P RUEBAS DE FUNCIÓN RENAL 8

Coordinador
E. López de Novales
Servicio de Nefrología
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
Expertos
V. García Nieto
Unidad de Nefrología Pediátrica
Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife
J.M. Govantes
Unidad de Nefrología Pediátrica
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
J.F. Macías Núñez
Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca

VALORACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIO

Para el estudio de las enfermedades del riñón se emplea el resultado de una

de sus funciones, la orina: su estudio no es invasivo, es en general muy ba-
rato y su interés es difícil de exagerar; a pesar de ello se olvida o infravalora
con frecuencia. Además de la función renal, la orina, al recorrer toda la vía
urinaria, puede revelar datos orientadores de los lugares que atraviesa. El es-
tudio del sedimento urinario se efectúa en muy poco tiempo, no requiere gran
experiencia y se puede repetir tantas veces como se quiera.

Es fundamental recoger la orina de forma adecuada. Salvo en estudios de

pacientes agudos en que se toma la muestra en el momento de la consulta,
es deseable una muestra de la primera orina de la mañana, tras lavado de
genitales y separando los labios femeninos, debe descartarse la primera par-
te de la micción. Es preciso proceder a su estudio en breve plazo, de otra
forma se destruyen buena parte de las estructuras a estudiar. Son suficientes
10-15 ml de orina. En circunstancias concretas se requiere una orina produ-
cida en períodos de tiempo determinados.

ELEMENTOS FORMES

H E M AT Í E S

En orina normal, se observan un número de los hematíes de hasta 2 por cam-

po, 2.000 por minuto o 1.000.000 en muestra de 12 horas. No se sabe

99
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

cómo pasan a la orina; el hecho de que sean bastante constantes y en me-

nor número que los leucocitos no permite pensar en pequeñas hemorragias.

En circunstancias patológicas su cuantía es muy distinta, microscópica o in-

cluso macroscópica. La hematuria patológica se origina a cualquier nivel de
la vía urinaria y su localización es con frecuencia un problema diagnóstico.
El estudio del sedimento, mediante el microscopio de contraste de fases, es
un método rápido y barato que por lo general da resultados definitivos. La
hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de células dis-
mórficas, como acantocitos (fig. 8.1), mientras que en la de las vías la ma-
yoría de los hematíes son normales. Otras alteraciones de la morfología de
los hematíes, sobre todo microcitos que se determinan por citometría de flu-
jo, se asocian a un diagnóstico incierto ya que aparecen en enfermedades
como hiperuricosuria o hipercalciuria; hay casos en que la separación no es
tan clara y la prueba carece de valor. No se sabe el por qué de la alteración
morfológica. Otros datos del sedimento, como cilindros o células epiteliales
de vías son útiles para detectar hematuria.

FIGURA 8.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

1 2 3 4

5 6 7 8

1: cilindros hialinos; 2: cilindros leucocitarios, 3: cilindros hemáticos, 4: cilindros granulosos,

5: cristales hexagonales de cistina; 6: aspecto de los hematíes no alterados en el sedimento,
7: microcitos, 8: acantocitos muy sugestivos de origen glomerular.

100
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

L E U C O C I TO S

Son normales recuentos de hasta 3 por campo, 2.000 por minuto o 2.000.000
en 12 horas. Se originan a todos los niveles de la vía urinaria, por tanto en
sí son poco localizadores. Se relacionan con las infecciones bacterianas y
predominan los neutrófilos; la piuria es indicación de cultivo de orina. En
zonas en que la tuberculosis es prevalente, la piuria con cultivo estándar
negativo (piuria estéril) sugiere afectación urinaria.

En cuadros de nefritis intersticial aguda por fármacos se detectan eosinófilos

en orina; este dato es de interés limitado pues es transitorio y sólo está pre-
sente los primeros días cuando aún no se ha establecido la sospecha
diagnóstica.

Los estudios sobre linfocitos en la orina del riñón trasplantado no han apor-
tado datos concluyentes.

GÉRMENES

Para estudios microbiológicos es necesario analizar una orina fiable; se re-

cogerá en un recipiente estéril, se descarta la primera mitad de la micción,
tras lavado de genitales y separación de los labios femeninos.

Los gérmenes son frecuentes en la orina mal recogida, sólo son significativos
si se acompañan de neutrófilos (piuria).

OTRAS CÉLULAS

Las células transicionales del urotelio normal se aprecian en circunstancias

patológicas como inflamación o tumores. Las escamosas, procedentes del trí-
gono y de la uretra, no se asocian a enfermedad.

La presencia de células tumorales tiene interés creciente en la urología on-

cológica.

CILINDROS (fig. 8.1)

Los cilindros son estructuras que en número reducido se observan en sedimen-

tos de orinas normales (hasta 5.000 en el recuento de Addis de 12 horas);

101
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

la forma es el resultado de la coagulación en los túbulos renales de la proteína

de Tamm-Horsfall, producto normal del segmento grueso del asa de Henle. Los
cilindros anómalos son marcadores fieles de lesión parenquimatosa.

Es muy importante estudiar la orina recién emitida, especialmente con pH

alcalino, porque los cilindros se deshacen.

Los cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 1 o 2 por

campo, en orinas normales concentradas. Son abundantes en situaciones de
proteinuria intensa. Mientras que los hemáticos, siempre patológicos aunque
sean aislados, engloban en la matriz proteica hematíes mejor o peor conser-
vados, por tanto indican hemorragia intrarrenal. Se detectan fundamentalmen-
te en situaciones de lesión glomerular aguda con hemorragia en la cápsula
de Bowman, y de ahí su interés diagnóstico. Se han descrito raras veces en
cuadros de necrosis tubular; el mecanismo patogénico sería la rotura de la
pared tubular y el paso de hematíes desde el intersticio.

La proteína de Tamm-Horsfall engloba restos de células epiteliales o leucocitos

procedentes de los túbulos, se forman así los cilindros granulares o celulares,
según el grado de conservación o fragmentación de sus componentes; son
característicos de inflamaciones intersticiales. Es poco frecuente que se detec-
ten bacterias en su interior, una prueba de pielonefritis infecciosa aguda. En
algunas circunstancias, la matriz puede mostrar gránulos procedentes de
proteínas anormales precipitadas como finos gránulos.

En ocasiones, la matriz alberga diminutas gotas de aspecto graso que apa-

recen en cuadros de síndrome nefrótico con intensa proteinuria.

Los cilindros céreos son de aspecto hialino y de diámetro superior al de otros

cilindros; alguna vez están formados por una parte gruesa y otra más fina;
es posible que en su composición intervengan células degeneradas además
de la matriz proteica. Aparecen en situaciones de insuficiencia renal cróni-
ca avanzada y, probablemente, indican una gran alteración de la morfolo-
gía de los túbulos.

En algunas situaciones clínicas con presencia tubular de pigmentos, éstos ti-

ñen la matriz: los cilindros pigmentarios se tiñen con bilirrubina cuando se
filtra (conjugada) o hemoglobina. Cuando el diagnóstico de insuficiencia

102
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

renal aguda no está claro, la presencia de cilindros con contenido de célu-

las epiteliales y la matriz de intenso color pardo indican con raras excepcio-
nes una necrosis tubular frente al síndrome nefrítico de los hemáticos; se tra-
ta de un procedimiento alternativo si hay alguna contraindicación para la
biopsia.

CRISTALES

En la orina normal se observan una serie de formaciones cristalinas o gránulos

amorfos que derivan de sustancias presentes en la orina. Por tanto, no tienen
significado patológico; su formación depende fundamentalmente de la con-
centración, de la temperatura, del pH y del tiempo que lleve la orina en el
recipiente. Se trata de cristales de ácido úrico o uratos, oxalato cálcico, tri-
ple fosfato o fosfatos, o uratos amorfos. La excepción es la mayor presencia
de cristales de oxalato dihidrato tras la ingesta de dieta rica en ácido oxálico
en sujetos formadores de cálculos.

La presencia de cristales hexagonales es patognomónica de cistinuria (la orina

debe ser ácida, ya que de otra forma se disuelven), puede ser la clave
diagnóstica de una litiasis ligeramente radiopaca (fig. 8.1).

Es poco frecuente la aparición de cristales de tirosina o colesterol.

Algunos medicamentos se eliminan como cristales en orina, estos cristales

pueden incluso precipitar en los túbulos y producir cuadros de insuficiencia
renal aguda (sulfas).

103
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

PRUEBAS DE FUNCIÓN GLOMERULAR

CONCEPTO DE ACLARAMIENTO

En la clínica diaria se identifica el filtrado glomerular (FG) con el aclaramiento

de creatinina; por ello es conveniente, antes de abordar las pruebas que lo
valoran, puntualizar qué se entiende por aclaramiento.

El aclaramiento se refiere a una sustancia en particular: es la capacidad que

tienen algunos órganos de «limpiar» o «aclarar» un determinado volumen de
sangre de una sustancia concreta en una unidad de tiempo durante el paso
de la sangre. Por consiguiente, cierta cantidad de sangre queda totalmente
«aclarada» específicamente de esa sustancia en un minuto. Por esta razón,
el aclaramiento se expresa en ml de sangre aclarada en un minuto (ml/min).

Si queremos identificar esa capacidad de «aclarar» con alguna de las funcio-

nes de un determinado órgano, uno de los requisitos, que debe cumplir la
sustancia es la de ser retirada en exclusiva o prácticamente en exclusiva por
el órgano, ya que no sería posible evaluar la capacidad funcional del riñón
a partir de una sustancia que, por ejemplo, se elimina por el riñón y también
por el intestino; pudiera darse el caso de un aclaramiento normal con un ri-
ñón enfermo y un intestino normal con capacidad funcional suficiente para
suplir el déficit renal.

En términos generales, una sustancia se «aclara» por eliminación al exterior

de la sustancia inmodificada por orina, heces o pulmón, o por degradación
(metabolización, destrucción, transformación); algunos órganos como el riñón
tienen la capacidad de utilizar una u otra vía según el tipo de compuesto a
«aclarar».

En el supuesto que la sustancia se aclare por transformación bioquímica, ésta

entraría en el órgano, se metabolizaría por efecto de alguna de las activida-
des celulares, y desaparecería de la circulación sin necesidad de ser
excretada. Éste es el ejemplo clásico del aclaramiento de bromosulftaleína,
utilizado para evaluar la competencia de los hepatocitos. La prueba consis-
te en inyectar una determinada cantidad de bromosulftaleína por vena, ha-
ciendo determinaciones seriadas y viendo cómo su concentración sanguínea
es cada vez menor hasta llegar a desaparecer en un tiempo aproximado de

104
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

45 minutos. Si tardara más tiempo en desaparecer, «ser aclarada la sangre

de BSP», indicaría una disfunción hepática.

Otro tipo de aclaramiento sería en el que un órgano eliminara inmodificada

una sustancia que le llega por el torrente sanguíneo. En este caso la sustan-
cia le llegaría por la sangre eliminándola inmodificada por la respiración,
orina u otros emunctorios.

