%) foi observada.Rusciani et al. (1993) e Ernst et al. (1995)demonstraram que sessões repetidas de crioterapiapodem promover efeito benéfico em cicatrizeshipertróficas e quelóides (68 a 81% de remissão; esomente 2% de recorrência).Com relação à mesma modalidade detratamento, Har-Shai et al. (2003) utilizaram acrioterapia intralesional através de agulhas,apresentando como vantagem ser um métodoseguro, necessitando de poucos cuidados pósaplicação e permitindo um congelamento de cicatrizeshipertróficas e quelóides em qualquer profundidade.A irradiação, apesar de trazer diversos efeitoscolaterais ao paciente, tem sido descrita. Ogawa etal. (2003) sugerem que quelóides situados em locaisde altos índices de recorrência devem ser tratadoscom irradiação progressiva. Han et al. (2004) trataram

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