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16-litiasis-renal

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183
Concepto
La litiasis renal es una entidad infrecuente enla infancia. Su incidencia ha disminuido enlos países desarrollados. Consiste en la preci-pitación de sustancias cristalinas que normal-mente están disueltas en la orina, de distintacomposición química.Existen factores geográficos, raciales y genéti-cos implicados en su patogenia, además demecanismos físico-químicos complejos.La prevalencia de la litiasis es de 1/4.500ingresos hospitalarios en un hospital pediátri-co, aunque en adultos se calcula que entre un3% y un 4% de la población padece litiasisrenal. Asímismo el número de recidivas en eladulto a los 5 años de un episodio de litiasispuede ser de hasta un 50%, lo que convierteesta patología en una afección de alto interéssocio-sanitario.Desde el punto de vista etiopatogénico, la for-mación de un cálculo pasa por la génesis deun núcleo, que permaneciendo en la vía uri-naria pueda crecer mediante la agregación decristales o partículas cristalinas. Este creci-miento supone un mecanismo multifactorialen el que influyen factores ya señalados comoedad, sexo y raza, y otros también generales,como estado nutricional, estado de hidrata-ción, clima, etc. Existen distintas teorías queexplican parcialmente la formación de un cál-culo. Las físico-químicas consideran que laorina es una solución en la que las sales pue-den estar en distintas concentraciones.Cuando una sal está en situación de sobresa-turación, la solución se comporta de formainestable y la precipitación cristalina resultaentoces irreversible. Una vez producida esaprecipitación, el núcleo calculoso resultanteactúa como centro de posterior agregación decristales, la fijación en una célula tubular oepitelial y de nuevo el crecimiento posteriorcon la fijación de nuevos cristales. La fijacióntiene lugar por mediación de sustancias comomucoproteínas (sustancia A y proteína deTamm-Horsfall) que actúan como pegamentotras polimerizarse.Probablemente el mecanismo físico-químicodiscurre así, pero no explica todo el proceso.Las teorías anatómicas consideran que todaslas situaciones que dificulten o alteren el flujonormal de la vía urinaria favoreciendo suestancamiento aumentan a su vez la sobresa-turación. Este hecho unido a la aparición deinfección por gérmenes ureolíticos favorecerála aparición de cálculos renales. Todos aque-llos procesos malformativos o infecciosos queprovoquen una alteración/enlentecimientodel flujo urinario predispondrán al paciente apresentar una litiasis (figura 1).Aparte de esos factores generales, cambiosfísico-químicos y anatómicos, existen otros,personales de cada paciente, como el pH uri-nario y los trastornos metabólicos, que condi-cionarán la aparición de litiasis: procesospatológicos que cursen con hipercalcemia,hipercalciuria, o hiperoxaluria, o enfermeda-des como la acidosis tubular distal, intoxica-
Litiasis renal
 Juan A. Camacho Díaz, A. Giménez Llort y L. García García
16
 
LITOGÉNESIS
Teorías anatómicas
edadsexoalteraciones metabólicasestado nutricional
pH
alteraciones anatómicas
composición
dietaingesta líquida
volumen
clima
flujo urinario
infección
Teoría físico-química
ción por vitamina D, glomerulonefritis cróni-cas, etc.Para acabar de explicar la fisiopatología hayque mencionar aquellas sustancias que influ-yen en los procesos de nucleación, agregacióny crecimiento cristalino. Son los promotores,inhibidores y complejadores.Los promotores actúan en la superficie de loscristales facilitando su crecimiento.Los inhibidores se unen a los puntos de creci-miento de los cristales evitando el depósito deotras sales, sobre todo cálcicas.Los complejadores forman complejos solublescon otras sales disminuyendo la saturación delas mismas (el citrato con el calcio, el magne-sio con el oxalato).Algunas sustancias pueden actuar como pro-motoras en una fase de la litogénesis y comoinhibidoras en otra.En la tabla I se resumen los promotores, inhi-bidores y complejadores.
Clínica
En el niño el dolor es el síntoma más impor-tante. Puede ser abdominal, difuso o bienlocalizarse en fosa lumbar o en el periné.Habitualmente el cuadro cólico nefrítico condolor lumbar irradiado a fosa ilíaca y a zonaperineal y genital, con trastorno miccional yhematuria, con náuseas y vómitos, no suelepresentarse tan cláramente como en el adulto;sólo ocurre así en niños mayores y adolescentes.En el lactante y niño pequeño la irritabilidad,llanto, emisión de orina oscura, trastornosgastrointestinales o fiebre consecuencia deuna infección urinaria son los síntomas ines-pecíficos que puede provocar un cálculorenal. Muchas veces el diagnóstico se hace al
184Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Figura 1.
Litiasis renal. Esquema general.
NÚCLEO
 
explorar a un lactante por el antecedente deuna ITU.
Complicaciones.
Aparte de la clínica men-cionada, el cálculo renal puede dar tres tiposde complicaciones: mecánicas, infecciosas yrenales. Las
mecánicas
dependen de la locali-zación, sobre todo a nivel de la unión pielou-reteral o del tercio inferior del uréter. En oca-siones pueden requerir una intervención uro-lógica endoscópica o quirúrgica. Las
infeccio-sas
pueden aparecer en cualquier momento yel gérmen más frecuente es
Proteus mirabilis
(tabla II). La
afectación renal
parenquimatosaestán en relación con la frecuencia de la litia-sis y de las ITU asociadas, y en casos extremospuede aparecer una nefropatía tubulointersti-cial, con las alteraciones clínicas asociadas:déficit de concentración, proteinuria, micro-hematuria y en fases más avanzadas afecta-ción glomerular.
Diagnóstico
Diagnóstico por imagen del cálculo.
Pororden de utilización:
 RX simple.
En los cálculos con componentecálcico, oxalato, fosfato y carbonato, que sonradioopacos. Menos útil en los de cistina einútil en los de ácido úrico o xantina.
 Ecografía renal.
Bien manejada permite eldiagnóstico de casi la totalidad de las litiasis(tamaños hasta de 2 mm) o de sus complica-ciones.
Urografía intravenosa.
Ocasionalmente útilpara valorar el grado de obstrucción provoca-do por un cálculo a distintos niveles de la víaurinaria.
Urografía ascendente.
Sobre todo para la loca-lización de pequeños cálculos ureterales novisibles en las anteriores exploraciones, queprovocan obstrucción y obligan a cateterizarel uréter.
185Nefrología/Urología
TABLA I. Litiasis renal. LitogénesisPromotoresInhibidores
GlucosaminoglucanosDel oxalato:MucoproteínasCitratoUromucoidespirofosfatoUratosglucosaminoglucanosProteínas acídicasARNnefrocalcinauropontinaprot. Tamm Horsfall
Complejadores
De los fosfatos:MagnesiocitratoCitratopirofosfatonefrocalcinamagnesioTomado de Litiasis renal, Castrillo JM.

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