REQUISITOS QUE DEBE REUNIR CUALQUIER SUSTANCIA PARA PODER

ACEPTARSE COMO MARCADOR DE FG

Si como, en el caso que nos ocupa, quisieramos evaluar la filtración glome-

rular, la sustancia en cuestión debería llegar por la sangre a una concentra-
ción estable, ser filtrada por el glomérulo, no sufrir modificaciones en su trán-
sito por el túbulo (no secreción, reabsorción o transformación metabólica
tubular) ser eliminada intacta por la orina y, por supuesto, ser el riñón el úni-
co órgano por el que se elimine.

La sustancia que reúna estas características sería la ideal para evaluar la

capacidad de filtración glomerular.

Uno de los problemas que plantea el aclaramiento es su variabilidad y la

constancia de llegada de la sustancia a la sangre cuando se trata de acla-
ramientos de elementos endógenos, como la creatinina, ya que en el caso de
estudiar aclaramientos de sustancias exógenas, como la inulina, su concen-
tración plasmática se mantiene constante mediante el control de la velocidad
de perfusión.

El FG no es constante y así se sabe que durante el final de la mañana y pri-

meras horas de la tarde es 25-30% mayor que a otras horas. El FG aumenta
con la ingesta proteica y es sensible a modificaciones del flujo sanguíneo
renal que varía con el grado de actividad y la posición; de ahí que sea ne-
cesario realizar filtrados glomerulares con períodos largos de recogida de
muestra; es conveniente que abarque 24 horas cuando se utilice como mar-
cador la creatinina.

Cada minuto llega a los riñones 1 litro de sangre que se distribuye aproxima-
damente en 2 millones de ovillos glomerulares con una superficie total de fil-

105
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

tración de 1 m2. Los glomérulos, según las características de peso molecular,

carga y estructura de las moléculas, dejan pasar libremente, sin restricción de
ningún tipo, agua, electrólitos, glucosa y en general aquellas sustancias cuyo
radio sea igual o inferior a 2 nm y 15,000 D de peso molecular. De esa ma-
nera se filtran de 180 a 200 litros de plasma/24 h (130 ml/min o 2 ml/se-
gundo) de los que alrededor de 178 son devueltos a la circulación sanguínea
por reabsorción tubular; se eliminan entre 1.500-2.000 ml/día de orina.

ACLARAMIENTO DE CREATININA

A pesar que es el marcador más utilizado en clínica, presenta ciertos incon-

venientes para ser considerado el ideal para la FG: su producción no es cons-
tante, su determinación en plasma puede verse modificada por otros cromó-
genos, hay una pequeña secreción tubular de creatinina, que en situaciones
de insuficiencia renal avanzada tiene un importante aclaramiento extrarrenal
(entérico) sobreestimando por tanto el FG real y, finalmente, la dificultad de
recogida de un volumen urinario exacto en un tiempo exacto.

Síntesis de creatinina

La producción (síntesis) de creatinina se hace mediante deshidratación por vía

no enzimática de la creatina muscular en el hígado, con posterior transpor-
te de nuevo al músculo en donde se almacena, constituyendo el 98% de la
creatina. La otra fuente de creatina es la dieta, particularmente la carne, apor-
tando entre 600-800 mg de creatina/día. Aproximadamente el 1,6% de ésta
se transforma en creatinina diariamente. Por tanto, las enfermedades consun-
tivas, parálisis e ingesta cárnica, influencian la concentración plasmática de
creatinina.

Determinación de creatinina

La creatinina se mide mediante la reacción de Jaffé utilizando la reacción de

la creatinina con el picrato alcalino originando un color amarillento-anaran-
jado conocido como complejo de Janowsky. Otros compuestos endógenos au-
sentes en la orina pero presentes en plasma (como proteínas, cetonas,
cetoácidos, glucosa y otros azúcares, bilirrubina, ácidos grasos, uratos y urea
a concentraciones elevadas) y exógenas, como cefalosporinas, 5-fluo-
rocitosina fenilacetilurea y los metabolitos del metanol, interfieren en mayor

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 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

o menor medida con la formación de cromógenos de características simila-

res al complejo de Janowsky, y en consecuencia, sobrevaloran la creatinina
plasmática. Como en la orina no existen los compuestos citados, el aclara-
miento de creatinina en un sentido estricto sería menor que el FG real.

Control tubular de creatinina

En el hombre, la creatinina puede secretarse por los túbulos con lo cual ex-
cede al FG (medido como aclaramiento de inulina) en 1,1-1,2 a aclara-
mientos superiores a 90 ml/min. De mayor trascendencia es el hecho de que
la relación anterior aumenta a medida que el FG disminuye y aumenta la
creatinina plasmática; el resultado es que el aclaramiento de creatinina puede
ser el doble del de inulina. La importancia de la secreción tubular de creati-
nina se fundamenta en la observación de que el aclaramiento de creatinina
se reduce a valores próximos al FG real mediante la administración de cime-
tidina que, como es sabido, inhibe la secreción tubular de creatinina (Shemes,
1982).

Eliminación extrarrenal de creatinina

Los estudios de Mitch (Mitch,1980) en enfermos con insuficiencia renal avan-

zada establecieron que hay una secreción intestinal de creatinina, ácido úrico
y urea, que se degradan y metabolizan por acción de las bacterias intestinales
antes de su eliminación por vía fecal. Estos autores sugieren que la media de
aclaramiento extrarrenal de creatinina en casos de insuficiencia renal avan-
zada es de 400 ml/kg/24 h, aproximadamente 2 ml/min para una perso-
na de 70 kg de peso.

Conocidas estas salvedades, el aclaramiento de creatinina es la prueba clí-

nica más utilizada y fiable para medir el FG (Payne, 1986; Spencer, 1986).

Cálculo del FG mediante el aclaramiento de creatinina

El aclaramiento de cualquier sustancia que se elimine por vía renal es el re-

sultado de dividir la cantidad de esta sustancia eliminada por orina (U sus-
tancia x V volumen orina) entre su concentración plasmática (P sustancia).

Para la creatinina en particular y teniendo en cuenta lo que acabamos de

exponer, debemos hacer una recogida de orina de períodos largos, tres ho-

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

ras como mínimo, pero preferiblemente de12 o mejor 24 horas haciendo una
extracción de sangre el mismo día de la recogida de orina. Su cálculo se hace
con la siguiente fórmula:

Cru x V
Ccr (ml/min)=
Crpl

Cru = concentración urinaria de creatinina expresada en mg/dl.

V = volumen de orina en tiempo de recogida expresado en ml/min.
Crpl = concentración plasmática de creatinina expresada en mg/dl.

Si hacemos aclaramientos de 24 horas, V sería el resultado de dividir el vo-

lumen urinario entre 1.440 ( 24 x 60) que son los minutos que tiene un día,
a su vez resultado de transformar las 24 (horas) en minutos. Si el aclaramiento
fuera de 12 horas habría que dividir el volumen urinario eliminado durante
esas 12 horas por 720, que son los minutos que hay en 12 horas, y si fuera
de 3 horas se dividiría el volumen por 180.

ACLARAMIENTO DE INULINA

El mejor método para medir el FG es el aclaramiento de inulina, cuya exac-

titud ya se preconizó en 1935. La inulina es un polímero de la fructosa con
un peso molecular de 5.000 (radio de 1,5 nm Einstein-Stokes) y, por tanto,
pasa el filtro glomerular sin restricción y no es secretada ni reabsorbida por
los túbulos, lo cual le confiere las características ideales como marcador de
FG. El método consiste en un sondaje previo vesical; se prepara una solución
de 100 g de inulina en 1 l de agua (100 g/l), se calienta hasta que se disuel-
va totalmente. Después se administra una dosis inicial rápida i.v. y se inicia
la perfusión de inulina a velocidad constante mediante una bomba de perfu-
sión continua para mantener estable la concentración plasmática. Después de
un período de estabilización necesario para que se distribuya uniformemente
en todos su compartimentos, se hacen extracciones de sangre y la correspon-
diente recogida de orina.

El método analítico clásico mediante fotocolorimetría con lectura a una lon-

gitud de onda de 490 nm era laborioso ya que había que someter la mues-
tra a desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación con
bancos de sangre y orina; esta última maniobra era de especial importancia.

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 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

Recientemente se ha simplificado la técnica analítica mediante la puesta a

punto de métodos enzimáticos capaces de ser automatizados en autoana-
lizadores. Uno de ellos es el de hidrólisis enzimática de inulina a fructosa me-
diante una inulinasa. Otros métodos más recientes son los que utilizan cro-
matografía líquida de alta resolución (HPLC) y refractometría.

MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR MEDIANTE ISÓTOPOS

RADIACTIVOS

Otros métodos para determinar el FG emplean isótopos radiactivos; los más

utilizados son el Cr 51 EDTA de uso en el hombre en Europa, pero no en
EE.UU., el yodotalamato125 y el tecnecio99m DTPA.

Todos ellos se utilizan como sustitutos del aclaramiento de creatinina para

medición del FG, pero el hecho más interesante es que evitan la colección de
orina y las perfusiones. La técnica en general consiste en una inyección en
bolo de un elemento no metabolizable ni tratado por los túbulos y de
excrección única por vía renal con paso libre a través del glomérulo. En es-
tas circunstancias es posible deducir del ritmo de desaparición del plasma
mediante un análisis compartimental la caída de concentración o desapari-
ción del plasma.

Cr51 EDTA

Ha sido el más utilizado. Los aclaramientos obtenidos usando este compuesto

mediante infusiones estándar son idénticos a los obtenidos con inulina a fil-
trados glomerulares en un rango de entre 3 y 15 ml/min. El principio de la
inyección única en bolo es igual para cualquiera de los quelatos utilizados
siendo esta descripción válida no solamente para el Cr51 sino para los otros
elementos analizados. La técnica consiste en inyectar i.v. una dosis única de
una cantidad exacta del radionúclido: se hace antes y después de pesar la
jeringa de la inyección. Como es lógico, no puede extravasarse el compuesto;
dado que su distribución se ajusta a un modelo bicompartimental, deben rea-
lizarse extracciones de sangre cada pocos minutos durante la primera hora.
En la práctica clínica, a efectos de obviar tantas extracciones, se extrapola
a un modelo monocompartimental en el que sólo es necesario hacer una ex-
tracción a los 90 minutos y otra a las 2 horas. Para el cálculo del FG según
este modelo, tras finalizar la inyección única, se toman muestras del plasma

109
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

del brazo opuesto entre 90-120 minutos; los datos se organizan en una grá-
fica del tiempo y la concentración. En pacientes sanos no edematosos, la dis-
minución de concentración plasmática se ajusta a un modelo monocompar-
timental y las muestras se obtienen pasado este tiempo para asegurarse una
medida correcta del FG. El número de muestras varía de unos centros a otros:
los resultados son similares entre 2 y 12 muestras. En enfermos con insuficien-
cia renal es preciso aumentar el tiempo de muestreo. La muestra obtenida se
lleva a un contador de radiactividad, se relacionan cuentas y tiempo en un
papel semilogarítmico (logaritmo de radiactividad) y se extrapola la pendiente
de caída en cuentas a tiempo 0 a efectos de tener noción de volumen de dis-
tribución a tiempo 0 (Vo).

