Verifikasi Proposal Usulan Kegiatan Masyarakat

PNPM LMP

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Proposal
dari

Nama Proposal
Kegiatan
Masyarakat
Lokasi Proposal
Kegiatan
Masyarakat
Termasuk Negative
Ya Tidak
List
Kategori Proposal Lingkari poin-poin yang sesuai:
Kegiatan 1) Pengelolaan SDA dan Lingkungan,
2) Konsevasi SDA dan Lingkungan
3) Energi Terbarukan
4) Peningkatan Kapasitas Pengelolaan SDA dan Lingkungan
Kelompok Pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Tgl Permohonan

Tgl Mulai Kegiatan

Tgl Kegiatan ………………………………………. / ………… Bulan

Berakhir
Perkiraan Biaya Rp. ………………….. Rp. …………………
(…………………………… ) (…….. ……………………………. )

Besar bantuan Rp….………………… Rp.………………

yang diusulkan (…………………………….. ) (…………………………………….. )

Kontribusi/Swadaya Desa Sumber lain/Perorangan

 Kajian Umum Terhadap usulan

Hasil
No Kriteria Umum/Uraian Verifikasi Verifikasi Nilai/Skor
Ya Tidak
A Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat Miskin Jumlah Skor
Sebelum adanya PNPM LMP, apakah tidak ada kegiatan yang dapat
1
meningkatkan kesejahteraan masyarakat miskin?
Bila Usulan kegiatan masyarakat ini dilaksanakan, apakah akan
2
mengakibatkan peningkatan kesejahteraan masyarakat miskin?
Pada saat pengusulan gagasan, apakah sudah menganalisa potensi yang
3
ada (masyarakat/SDM) serta SDA yang tersedia?
Dengan dilaksanakannya usulan kegiatan masyarakat, apakah >50% jumlah
4 penduduk dapat merasakan manfaat langsung maupun tidak langsung
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan masyarakat tersebut?
Peningkatan Kesadaran Masyarakat Perdesaan dalam
B Jumlah Skor
Pengelolaan Lingkungan dan SDA Secara Lestari
Sebelum adanya PNPM LMP, apakah sudah ada upaya dari masyarakat dan
1 atau pihak lain untuk meningkatkan kesadaran dalam pengelolaan lingkungan
dan SDA secara lestari?
Dengan dilaksanakannya usulan kegiatan di masyarakat, apakah akan
2 meningkatkan kesadaran masyarakat perdesaan dalam pengelolaan
lingkungan dan SDA secara lestari?
Pada saat pengusulan kegiatan, apakah masyarakat menyadari bahwa
dengan dilaksanakannya usulan kegiatan di masyarakat ini, juga akan dapat
3
meningkatkan kesadaran masyarakat perdesaan dalam pengelolaan
lingkungan dan SDA secara lestari?
Mengurangi Dampak Negatif terhadap Lingkungan dan SDA yang
C Jumlah Skor
Telah Ada
Pada saat pengusulan kegiatan, apakah masyarakat telah
1 mempertimbangkan dampak negative terhadap lingkungan dan SDA yang
mungkin timbul?
Apakah sudah memperkirakan pula kemungkinan timbulnya dampak negative
2
pada desa tetangga?
Dapat Dikerjakan Oleh Masyarakat dan Didukung oleh Sumber
D Jumlah Skor
Daya yang Ada
Bila usulan kegiatan masyarakat ini dilaksanakan, apakah SDM dan SDA
1
