Laporan Kasus

STROKE NON
HEMORAGIK
Oleh : Jessie Widyasari (2005730037)
Pembimbing: dr. Darma Imran, Sp. S

Bagian Saraf
RSIJ Cempaka Putih
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Umur : 54 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Klender
• Pekerjaan : Karyawan
• Tgl MRS : 05-06-10
 Anamnesa
• Keluhan utama:
Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1 hari yang lalu

• Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSIJ mengeluh anggota badan bagian kiri
terasa lemas sejak kemarin , hal ini dirasakan ketika pasien
pulang kerja. Pasien juga mengeluh sulit bicara. Sebelum ke
RS pasien jatuh di kamar ketika bangun dari tempat tidurnya
karena badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mual
atau muntah. Sakit kepala juga disangkal. Pasien baru
merasakan keluhan ini pertama kalinya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1
tahun ini tapi tidak pernah terkontrol karena
jarang minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah pasien juga mempunyai riwayat
hipertensi
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
– TD : 160/90 mmHg
– Nadi : 78 x/menit
– Suhu : 36,50 C
– RR : 20 x/menit

• Status Gizi : baik

 Status Generalisata
• Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

• Hidung : deviasi (-), sekret (-)

• Mulut : mukosa bibir tidak kering

• Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

• Leher   : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

• Tiroid : tidak teraba

Thorax
– Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sin
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
– Paru
• Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)
• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : bentuk datar
• Auskultasi : BU (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
 Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis
• Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
• Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif
Perasaan hati : baik
• Orientasi :
– tempat = baik
– waktu = baik
– orang = baik
– sekitar = baik
• Jalan pikiran: Logik
• Kemampuan bicara : Terganggu
 kanan kiri
N. I Daya pembau + +

Kanan Kiri
N. II Penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Refleks Cahaya N N
Fundus Okuli Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Papil Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Retina Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Perdarahan Arteri / Tidak Tidak
 Kanan Kiri
N. III Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial N N
Atas N N
Bawah N N
Ukuran Pupil 2 mm 2 mm
Bentuk Pupil isokor isokor
Refleks Cahaya + +
Langsung
Refleks Cahaya + +
Konsensual
Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Stabismus divergen - -
Diplopia - -
N. IV Kanan Kiri
Gerakan Mata
Lateral Bawah N N
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -

N. VI Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral N N
Stabismus kovergen - -
Diplopia - -
 Menggigit Sulit dinilai
N. V Membuka mulut N
Kanan Kiri
Sensibilitas
Atas N Sulit
dinilai
Tengah N Sulit
dinilai
Bawah N Sulit
dinilai
Refleks kornea Baik
Refleks bersin Tidak dilakukan
Refleks masester Tidak dilakukan
Refleks zygomatik Tidak dilakukan
N. VII
Kanan Kiri
Kedipan Mata Normal +
Sudut Mulut Normal -
Mengerutkan dahi Normal -
Mengerutkan alis Normal Normal
Menutup mata Normal +
Meringis Normal -
Mengembangkan Normal Sulit dinilai
pipi
Tiks fasialis - -
Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
 Kanan Kiri
N. VIII Mendengar suara berbisik + +
Mendengar detik arloji + +
Tes Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Schwabach Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N. IX Arkus faring Simestris
Daya Kecap Lidah 1/3 Tidak dilakukan
belakang
Refleks muntah Tidak dilakukan
Sengau -
Tersendak -
N. X N. XII Sikap lidah Deviasi ke kiri

Arkus faring Simetris Artikulasi Baik

nadi Reguler Tremor lidah -

bersuara Sulit dinilai Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri

menelan Baik Trofi otot lidah Eutrofi

Kekuatan lidah Sulit dilakukan

N. XI
Kanan Kiri
Memalingkan N N
kepala
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi
Trofi otot punggung : Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : Sulit dinilai