El filtrado glomerular en esta circunstancia se deriva de la siguiente ecuación:

FG = Vo (loge2/t 1/2)

Vo = volumen de distribución a tiempo 0 (por extrapolación).

t1/2 = tiempo de caída a la mitad de la radiactividad en plasma.

El resultado obtenido de la ecuación anterior debe multiplicarse por 0,87

para hacer una corrección, ya que con esta técnica el Vo se sobrestima en
22% y hay una pequeña diferencia del 5% entre inulina y Cr51 EDTA por la
reabsorción tubular del quelato y una concentración mayor de esta sustancia
en la sangre venosa que en la arterial.

Yodotalamato

Este compuesto se utilizó primero como I125 marcado con diatrizoato; sin
embargo, como el quelato se secretaba por los túbulos se abandonó por I125
yodotalamato que se administra por vía subcutánea con una liberación al
plasma muy lenta lo que proporciona una concentración estable en plasma
y orina durante varias horas. También se ha utilizado mediante perfusión
continua para estudio de dosis de aclaramiento. Los estudios de aclaramiento
utilizando Cr51 EDTA o I125 dan resultados idénticos y muy próximos a los
de aclaramiento de inulina entre un amplio margen de valores de filtrado
glomerular.

110
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

Ácido dietiltriamino pentacético DTPA-Sn o DTPA

Este quelato marcado con In113 o con tecnecio (Tc99m) se utiliza menos como
marcador del filtrado glomerular que otros quelatos a pesar que se utiliza con
frecuencia para estudios de perfusión renal. Se obtienen imágenes renales por
gammacámara cuando se utiliza el tecnecio.

PRUEBAS FUNCIONALES TUBULARES

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN

Está indicada en diagnóstico diferencial de poliurias y detección de lesiones

parenquimatosas, sobre todo a nivel medular.

RESTRICCIÓN HÍDRICA

Se somete a los pacientes a una deprivación de líquidos durante 12-15 ho-

ras para estimular la producción de hormona antidiurética (ADH) endógena.
En situación de normalidad, la osmolalidad de la orina recogida en la última
hora debe ser superior a 800 mOsm/kg. Esta prueba es tediosa y molesta
para el enfermo, por lo que ha sido sustituida por la siguiente.

PRUEBA DE CONCENTRACIÓN CON DESMOPRESINA

Se administra por vía nasal 20 µg de desmopresina (DDAVP) [10 µg en me-

nores de 1 año]. La orina se recoge en tres períodos de 90 minutos. En alguna
de las muestras, la osmolalidad debe ser superior a 800 mOsm/kg. Los va-
lores medios obtenidos por los autores en controles sanos son de 1.034 ± 116
mOsm/kg.

PRUEBA COMBINADA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA CON DESMOPRESINA

En esta prueba se unen las dos anteriores. Es útil para el diagnóstico diferen-
cial de diversas formas de diabetes insípida y poliuria secundaria a polidip-
sia. En la tabla 8.1 se describen los valores encontrados por los expertos.

111
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 8.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

Osm U1 Osm U2
(mOsm/kg) (mOsm/kg) Incremento

Controles > 800 > 800 < 15%

DI central
– Completa < 300 > 300 100-300%
– Incompleta 300-600 > 450 40-50%
DI nefrogénica < 300 < 300 40-50%
Polidipsia 400-800 400-800 < 15%
Osm U1: osmolaridad tras restricción hídrica; Osm U2: osmolaridad tras DDAVP; DI: diabetes
insípida.

VALORACIÓN DE LA REABSORCIÓN DE SODIO

Indicaciones: diagnóstico diferencial entre hiponatremia de origen renal y

extrarrenal. Localización de la parte del túbulo en que se producen las pér-
didas. Se emplea para valorar, en oligurias, su origen renal o extrarrenal.

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO (EF NA)

Se calcula por la fórmula:

EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma x creatinina orina)] x 100

(EF Na: excreción fraccional de sodio).

En situación de hiponatremia o depleción de volumen, su valor debe ser in-

ferior al 1% en el adulto y niño mayor, y hasta el 2,5% en el recién nacido.
Una EF Na superior a estas cifras es indicativa de pérdida renal de sodio.

En situación de oliguria, valores inferiores a los citados indican origen

prerrenal; superiores, afectación orgánica. No obstante, en glomerulonefritis
y en uropatías obstructivas se observa EF Na < 1%.

SOBRECARGA HIPOSALINA

Se utiliza para medir el porcentaje de reabsorción distal de sodio (RD Na).

En situación de diuresis acuosa se produce inhibición de ADH, por lo que la

112
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

RD Na es proporcional al aclaramiento de agua libre (CH2O), y el sodio que

llega a la rama ascendente del asa de Henle a la suma de CH2O y aclara-
miento de sodio (C Na).

El desarrollo de la prueba es el siguiente:

• Administración de 20 cm3/kg de agua en 15-30 minutos.
• Perfusión de 2.000 cm 3/1,73 m 2 de solución salina al 0,45% (mitad
glucosado al 5%, mitad salino al 0,9%) en 120 minutos.
• Recogida de orina en períodos de 30 minutos para determinación de
osmolalidad, creatinina, Na, Cl y K.
• Tomas de sangre para los mismos parámetros antes y después de la per-
fusión.

La RD Na se calcula por la fórmula:

RD Na = [CH2O / (CH2O + C Na) ] x 100

(C Na: aclaramiento de sodio).

Los valores normales en menores de 12 años se expresan en la tabla 8.2. En

el adulto, esta prueba es poco utilizada y el rango es importante.

En la sobrecarga hiposalina también se valora la reabsorción distal de clo-

ro mediante la misma fórmula, aunque permite localizar la pérdida de este
anión en tubulopatías como síndrome de Bartter.

ACLARAMIENTO DE LITIO

Una pequeña cantidad de litio se reabsorbe en la nefrona distal, pero casi

la totalidad de su reabsorción tiene lugar en el túbulo proximal de forma

TABLA 8.2. PERFUSIÓN HIPOSALINA

CH2O C Na CCI CK CH2O + CCI CH2O

Edad (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml 100 FG) CH2O + CCI %

0-1 año 18 ± 2,9 1,9 ± 0,8 2,7 ± 1,1 19,9 ± 12 21,2 ± 3,1 87,2 ± 5,3
2-12 años 14 ± 2,6 1,4 ± 0,4 2,1 ± 0,7 12,9 ± 5,2 15,9 ± 2,6 86,6 ± 4,1

Valores referidos por Rodríguez Soriano et al.

113
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

equivalente al sodio. Por consiguiente, el aclaramiento de litio (C Li) es, a efec-

tos prácticos, igual al aclaramiento de sodio a nivel proximal.

Para la realización de la prueba se administra por vía oral 400 mg/1,73 m2

de carbonato de litio, 12 horas antes de una toma de orina y sangre en las
que se determina creatinina y litio para el cálculo de excreción fraccional.

En las distintas series los valores normales en el adulto oscilan de 22 a

30 ml/min referidos a 100 ml de filtrado glomerular. En el niño, nuestros pro-
pios resultados son de 21,7 ± 5,7. Cifras superiores indican un defecto en la
reabsorción proximal de sodio.

Esta prueba puede combinarse con la anterior, lo cual permite la localización

de la pérdida salina.

VALORACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO

Está indicada para valorar en estados de hipo o hiperpotasemia su origen

renal, primario o secundario a déficit de mineralocorticoides.

La interpretación de la excreción fraccional de potasio es difícil, ya que de-

pende de otros factores, como carga distal de sodio y diuresis. Actualmente,
la determinación más empleada es el gradiente transtubular de potasio
(GTTK). La eliminación de K+ es el producto de su concentración luminal por
el flujo urinario en el túbulo colector cortical; la aldosterona sólo actúa en el
primero de los factores. La corrección del segundo por la relación osmolalidad
orina/plasma, permite valorar el efecto de los mineralocorticoides en la ex-
creción de K+.

GTTK = [K+]orina / (Osmolorina /Osmolplasma ) / [K+]plasma

En hiperpotasemia con buena respuesta a la aldosterona, el GTTK debe ser

> 7, mientras que valores < 2 indican hipoaldosteronismo o falta de respuesta
a la hormona.

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN

Indicaciones: acidosis metabólica con hiato aniónico plasmático normal

(acidosis hiperclorémica). Diagnóstico diferencial entre las diferentes formas

114
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

de acidosis tubular renal (ATR). Para detectar defectos de acidificación ocul-

tos en litiasis cálcica. Se emplea en la búsqueda de alteraciones tubulares
secundarias a otros procesos (acidosis orgánica, diabetes, etc.).

ACIDIFICACIÓN DISTAL

pH urinario

Debe determinarse en orina recién emitida. En estado de acidosis metabólica

debe ser inferior a 5,35. El hallazgo de un pH superior a 5,5 sugiere, sin
confirmar el diagnóstico alteración de la acidificación tubular (por ejemplo,
pH > 5,5 en depleción de potasio secundaria a diarrea). Por el contrario, un
pH < 5,35 no la descarta totalmente, ya que sólo refleja la concentración de
H+ libre y no la cantidad total excretada con los tampones (acidez titulable
+ amoniuria). En defectos de amoniogénesis, el pH puede tener la acidez
adecuada, al igual que en caso de déficit de reabsorción de bicarbonatos,
cuando la bicarbonatemia desciende por debajo del umbral.

Hiato aniónico urinario y osmolalidad del hiato

El hiato aniónico urinario (AG), también llamado carga urinaria neta, se

define como:

AG = Na+ + K+ – Cl–

Al ser igual la suma de aniones y cationes en orina, la producción del catión

amonio se traduce en un aumento equivalente de cargas negativas. La elimi-
nación urinaria de sulfatos, fosfatos y otros aniones es relativamente constan-
te, por lo que el elemento químico cuyo valor se eleva es el cloro, lo cual dis-
minuye el AG. Así pues, el AG es inversamente proporcional a la producción
de amonio.

En sujetos con acidosis por pérdidas digestivas de bicarbonato o inducida con

cloruro amónico, el AG debe ser negativo, con un valor medio de –23. Un
AG positivo en acidosis metabólica es índice de ATR.

Cuando aumenta la eliminación de ácidos orgánicos (cetoacidosis diabética,

acidosis orgánica) la prueba no es valorable. En estos casos, se utiliza la
determinación de la osmolalidad urinaria no determinada u osmolalidad del
hiato (OG):

115
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

OG = osmolalidad medida - [2 (Na+ + K+) + urea + glucosa]

(Urea y glucosa en mmol/l).