yang tersedia mampu mendukung pelaksanaannya?
Bila tidak, apakah masyarakat tidak akan melaksanakan kegiatan tersebut
2
dengan memanfaatkan SDM dan SDA dari desa/Kecamatan lain?
E Memiliki Potensi Berkembang dan Berkelanjutan Jumlah Skor
Apakah sudah dipikirkan, bahwa usulan kegiatan yang diajukan memiliki
1
potensi untuk berkembang dan berkelanjutan?
Apakah masyarakat mempunyai solusi untuk mengatasi permasalahan
2
tersebut?
Apakah masyarakat telah menyusun rencana pengembangan dan
3
keberlanjutannya?
Untuk keberlanjutan program, apakah masyarakat telah menyiapkan tim
4 pengelola kegiatan Operasi dan Pemeliharaan Aset yang telah dibangun
tersebut?
Merupakan Usulan Skala Prioritas berdasarkan Kebutuhan
F Jumlah Skor
Sangat Mendesak
Apakah pengajuan usulan kegiatan masyarakat sudah melalui kejian serta
1
merupakan usulan skala prioritas dan sangat mendesak?
Bila tidak, apakah usulan kegiatan tersebut sudah merupakan suatu
2
kesepakatan bersama secara aklamasi?
Bila usulan tersebut tidak dijadikan usulan prioritas, apakah akan berdampak
3
langsung pada hidup dan kehidupan masyarakat setempat?
Dalam Melaksanakan Kegiatan PNPM MP sebelumnya, mampu
G melaksanakan kegiatan masyarakat secara Transparan dan Jumlah Skor
akuntabel.
 Berdasarkan hasil evaluasi sebelumnya, apakah pada pelaksanaan kegiatan
1 sebelumnya telah mampu melaksanakan kegiatan masyarakat secara
transparan dan akuntabel?
Apakah ada upaya untuk mengembangkan diri dalam mengelola kegiatan
2 menjadi lebih baik, transparan dan akuntabel dengan mengikuti pelatihan-
pelatihan, kursus dan lain sebagainya?
Apakah pada pelaksanaan kegiatan PNPM MP, masyarakat ikut mengawasi
3
pelaksanaannya termasuk manajemen administrasinya?
H Peran Perempuan Dalam PNPM LMP Jumlah Skor
Apakah dengan dilaksanakannya kegiatan di masyarakat dapat
1 meningkatkan peran perempuan yang pada akhirnya akan meningkatkan
kesejahteraan masyarakat miskin?
Dengan dilaksanakannya usulan kegiatan di masyarakat, apakah akan dapat
2 meningkatkan peran perempuan dalam peningkatan kesadaran masyarakat
perdesaan dalam pengelolaan lingkungan dan SDA secara lestari?
Apakah pada pelaksanaannya, dapat melibatkan sebanyak mungkin
3
perempuan?
Dalam penetapan skala prioritas usulan kegiatan masyarakat, apakah telah
4
melibatkan perempuan?
Apakah kegiatan masyarakat tersebut dapat melibatkan perempuan sebagai
5
tenaga kerjanya?
Peningkatan Kapasitas Masyarakat dalam Pelaksanaan PNPM
I Jumlah Skor
LMP
Untuk melaksanakan usulan kegiatan, apakah masyarakat memerlukan
1
ketrampilan khusus yang terkait dengan usulan kegiatan tersebut?
Bila Ya, apakah selama ini di masyarakat sudah terbiasa menggunakan cara-
2
cara baru seperti kegiatan yang diusulkan?

