Professional Documents
Culture Documents
III. Estudios:
Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post – grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre Si ( ) No ( )
Padre Si ( ) No ( )
Edad que tenía cada uno de los padres cuando el paciente/usuario nació:
Madre: _____________ Padre: ______________
Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )
Tiene hermanos Si ( ) No ( )
¿Cuántos? _____________
Composición Familiar (hermanos)
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tímido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relación con el padre: ______________________________________________
Tipo de relación con la madre: _____________________________________________
Tipo de relación con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relación con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relación con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por teléfono: ___________________________________________________
5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicación _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________
Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tenía y tipo de intervención: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas ( )
Ideación suicida ( ) Delirios ( )
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rápido ( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras ( )
Neologismo ( ) Perseverancia ( )
Evasión ( ) Vaguedad ( )
Condensación ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Afecto:
Depresión ( ) Desesperación ( )
Irritación ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vació ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pánico ( )
Miedo ( ) Preocupación ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar ágil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Orientación:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Memoria:
Alteración de memoria remota ( ) Alteración del pasado reciente ( )
Alteración memoria reciente ( ) Retención inmediata y capacidad de
recordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Control de impulsos:
Control de la agresión ( )
Control de la sexualidad ( )
9. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )
10. Insight:
Negación de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )