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SALMONELLA
Etiología
Salmonellae
son bacilos gramnegativos perte-ne-cientes a la familia
Enterobacteriaceae
, fla-gelados, no encapsulados, no esporulados,aerobios y anaerobios facultativos, distin-guiéndose del resto de las enterobacterias porreacciones de aglutinación y bioquímicas.En su superficie poseen un antígeno somáticoO y un flagelar H (O componente lipopolisa-cárido de la pared celular y H proteínas), y losantígenos termolábiles de la cubierta (Vi).Según el esquema de Kauffmann-White seclasifican 9 serogrupos (A-I), definidos por elantígeno O todos los miembros de un sero-grupo muestran un antígeno O mayor y uno ovarios antígenos O menores. El antígeno Viestá presente en
S. typhi
y raramente en
S. paratyphi C;
este antígeno es capsular y mues-tra una gran virulencia.
Salmonella
crece bien en medios no selectivoso enriquecidos, agar-sangre, agar-chocolate, ocaldo-nutriente; en secreciones necesitamedios selectivos como bismuto-sulfato oagar
Salmonella-Shigella.
En la naturaleza encontramos más de 2.000serotipos de
Salmonella
agrupados en tresapartados según el huésped afectado.1.
Salmonella
serotipos
typhi y paratyphi,
alta-mente adaptados al huésped humano.2.
Salmonella
serotipos altamente adaptadosa huésped no humano y que raramenteproducen patología en el hombre salvo
S.dublin
(equina) y
S. cholerae-suis.
3.
Salmonella
no adaptada a huésped específi-co con más de 1.800 serotipos. Más del 80% de gérmenes que causan infecciones enpaíses desarrollados corresponden a estegrupo, y en países en desarrollo un altoporcentaje de casos corresponden al pri-mer grupo.
Epidemiología
Salmonella
es el patógeno más encontradocomo causante de toxiinfecciones alimenta-rias en países desarrollados, y uno de los másfrecuentes junto con
E. coli y Shigella
en paí-ses en desarrollo. Constituye la 2ª causa demorbilidad en países desarrollados, tras losprocesos respiratorios, en donde la mayorparte de envenenamientos o contaminaciónde alimentos son de origen bacteriano.
Salmonella typhi
ha ido disminuyendo en losúltimos años en los países desarrollados, des-tacándose la importancia que los viajes tienenen la aparición de dichos procesos.El contagio persona a persona, vía fecal-oral,puede existir. En EE.UU. se estimó en más de2 millones al año el número de casos declara-dos por el Center Diseases Control (CDC)que se duplicó en los últimos 10 años, de losque más del 98% son no tifoideos, siendo
S.typhimurium
la más frecuente; su mayor aisla-miento coincide con los meses de verano y
Gastroenteritis por Salmonella,Shigella y Campylobacter
José Antonio Gómez Campderá, Rosa Rodríguez Fernández y M.I. González Sánchez
17
otoño, cuando son más frecuentes las toxi-infecciones alimentarias, sobre todo enpacientes menores de 20 años o mayores de70, con una probabilidad de contagio enmedio familiar del 60% .Las prácticas modernas de producción de ali-mentos en masa y su amplia distribución enzonas muy extensas incrementa la posibilidadde epidemias de
Salmonella.
La contamina-ción de animales es responsable en muchasocasiones de la aparición de
Salmonella
anti-biótico-resistente, debido a la existencia deantibióticos en concentraciones subtera-péuticas en los alimentos de los animales, uti-lizados como factores no específicos de creci-miento, que causan el crecimiento de bacte-rias antibiótico-resistentes, como
Salmonella
,transmitidas al hombre a través del consumode dichos animales y causando epidemias enel hombre de gérmenes resistentes. Así enEE.UU. el 17-43% de
Salmonella
son resisten-tes a ampicilina y el 0,6-0,8% al cloranfeni-col. El 25-33% de los casos epidémicos ocu-rren en guarderías, hospitales e instituciones,10 veces más frecuentemente que otrasbacterias.
Patogenia
Existen tres mecanismos de defensa que nosprotegen frente a la infección por
Salmonella:
la acidez gástrica, la motilidad gastrointesti-nal y la flora intestinal autóctona.
Salmonella
se fijan e invaden a traves de receptores espe-cíficos presentes en el epitelio intestinal, enlas células "M" en contacto directo con lascélulas reticuloendoteliales de las placas dePeyer, donde son fagocitadas por los macrófa-gos, replicándose en su interior, en los gan-glios mesentéricos, y posteriormente liberadasal torrente sanguíneo, dando lugar a casos desepsis o bacteriemias.