Jumlah Nilai Skor Kajian Umum

Kajian Teknis Terhadap usulan
Hasil
No Kriteria Teknis/Uraian Verifikasi Verifikasi Nilai/Skor
Ya Tidak
A Dapat Menunjang Perbaikan Lingkungan Jumlah Skor
Apakah usulan kegiatan masyarakat akan dapat mengurangi (asumsinya yang
1
sudah terjadi) dan mencegah kerusakan lingkungan yang lebih parah lagi?
Apakah usulan masyarakat tersebut akan dapat menyelamatkan manusia, flora,
2
dan fauna yang dilindungi dari kerusakan/kepunahan?
Apakah usulan kegiatan masyarakat tersebut akan dapat menunjang perbaikan
3
lingkungan hidup di wilayah kecamatan/desa tetangga?
Teknologi Teknologi Tepat Guna (TTG) yang Sederhana dan Ramah
B Jumlah Skor
Lingkungan
Apakah usulan kegiatan di masyarakat sudah dipikirkan akan menggunakan
1
teknologi tepat guna yang sederhana dan ramah lingkungan?
Apakah usulan kegiatan TTG dapat mengurangi sebagian atau sepenuhnya
2
kebutuhan masyarakat yang berdampak terhadap perbaikan lingkungan?
Dalam pelaksanaanya, apakah di daerah tersebut tersedia tenaga kerja yang
3
mempunyai skill/keahlian di bidangnya (STM, SMA, SPMA)?
Bila tidak, apakah akan memanfaatkan tenaga terampil/skill yang berasal dari
4
desa/kecamatan sebelah?
5 Dalam pelaksanaannya, apakah tidak membutuhkan peralatan berat?
Setelah masa konstruksi, apakah masyarakat sanggup melaksanakan operasi
6
dan pemeliharaan terhadap asset yang telah dibangun tersebut?
C Ketersediaan dan Padat Tenaga Kerja Jumlah Skor
Apakah pelaksanaan usulan kegiatan masyarakat dapat melibatkan sebanyak
1
mungkin pekerja yang berasal dari desa/kecamatan setempat?
Bila tidak, apakah akan memanfaatkan tenaga kerja yang berasal dari
2
desa/kecamatan lain?
D Ketersediaan Material pendukung Setempat Jumlah Skor
Apakah material pendukung untuk pelaksanaan kegiatan masyarakat dari
1
desa/kecamatan tersedia cukup?
Apakah pemanfaatan material pendukung untuk pelaksanaan kegiatan
2 masyarakat tersebut bahkan akan merusak lingkungan hidup di daerah
tersebut?
Apakah dengan memanfaatkan sumber material setempat akan dapat
3
meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa/kecamatan setempat?
E Ketersediaan Peralatan Kerja Pendukung Jumlah Skor
Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan masyarakat, apakah di
1
desa/kecamatan setempat tersedia peralatan kerja pendukung?
Apakah di daerah tersebut tersedia operator peralatan kerja pendukung
2
tersebut di atas?
Bila tidak tersedia, apakah pelaksaan kegiatan akan dipaksakan harus
3 menggunakan peralatan pendukung tersebut dengan cara mencari ke
desa/kecamatan lainnya?
Jumlah Nilai Skor Kajian Teknis
Total Jumlah Nilai skor kajian Umum + Teknis
……………,....................-.................…- 2009

Penilai Verifikasi,

1. Ketua ………………………….. ttd …………………………..

2. Anggota ………………………….. …………………………..

3. Anggota ………………………….. .......................................

4. Anggota ………………………….. ……………………………

5. Anggota ………………………….. …………………………….

Catatan:

Cara untuk mengisi/menilai skor adalah sebagai berikut:

1. Semua hasil penilaian yang menyatakan bahwa jawabannya ya , maka diberi skor
angka 1 (satu).
2. Bila hasil penilaian yang menyatakan bahwa jawabannya tidak, maka diberi skor
angka 0 (kosong).
3. Nilai-nilai tersebut dimasukkan kedalam kolom skor/nilai.
4. Pada setiap kategori kriteria (umum dan teknis), skor/nilai dijumlah pada kotak yang
telah tersedia.
5. Hasil akhir penilaian terhadap kajian umum dan teknis adalah dengan cara
menjumlahkan jumlah nilai skor kajian umum ditambah dengan kajian teknis.
6. Hasil akhir dari verifikasi usulan kegiatan masyarakat yang mungkin diperoleh adalah
sebagai berikut:
a. Jumlah skor maksimum yang dapat dicapai untuk kajian umum adalah 30
b. Jumlah skor maksimum yang dapat dicapai untuk kajian teknis adalah 17
c. Total jumlah nilai skor maksimum untuk kajian umum + teknis adalah 47
7. Penetapan hasil akhir verifikasi adalah sebagai berikut:
a. Usulan kegiatan masyarakat dinilai layak untuk dilaksanakan bila mempunyai
nilai skor ≥ 28 (60%)
b. Usulan kegiatan masyarakat dinilai tidak layak untuk dilaksanakan bila
mempunyai nilai skor ≤ 23 (50%)
c. Usulan kegiatan masyarakat dinilai perlu ada perbaikan usulan sebelum
dinyatakan layak untuk dilaksanakan bila mempunyai nilai skor antara >23 dan <
28.
8. Bila usulan kegiatan masyarakat banyak yang mendapatkan nilai > 26, maka harus
ditetapkan berdasarkan prioritas kegiatan dengan ketentuan bahwa yang
memperoleh nilai skor tertinggi adalah usulan kegiatan prioritas pertama,
sedangkan yang mendapatkan nilai skor lebih rendah merupakan prioritas berikutnya
dan seterusnya.