Kolumna vertebralis
- Bentuk : Sulit dinilai
- Nyeri tekan : Sulit dinilai

Trofi otot dada : Eutrofi

Palpasi dinding perut : Supel
Gerakan : Sulit dinilai
Refleks dinding perut
- Kanan : Tidak dilakukan
- Kiri :

Refleks kremaster : Tidak dilakukan

Alat kelamin : Tidak dilakukan
 Anggota Gerak Atas
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
D S D S D S
Gerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal Terbatas
5 4 5 4 5
Kekuatan 4
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus + + + + + +

Jenis Lengan atas Lengan bawah Tangan

Rangsang Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri

Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl

+ + + + + +
Taktil

Nyeri + + + + + +
Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal
Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl
 Anggota Gerak Bawah
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
D S D S D S

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 5 4 5 4 5 4

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi

Sensibilitas :
nyeri + + + + + +

termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

taktil + + + + + +

diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

vibrasi Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
 REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps: ++/+ Reflex Patella : ++/+
Reflex Trisep : ++/+ Reflex Achilles : tdl
Reflex Ulnaris : ++/+ Reflex Glabella  : tdl
Reflex  Radialis  : ++/+

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
 Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra
Tes Laseque - -
Brudzinski 2 - -
Kernig - -

Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Tdk dilakukan
Klonus kaki Tdk dilakukan
 Fungsi Vegetatif

Miksi
Inkontinensia urin : -
Retensio urine : -
Anuria : -
Poliuria : -
Defekasi
Inkontinensia alvi : -
Retensio alvi : -
 Resume Pemeriksaan
• Kesadaran : composmentis
• Tingkah laku : hipoaktif
• Kemampuan bicara : buruk
• Pemeriksaan ekstremitas :

Refleks fisiologis Refleks patologis

++ + - -
++ + - -

Kekuatan, kesan  anggota gerak kiri lebih lemah daripada kanan

5 4
5 4
 Diagnosa
• Diagnosis klinis :
– hemiparese sinistra
– Hipertensi grade II
• Diagnosa topik:
– hemisphere cerebri dekstra
• Diagnosis etiologik :
– emboli
DD/ trombus
• Diagnosis patologi :
– Infark
DD/ -Perdarahan, Edema otak
 Penatalaksanaan
• Bed rest
• Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30° dengan bahu
pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
• Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.
• Pemasangan DC
• Pemasangan infus RL 30tts/menit
 Pemeriksaan Penunjang
• CT-Scan kepala tanpa kontras
• Rontgen thorax
• EKG
• Lab : darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin,
SGOT, SGPT, Elektrolit.
 Pengobatan
• Farmakoterapi
– Aspilet 1x1  antiplatelet
– Captopril 2x12.5 mg
– Amlodipin 1x5mg
– Lancid
– Citicolin 250 inj 2x2 amp

• Non Farmakoterapi
– Fisioterapi, okupasi, speech
 HASIL LAB DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 14,6 14,7 – 17,5
Hematokrit 44 40-54
Trombosit 273000 200000-400000
Leukosit 8480 5000-10000
Basofil 1 0-1
Eosinofil 5 2-4
Batang 3 3-6
Segmen 61 50-70
Limfosit 24 20-40

Elektrolit :
Natrium 143 m Eq/l 134 – 146
Kalium 4.8m Eq/l 3,5 – 50
Chloride 115 m Eq/l 96 – 108
Gula darah 181mg/dl 60 - 140

SGOT 21 <38
SGPT 28 <41
Ureum 29 10-40
Kreatinin 0,8 0,5-1,5
 CT Scan dan Ro
• Kesan : ischaemic thalamus bilateral

• Hasil Ro Thorax  Hipertensi Heart Disease

Tinjauan Pustaka
 Definisi
• Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal atau global
dengan kelaian yang menetap 24 jam atau
lebih atau menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab yang jelas selain vaskuler.
(WHO)
 Epidemiologi
• Stroke  penyebab utama kecacatan
• Kelompok usia > 45 tahun
• Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1
• Angka kematian pada pria kulit hitam adalah
50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita
kulit hitam.
• Angka kematian pada pria kulit putih adalah
26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit
putih.
 Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

• Umur : tua > muda.

