ASSALAMUALAIKUM

PRESENTASI KEL 7 (KDM II)

ANGGOTA KEL :
1. RAHAYU NINGSIH
2. RATIH DURATUN W
3. RIDWANSYAH
4. RIFKI ALFIKRI
5. RIMA HASTINI
6. RIYAN RESTU RINALDI
7. RISKA YOLANDA

PEMBIMBING :
Ns DIENA JULIANA, S.Kep
 PETA KONSEP
SISTEM
INTEGUMEN

ASKEP LUKA
KONSEP LUKA
AKOTOR
 SISTEM INTEGUMEN
A. ANATOMI SISTEM INTEGUMEN
1.ANATOMI
Menurut Syaifuddin (2006) Kulit manusia tersusun
atas tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan
subkutis. Epidermis dan dermis dapat terikat satu
sama lain akibat adanya papilare dermis dan rabung
epidermis.
1. Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit
manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-
600 μm untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan
dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain
 EPIDERMIS TERDIRI DARI :

1. STRATUM KORNEUM
2. STRATUM LUCIDUM
3. STRATUM GRANULOSUM
4. STRATUM SPINOSUM
5. STRATUM BASAL/GERMINATIVUM
Gambar 1 : Gambaran Mikroskopis (bagian epidermis)
2. Dermis, yaitu lapisan kulit di bawah epidermis, memiliki
ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah tubuh dan
mencapai maksimum 4 mm di daerah punggung. Dermis terdiri
atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum
papilare dan stratum reticular.

3. Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan

diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat
dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dan intinya terdesak ke
pinggir, sehingga berbrntuk seperti cincin. Lapisan lemak inni
disebut penikulus adiposus yang tabalnya tidak sama pada tiap-
tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan
tidak sama (berlainnan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai
shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanik yang
menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan
suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.
 VARIASI KETEBALAN KULIT
140

120

100

Epiderm
80 is
Dermis
60

40

20

0
Punggung Paha Perut Lengan Tlp Tangan Tumit
 FISIOLOGI

Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya

yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit
sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia.
Cahaya matahari mengandung sinar ultraviolet dan
melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga
keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan
indikator bagi seorang untuk memperoleh kesan umum
dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit.
Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-
merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan
adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau gangguan
kulit karena penyakit tertentu ( syaifudin, 2006)
 KONSEP LUKA KOTOR
•Luka adalah terganggunya (distrupsion) integritas normal dari kulit dan jaringan di
bawahnya. Trau`ma dapat terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, luka dapat terbuka
atau tertutup, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Kozier, 1992)

•Sedangkan Walf dkk (1979) dalam (Agustina, ....) mengatakan luka adalah istilah
cedera atau trauma. Cedera pada jaringan dapat terjadi karena bermacam-macam
sebab seperti tekanan pada tubuh atau kekerasan, suhu yang amat sangat (panas atau
dingin); zat-zat kimia, reaksi atau luka mungkin terbuka atau tertutup. Luka mungkin
karena kecelakaan atau disengaja.
•Luka adalah ”Rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis
yang berasal dari intenal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu” (Lazarus,
1994) dalam (Agustina, .....)

•Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan
infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatifnsebelum pembedahan. Hal ini
mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan
dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami
perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry.
2005)
EFEK YANG MUNCUL SAAT TERJADI LUKA :

• a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi

organ
• b. Respon stres simpatis
• c. Perdarahan dan pembekuan darah
• d. Kontaminasi bakteri
• e. Kematian sel
 Jenis-jenis Luka
• Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana
cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan
derajat luka (Taylor, 1997) dalam (Agustina, ....)

Berdasarkan tingkat kontaminasi (Kozier, 1992)

• Clean Wounds (Luka bersih
• Clean-contamined Wounds (Luka bersih
terkontaminasi),
• Contamined Wounds (Luka terkontaminasi),
• Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau
infeksi),
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka (
Potter & Perry, 2005)

• Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching

Erithema
• Stadium II : Luka “Partial Thickness”
• Stadium III : Luka “Full Thickness”
• Stadium IV : Luka “Full Thickness
• Berdasarkan waktu penyembuhan luka ( potter & perry, 2005)
• a. Luka akut
• b. Luka kronis
•  
• Mekanisme terjadinya luka ( potter & perry, 2005)

– Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat
pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang
luka diikat (Ligasi)

– Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh
cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

– Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan
benda yang tidak tajam.

– Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk
kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

– Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
– Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal
luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
– Luka Bakar (Combustio)
 Kultur Luka
Apabila perawat mendeteksi adanya drainase purulen,
maka perawat perlu mengumpulkan spesimen untuk
kultur. Perawat tidak boleh mengumpulkan sampel kultur
yang berasal dari drainase lama. Bakteri normal yang ada
pada kulit dapat tumbuh dalam eksudat dan bakteri
tersebut mungkin bukan merupakan penyebab infeksi
luka yang sebenarnya. Perawat terlebih dahulu
membersihkan luka dengan salin normal untuk
membuang flora kulit. Organisme tumbuh pada
permukaan luka yang terpapar udara, sedangkan
organisme anaerob cenderung tumbuh di dalam tubuh.
Perawat menggunakan metode pengumpulan spesimen
yang berbeda untuk setiap jenis organisme.
 Untuk mengumpulkan spesimen aerob, perawat
menggunakan swab steril yang berasal dari tabung kultur.
Apabila tepi luka terpisah, perawat secara perlahan dan
hati-hati memasukkan ujung swab kedalam luka untuk
mengumpulkan sekresi bagian dalam. Setelah
mengumpulkan spesimen, perawat memasukkan kembali
swab ke dalam tabung kultur, menutup tabung, dan
menghancurkan ampul bagiaqn dalam yang mengandung
medium untuk pertumbuhan organisme. Medium
tersebut harus dalam keadaan lembab dan menutupi
ujung swab. Kemudian perawat segera mengirimkan
spesimen yang telah sdi beri label ke laboratorium untuk
memeriksa kultur bakteri kuantutatif dan bukan untuk
memeriksa kultur swab ( AHCRP, 1994)
 Apabila drainase yang bersal dari
rongga tubuh bagian dalam mengeluarkan
bau busuk, terdapat kemungkunan
tumbuhnya organisme anaerob. Perawat
menggunakan ujung spuit steril untuk
mengaspirasi drainase luka bagian dalam.
Setelah perawat memasang jarum steril
pada spuit, kelurkan udara dari spuit dan
jarum, dan berikan gabus pada ujung jarum
untuk mencegah udara masuk.
Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami
untuk melindungi dan memulihkan dirinya.
Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,
membersihkan sel dan benda asing dan
perkembangan awal seluler bagian dari proses
penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara
normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan
perawatan dapat membantu untuk mendukung
proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi
area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga
kebersihan membantu untuk meningkatkan
penyembuhan jaringan ( potter perry, 2005)
–Prinsip Penyembuhan Luka
•Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka
menurut Taylor (1997) Dalam ( Agustina, .....) yaitu:

–Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan

dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum
kesehatan tiap orang,
–Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat
tetap dijaga,
–Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
–Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
–Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis
pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme,
–Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda
asing tubuh termasuk bakteri.
 Fase Penyembuhan Luka (Particia gonce morton, 2005)
1. Inflamasi
2. Proliferasi
3. Maturasi
–Metode Penyembuhan Luka
• Luka dapat sembuh melalui metode utama, metode sekunder. Metode sekunder ini
digunakan pada luka yang berhubungan dengan pembedahan atau akut. Tepi luka
mulai merapat, dengan memerlukan waktu sekitar 4 sampai 14 hari untuk
penyembuhannya. Metode utama adalah suatu suatu yang di hubungkan dengan
suatu resiko infeksi atau peradangan yang kurang dan minimal.

• Metode sekunder paling sering pada luka kronis, tetapi bagian tepi tidak bisa
merapat antara satu sama lain. Potensi peradangannya di tingkatkan karena ketidak
mampuan untuk bagian tepi merapat, sehingga meninggalkan suatu area yang
terbuka untuk bakteri masuk, tergantung dari seberapa banyak jaringan yang rusak.
Metode penyembuhan luka yang terakhir yaitu, metode tersier, dengan
penyembuhan luka yang tidak tertutup biasanya 3 samapi 5 hari untuk terjadinya
suatu peradangan atau infeksi, edema. Selama waktu ini luka di air nuntuk
memindahkan eksudat dan bekas peninggalan selular pada luka.ketika resiko edema
dan peradangan atau infeksi utama.
• Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan
luka (Particia gonce morton, 2005)
–Status Imunologi
–Kadar gula darah (impaired white cell function)
–Hidrasi (slows metabolism)
–Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)
–Nyeri (causes vasoconstriction)
–Corticosteroids (depress immune function)
–Usia
–Nutrisi
Nutrient Function Results of deficience

 Wound repair  Poor wound healing

 Clotting factor production  Hypoalbuminemia and
 White blood cell gneralized edema, which
production and migration slows oxygen diffusion and
 Cell mediated phagocytosis methabolic transport
Proteins  Fibroblast proliferation mechanisme from the
 Neovaskularization capillaries and cell
 Collagen synthesis membranes
 Epithelial cell proliferation  Lymphopenia
 Wound remondeling  Impaired cellular immunity