Síndromes, clínicos
El espectro clínico de
Salmonella
comprendecuatro cuadros diferentes: GEAS, fiebre enté-rica, bacteriemia con y sin enfermedad metas-tásica y estado de portador asintomático, sien-do relacionados cada uno de ellos con seroti-pos distintos.—GEAS o toxiinfecciones alimentarias serelacionan más frecuentemente con
S.enteritidis, S. newport y S. anatum. Sal-monella
es la causante de gran parte de lastoxiinfecciones alimentarias existentes ennuestro país; su sintomatología inicialconsiste en náuseas y vómitos de 8 a 48horas después de la ingesta, seguidos dediarrea y dolor abdominal; la diarrea dura3-4 días, oscilando de leve a grave tipodisenteriforme con moco, sangre y tenes-mo; en el 50% de los casos puede acompa-ñarse de fiebre, y a veces puede simularuna seudoapendicitis.En el examen microscópico de las hecesaparecen leucocitos polimorfonucleares ysangre, y la fórmula sanguínea puede mos-trar ligera leucocitosis o ser normal.Fiebre persistente sugiere bacteriemia yocurre en el 1-4% de los casos. Existenciertas condiciones que predisponen a unamayor gravedad del proceso, como SIDAcon diarrea más intensa y prolongada, per-sonas con aclorhidria o cirugía gástrica,enfermedades intestinales inflamatorias,etc.—Fiebre entérica y fiebre tifoidea. Causadaspor
S. typhi y S. paratyphi
A,B,C, aunquecon menos frecuencia pueden causarlasotros serotipos; sus manifestaciones clíni-cas son más graves con
S. typhi.
Se carac-teriza por: a) fiebre prolongada; b) bacte-riemia sin extensión endoteliar o endocár-dica; c) activación reticulo-endoteliar,
112Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
afectando ganglios mesentéricos, intesti-no, hígado y bazo, y d) extensión metastá-sica, con depósitos multiorgánicos deinmunocomplejos.Su período de incubación es de 7-14 días(3-60 días), según el tamaño del inóculoingerido; en la fase de proliferación intes-tinal hay diarrea tras ingesta de grandesinóculos.El período de invasión activa ocurre 1 o 2semanas después de la ingestión, confebrícula seguida de fiebre alta, malestargeneral, anorexia, mialgias y artralgias,tos, sequedad de boca y cefaleas.El período de estado aparece a las 2-4semanas de la ingesta, con fiebre alta man-tenida, confusión, coriza, tos, disfagia,dolor torácico, anorexia, dolor abdominal,náuseas y vómitos, estreñimiento más quediarrea, olor corporal rancio o feculento,pudiendo predominar síntomas de bron-quitis. A la exploración aparece bradicar-dia con respecto a la temperatura corporalexistente, hepatoesplenomegalia y roseolaen cara anterior del tórax, con cultivopositivo de las lesiones en el 60% de ellas.Si no se trata, al cabo de 2-4 semanas apa-rece una gradual defervescencia. Comocomplicaciones encontramos perforaciónintestinal, hemorragia intestinal, colecis-titis aguda, miocarditis y neumonía, com-plicaciones genitourinarias con bacteriu-ria, pielonefritis, orquitis, glomerulonefri-tis y en embarazos hay aborto.El período de convalecencia se alcanza alas 4-5 semanas, cuya mayor complicaciónson enfermedades metastásicas tras bacte-riemias y recaídas, como osteomielitis,infección de tejidos blandos, y colecistitis,que pueden aparecer años después. Lasrecaídas ocurren en el 3-15% de los casosy no están influidas por el tratamiento.Analíticamente, en la fase precoz apareceleucopenia, pudiendo seguirse de leucoci-tosis al final y anemia.—Bacteriemia con o sin enfermedad metas-tásica. Desde que
S a l m o n e l l a
pasa altorrente sanguíneo tiene la capacidad demetastizar lugares con anormalidades pre-existentes, y los lugares más frecuentes sonlesiones intravasculares, esqueleto ymeninges, y los serotipos más implicadosson
S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S.heildeberg.
En ocasiones en el curso deGEAS no complicadas pueden existir bac-terie-mias transitorias.—Portador asintomático. Eliminación de
Salmonella
en las heces durante un tiemposuperior al año, pudiendo cursar conenfermedad sintomática o ser la únicamanifestación de la enfermedad. Su fre-cuencia es el 0,2-0,6% de las infeccionesno tifoideas sintomáticas y el 0,3% de lastifoideas sintomáticas, siendo clara conse-cuencia de la ingestión de inóculos peque-ños. Tras una infección sintomática,
Salmonella
puede permanecer en las hecesdurante un mes en el 24% de los pacientesy 2 meses en el 17%.
Diagnóstico
—Coprocultivo. En el caso de la fiebre tifoi-dea el hemocultivo o los tests serológicosvarían según el estadio de la enfermedad.—El cultivo de médula ósea y de máculapueden ser positivos incluso cuando elhemocultivo, urocultivo y coprocultivosean negativos, sobre todo en aquellospacientes previamente tratados con anti-bioterapia oral. El cultivo por sonda duo-denal en la fiebre tifoidea aumenta la posi-bilidad diagnóstica.
113Infectología
of 00
17-Gastroenteritis Por Salmonella[1]
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