• Gender : laki-laki > wanita.
• Ras : hitam > asia.
• Geografi : Asia > eropa/ Amerika Utara
• Riwayat : Stroke/ peny. Jantung < 60
tahun.
 Faktor resiko yang dapat dirubah
• Hipertensi
• DM tipe I atau II
• Hiperkolesterolemia
• Hiperhomosisteinemia
• Merokok, alkohol, obat-obatan
• Kontrasepsi oral, kehamilan
• Migrain
• Lain-lain : obesitas, kurang olahraga
 Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi:
• Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli serebri
• Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral, perdarahan
subarakhnoid
Berdasarkan stadium/waktu:
• TIA (transient ischemic attack)
• Stroke in evolution
• Completed stroke
Berdasarkan sistim pembuluh darah:
• Sistim karotis
• Sistim vertebrobasilar
Klasifikasi
Patofisiologi

 Sumbatan  pengurangan aliran  iskemia  infark.

Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi
fokal maka dpt terjadi :
 Sumbatan kecil  iskemia singkat  kompensasi 
transient ischemic attack (TIA)  hemiparesis/amnesia
umum sepintas, < 24 jam/
 Sumbatan agak besar  iskemia lebih luas  kompensasi
dlm bbrp hari-minggu  reversible ischemic neurologis
defisit (RIND)
 Sumbatan cukup besar  iskemia luas tdk bisa
kompensasi  defisit neurologis berlanjut.
 Etiologi Stroke Iskemik
• Vaskuler
– Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena
• Kelainan jantung
– Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasi
atrium
• Kelainan darah
– Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi
 Gejala Klinis Perdarahan Perdarahan Stroke Non Hemoragik
Intraserebral (PIS) Subarachnoid (PSA)

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di
batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++
Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++
Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -

 Manifestasi Klinis
• Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan
yang timbul mendadak
• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
• Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor atau koma)
• Afasia
• Disartria
• Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau
diplopia
• Ataksia (trunkal atau anggota badan
• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
 Skoring
• Siriraj Stroke Score (SSS)
– Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan
diastolik dan petanda atheroma.
– (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit
kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda
atheroma) – 12.

• Algoritma Stroke Gadjah Mada

– penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah dan
refleks Babinski.
 Penatalaksanaan
1. Prosedur diagnostik  EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab
rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid,
elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg
indikasi.
2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome
(hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)
3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis
stroke  trombolisis, antitrombotik (heparin,
antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi
4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
5. Pencegahan sekunder dini
6. Rehabilitasi dini
 Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital
• Status generalis
• Status neurologis
– Kesadaran  GCS
– Pemeriksaan saraf-saraf otak
– Pemeriksaan motorik dan sensorik
– Refleks fisiologis dan patologis
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin
– Pemeriksaan kimia darah lengkap
• Gula darah sewaktu
• Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin, asam urat,
fungsi hati, SGOT/SGPT
– Pemeriksaan hemostasis
• Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR
• Viskositas plasma
• Pemeriksaan neurokardiologi
– EKG
• Pemeriksaan radiologi
– Foto toraks
– CT-Scan
 Tatalaksana Stroke Akut
• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC
• Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang, boleh
dimulai bertahap bila hemodinamik stabil
• Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3
L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah
• Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya
dengan kateterisasi intermiten
• Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus
• Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi
• Suhu tubuh harus dipertahankan normal
• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
 Pencegahan
• Mengatur pola makan yang sehat
• Melakukan olah raga yang teratur
• Menghentikan rokok
• Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan
obat
• Memelihara berat badan
• Pemakaian kontrasepsi oral
• Penanganan stres dan istirahat yang cukup
• Pemeriksaah kesehatan teratur
Terima Kasih