 Supply cellular energy  Body uses visceral and

carbohydrates
 Spare protein muscle proteins for energy
 Supply cellular energy  Inhibited tissue repair
 Supply essential fatty acias  Use of visceral and muscle
Fats  Cell membrane structure proteins for energy
 Prostaglandin production
 Collagen synthesis  poor wound healing
Vitamin A
 epitheliazation  impaired immunity
 membrane integrity  impaired immunity
Vitamin C  antioxidant  poor wound healing
 capillaryfragility
  normal blood clotting  increased risk of hemorrhage
Vitamin K and hematoma formation

 collagen syntesis  anemia, leading to increased

 enhaces leukocytic bacterial
Iron activity
 hemoglobin syntesis
 cell proliferation
 cofactor for enzymes
 vitamin A utilization
Zinc
risk of local tissue ischemia
 impaired tensile strength
 impaired collagen cross linkage
 slow healing
 alteration in taste
 anorexia
 impaired immunity

 collagen cross-linkage  decrease collagen syntesis

Copper  anemia

 energy productio  decrease resistence to

Pyridoxine, riboflavin, and  celluler immunity infection
thiamine  red blood cell syntesis  impaired wound healing

 increase local wound immune  decrease local wound immune

system system
Argine  nitrogen rich (32% nitrogen),
where as the average amino
acid is 16% nitrogen)
 primary fuel for fibroblast  less fuel for fibroblats
Glutamine  preservation of lean body
mass
–Infeksi
–Sirkulasi (hipovolemia) dan
–Hematoma
–Benda asing
–Iskemia
–Diabetes
–Keadaan Luka
– Obat :
– Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh
terhadap cedera
– Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
– Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk
bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah
luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi
intravaskular.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
LUKA KOTOR
• Pengkajian Luka Secara Umum ( Potter & Perry, 2005)
• Kondisi luka
• Warna dasar luka
• Slough (yellow)
• Necrotic tissue (black)
• Infected tissue (green)
• Granulating tissue (red)
• Epithelialising (pink)
• Lokasi ukuran dan kedalaman luka
• Eksudat dan bau
• Tanda-tanda infeksi
• Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban
• Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

» Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin

» Status vascular : Hb, TcO2
» Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain
» Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya
• Diagnosa Keperawatan
– Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses infeksi (kozier, 1992)
– Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi (potter & perry, 2005)
– Gangguan proses penyembuhan luka berhubungan
dengan perawatan tidak adekuat, nutrisi kurang ( Potter
& Perry, 2005)
– Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpaparnya info
– Gangguan body image berhubungan dengan berubahnya
bentuk dan fungsi tubuh ( kozier, 1992)
– Kecemasan berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang luka (Kozier, 1992)
• Perencanaan
• Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus

telah mengalami perkembangan yang sangat pesat
selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam
perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil
penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter
pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal
Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal
untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002)
dalam (Agustina, ....),
• adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini
antara lain:
• Mempercepat fibrinolisis
• Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat
oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
• Mempercepat angiogenesis
• Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan
merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
• Menurunkan resiko infeksi
• Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan
perawatan kering.
• Mempercepat pembentukan Growth factor
• Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk
membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi
komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang
lembab.
• Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag,
monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada
dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk
membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

a. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan

oleh luka (absorbing)
b. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan
mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non
viable tissue removal)
c. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
d. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
e. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau
pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999;
Ovington, 1999) dalam (Aagustina, ..
• Dasar pemilihan terapi harus
berdasarkan pada (Agustina, ....) :

• Apakah suplai telah tersedia?

• Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
• Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk
memilih?
• Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
• Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
• Bagaimana cara mengevaluasi?
• Jenis-jenis balutan dan terapi alternative
lainnya
• Film Dressing
• Semi-permeable primary atau secondary dressings
• Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
• Conformable, anti robek atau tergores
• Tidak menyerap eksudat
• Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka
insisi
• Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
• Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm
»Hydrocolloid
– Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
– Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik
atau slough
– Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport
angiogenesis
– Waterproof
– Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
– Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV
– Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel
 »Alginate
– Terbuat dari rumput laut
– Membentuk gel diatas permukaan luka
– Mudah diangkat dan dibersihkan
– Bisa menyebabkan nyeri
– Membantu untuk mengangkat jaringan mati
– Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
– Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
– Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan
kering
• Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan
 »Foam Dressings
– Polyurethane
– Non-adherent wound contact layer
– Highly absorptive
– Semi-permeable
– Jenis bervariasi
– Adhesive dan non-adhesive
– Indikasi : eksudat sedang s.d berat
– Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal,
jaringan nekrotik hitam
• Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva
»Terapi alternatif
– Zinc Oxide (ZnO cream)
– Madu (Honey)
– Sugar paste (gula)
– Larvae therapy/Maggot Therapy
– Vacuum Assisted Closure
– Hyperbaric Oxygen
• Implementasi

• Luka terinfeksi
• Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan
mempercepat penyembuhan luka
• Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
• Wound culture – systemic antibiotics
• Kontrol eksudat dan bau
• Ganti balutan tiap hari
• Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel
(0,75%), carbon dressings, silver dressings
• Evaluasi dan Monitoring Luka

• Dimensi luka : size, depth, length, width

• Photography
• Wound assessment charts
• Frekuensi pengkajian
• Plan of care
• Dokumentasi Perawatan Luka

• Potential masalah
• Komunikasi yang adekuat
• Continuity of care
• Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain
yang timbul
• Harus bersifat faktual, tidak subjektif
• Wound assessment charts
 SEKIAN YANG DAPAT KAMI SAJIKAN
SEMOGA BERMANFAAT UNTUK SESAMA