La OG aumenta con la producción de amonio y su valor medio en acidosis

con buena función tubular es de 320 mmol/l. Cifras inferiores a 100 mmol/l
se consideran anormales.

Tanto el AG como la OG son fáciles de realizar y evitan la determinación

directa del amonio, método no disponible en muchos laboratorios. Son téc-
nicas de detección y los valores anormales deben comprobarse por medida
de la excreción neta de ácido.

Medida de la pCO2 urinaria en situación de bicarbonaturia

Cuando hay bicarbonato en orina, la excreción de H+ origina la formación

de CO3H2. En el túbulo proximal existe una elevada cantidad de anhidrasa
carbónica, tanto en la luz como en la membrana celular, por lo que el CO3H2
se transforma con rapidez en CO2 y H2O. La elevada superficie de contacto
entre orina y pared tubular en esta parte de la nefrona (microvellosidades)
hace que el CO2 difunda rápidamente y se iguala en las presiones entre san-
gre y orina.

Por el contrario, en el túbulo distal y colector, la cantidad de anhidrasa es casi

nula a nivel luminal, por lo que la transformación de ácido en anhídrido car-
bónico es lenta y continúa en el tracto urinario, lo cual provoca una diferen-
cia de pCO2 entre orina y sangre.

Para la realización de esta prueba es imprescindible que exista bicarbona-

to en orina, de forma espontánea o mediante administración oral de 4 g/1,73
m2 de bicarbonato sódico o 1.000 mg/1,73 m2 de acetazolamida. El pH
urinario debe ser superior a 7,6.

Valores de gradiente de pCO2 entre orina y plasma superiores a 30 mmHg

indican una adecuada secreción distal de H+. En la práctica, la constatación
de pCO2 urinaria > 70 mmHg es suficiente para descartar ATR distal.

116
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

Excreción ácida neta en acidosis espontánea o provocada

La excreción ácida neta (EAN) se define como:

EAN = AT + NH4+ - CO3H–

(AT = acidez titulable).

Esta prueba es la única que explora de forma directa la capacidad de aci-

dificación distal.

Cuando el pH urinario es menor de 6, la bicarbonaturia no es significativa

y el estímulo de formación de EAN alcanza sus niveles máximos. En valores
superiores de pH se recurre al uso de productos acidificantes.

Cloruro amónico: se administra por vía oral, a la dosis de 0,1 g/kg en adultos
y 100 mEq/m2 en niños en cápsulas de protección entérica. En las 4-6 horas
siguientes, se recogen muestras de orina cada 60 minutos. En la de menor pH
se mide AT y amonio. En sujetos normales, la eliminación de amonio es su-
perior a 50 mEq/min/1,73 m2 y la AT > 37 mEq/min/1,73 m2.

En caso de intolerancia gastrointestinal al cloruro amónico (náuseas, vómi-

tos), se administra cloruro cálcico (2 mg/kg p.o.) o clorhidrato de arginina
(200 mEq/m2 en perfusión i.v. en 2 horas).

Algunos autores utilizan cloruro amónico durante tres días consecutivos (prue-
ba larga) antes de efectuar las determinaciones urinarias, para producir un
máximo estímulo en la producción de amonio.

Un descenso en la EAN en ausencia de bicarbonaturia es diagnóstico de

defecto de acidificación distal. La prueba es muy útil para descubrir formas
ocultas de litiasis cálcica.

Test de la furosemida

La furosemida inhibe la reabsorción de Cl– en el asa de Henle y produce una

relativa impermeabilidad para este anión en el túbulo distal y colector y, en

117
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

consecuencia, una electronegatividad urinaria que estimula la eliminación de

H + y K +.

La prueba tiene una doble utilidad: a) es válida como detección inicial de

acidosis tubular y b) para demostrar si el defecto se debe a un gradiente de
voltaje.

La utilización de diuréticos ha relegado pruebas clásicas de administración

de aniones no reabsorbibles, como los sulfatos.

En la práctica, se administra 1 mg/kg de furosemida p.o. o i.v.; la orina se

recoge en períodos horarios durante las 6 horas siguientes. El pH debe alcan-
zar valores inferiores a 5,35. Las cifras absolutas de AT y NH4+ son muy va-
riables en diferentes series, pero en todas ellas, la EAN es al menos el doble
de la basal. En nuestra experiencia en adultos y niños normales, el amonio
es siempre superior a 30 mEq/min/1,73 m2.

REABSORCIÓN DE BICARBONATOS

Excreción fraccional y umbral de bicarbonato

En esta prueba se infunde bicarbonato sódico a razón de 0,5-1 mEq/kg/h,

hasta alcanzar valores plasmáticos entre 20 y 25 mEq/l. Se calcula entonces
la excreción fraccional (EF) de CO3HNa:

EF CO3HNa = [ (U CO3HNa x P Cr) / (P CO3HNa x U Cr) ] x 100

(U CO3HNa: bicarbonato urinario; P Cr: creatinina en plasma; P CO3HNa:

bicarbonato en plasma; U Cr: creatinina urinaria).

Si la EF es superior al 15%, se establece el diagnóstico de acidosis tubular

proximal.

El inconveniente de esta prueba es que ignora el trastorno cuando la bicar-

bonaturia es moderada. Por esta razón, es útil iniciarla en estado de acidosis
y medir el umbral de bicarbonato. En ausencia de ATR distal, la presencia de
bicarbonato en orina en estado de acidosis indica pérdida proximal.

118
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

ENFOQUE DE ESTUDIO INICIAL DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL

La mayoría de los trastornos de acidificación renal pueden ser sospechadas

mediante la realización de pruebas simples al alcance de todos los labora-
torios (fig. 8.2). El diagnóstico de seguridad precisa determinaciones más
complejas.

VALORACIÓN DE HIPERCALCIURIAS

Indicaciones: estudio de hipercalciuria normocalcémica.

Se considera hipercalciuria una eliminación superior a 4 mg/kg/24 horas en

dos días consecutivos. Como método de detección se utiliza el índice calcio/
creatinina en la segunda orina de la mañana. Cifras superiores a 0,2 acon-
sejan determinación de calcio en orina de 24 horas.

Aunque se acepta que los diferentes tipos de hipercalciuria idiopática (HI),

[reabsortiva, renal y absortiva], no pueden ser separadas, es importante de-
terminar el componente predominante desde un punto de vista dietético y far-
macológico.

FIGURA 8.2. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

Hiato aniónico

Negativo Positivo

Umbral CO3H– Umbral CO3H– pH > 5,5 pH < 5,5

descendido normal

k+ No ¬ k+ ↑ k+ ↑ k+ No ↓¬
ATR Pérdida
proximal extrarrenal
CO3H– ATR distal
pCO2 orina¬↓ pCO2 orina N Defecto
voltaje Aldosterona ↓¬ Aldosterona ↑
dependiente amoniogénesis

Defecto Defecto de Hipoaldos- Seudohipo

secreción H+ gradiente teronismo aldosteronismo

Algoritmo diagnóstico de ATR.

119
 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

Existen numerosas modificaciones del test de Pak original. La metodología

utilizada es la siguiente:

Se somete a los pacientes a una dieta pobre en calcio (400 mg/día) y en

sodio (100 mEq/día) durante 7 días, al cabo de la cual se realiza una reco-
gida de orina de 24 horas (UCa1). La tarde siguiente, el paciente inicia un
período de 12 horas de ayuno, pero debe mantener una alta ingesta de agua
destilada para asegurar una adecuada diuresis. En ayunas y en la mañana
de la prueba, se realiza una extracción de sangre para determinar los nive-
les de creatinina plasmática (Pcr), electrólitos, calcio, fósforo y hormona pa-
ratiroidea (PTH); el paciente vacía la vejiga y se realiza una recogida de orina
durante dos horas (UCa2), en la que se determinan calcio y creatinina (Ucr).
A continuación, se administra 1 g de calcio-elemento por vía oral y se reco-
ge orina de 4 horas (UCa3).

Se considera hipercalciuria cuando UCa1 es mayor de 200 mg/día. Los

valores de UCa2 se expresan como índice de excreción de calcio (IE Ca: UCa
x Pcr/Ucr ml/100 ml GFR), de tal modo que se consideran como normales
valores de IE Ca menores de 0,11 ml/100 ml GFR. Los valores de UCa3 se
expresan como cociente entre las concentraciones de calcio y de creatinina;
se consideran normales valores menores de 0,2.

En la tabla 8.3, se exponen los criterios para definir los distintos subtipos
de HI.

TABLA 8.3. CRITERIOS QUE DEFINEN LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA

HIA-I HIA-II HIR HI-III HI-Ay

Calcemia N N N N N
Fosfatemia N N N R N
PTH N N I N N

UCa1 I N I I I
UCa2 N N I I I
UCa3 I I I I I
HIA-I: hipercalciuria absortiva tipo I; HIA-II: hipercalciuria absortiva tipo II; HIR: hipercalciuria renal;
HI-III: hipercalciuria tipo III (asociada a pérdida renal de fosfato); HI-Ay: hipercalciuria presente en
ayunas. UCa1: calciuria en orina de 24 horas tras 7 días de dieta restringida en calcio y sodio;
UCa2: calciuria en ayunas recogida durante dos horas; UCa3: calciuria tras la administración de
1 g de calcio oral. N: normal; I: incrementado; R: reducido.

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 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

CONTROL RENAL DEL ÁCIDO ÚRICO

Se utiliza para la evaluación del origen tubular en la producción de

hipouricemias o hiperuricemias.

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE ÁCIDO ÚRICO

La excreción fraccional de ácido úrico (EF úrico) se determina a partir de una

muestra de sangre y orina por la siguiente fórmula:

EF úrico = [(ácido úrico orina x creatinina plasma)/

(ácido úrico plasma x creatinina orina)] x 100

En condiciones normales, debe ser inferior al 10-15%. En la tabla 8.4 se ex-

presan los valores de EF úrico en diferentes enfermedades.

INVESTIGACIÓN DE HIPOURICEMIA TUBULAR RENAL

El ácido úrico filtrado sufre primero una reabsorción presecretora, a continua-

ción una secreción tubular y, por último, reabsorción postsecretora. La pira-
zinamida bloquea la secreción, mientras que el probenecid bloquea la
reabsorción postsecretora. Para diferenciar el origen de la hipouricemia, se
determina la EF úrico, en diferentes días, tras la administración de 3 g de
pirazinamida y 2 g de probenecid:
• Defecto de reabsorción presecretora: respuesta atenuada a ambos fár-
macos.
• Defecto de reabsorción postsecretora: la pirazinamida disminuye EF úrico
(incremento basal), mientras que el probenecid no la modifica.
• Aumento de la secreción: disminución de EF úrico con pirazinamida y con
probenecid.

TABLA 8.4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN ANOMALÍAS DE ÁCIDO ÚRICO

EF úrico Patología

Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renal

Hipouricemia Reducida Xantinuria
Hiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinas
Hiperuricemia Reducida Gota
EF úrico: excreción fraccional de ácido úrico.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

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