PLASMA

PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 01/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Undangan

Kepada
Yth. Sdr/i.........................................
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kehadiran saudara/i dalam
kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Umum PLASMA Ketua Pelaksana

MASROTIN NINA SELVIANA

NIA. PLASMA.V.054.09.SB Anggota Muda

Mengetahui,

Kepala Sekolah Waka Kesiswaan

Merangkap sebagaiPembina

Dra. SRI MUDJAJANTI, M.Pd FATHONI,S.Ag.,M.Pdi.

NIP. 19590427 198603 2 010 NIP. 19690218 199703 1 002
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 01/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Undangan

Kepada
Yth. Ketua Umum....................................
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kehadiran dari Ketua Umum
dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 02/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Permohonan Ijin Orang Tua

Kepada
Yth. Ketua Umum....................................
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kepada Bapak/ibu untuk
mengijinkan putra/putrinya sebagai panitia dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 01/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Undangan

Kepada
Yth. Instruktur PLASMA
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kehadiran dari Instruktur
PLASMA dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 01/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Undangan

Kepada
Yth. Kepala SMAN 1 Wonoayu
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kehadiran dari Ibu Kepala SMAN
1 Wonoayu dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980
No : 01/Pan.BB/PLASMA/SMANIWA/IX/2009 Sidoarjo, 28 September 2009
Lamp. :-
Hal : Undangan

Kepada
Yth. Kepala Pembina PLASMA
Di
tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan program kerja Organisasi PLASMA SMA Negeri 1 Wonoayu, dan juga untuk
memperingati Bulan Ramadhan 1430 H. Maka kami bermaksud akan mengadakan kegiatan ”BUKA
PUASA BERSAMA” yang akan dilaksanakan pada tanggal :

Hari : Minggu
Tanggal : 6 September 2009
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Wonoayu

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon kehadiran dari Bapak Pembina
PLASMA dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris

NINA SELVIANA SULUNG HARYO P.

Anggota Muda Anggota Muda

Mengetahui,

Ketua Umum PLASMA

MASROTIN
NIA. PLASMA.V.054.09.SB
 Ketua Umum PLASMA Ketua Pelaksana

MASROTIN NINA SELVIANA

NIA. PLASMA.V.054.09.SB Anggota Muda

Mengetahui,

Kepala Sekolah Waka Kesiswaan

Merangkap sebagaiPembina

Dra. SRI MUDJAJANTI, M.Pd FATHONI,S.Ag.,M.Pdi.

NIP. 19590427 198603 2 010 NIP. 19690218 199703 1 002

Ketua Umum PLASMA Ketua Pelaksana

MASROTIN NINA SELVIANA

NIA. PLASMA.V.054.09.SB Anggota Muda

Mengetahui,

Waka Kesiswaan
Merangkap sebagaiPembina

FATHONI,S.Ag.,M.Pdi.
NIP. 19690218 199703 1 002
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980

SURAT TUGAS

No : 10/ PLASMA/SMANIWA/IV/2010 Sidoarjo, 10 Agustus 2010

Lamp. :-

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama : DWI SULISTYAWATI

Status : NIA.PLASMA.VI.61.10.SP
Jabatan : KETUA PELAKSANA
Kegiatan : MUSYAWARAH ANGGOTA (MUSANG) VI

Demikian pemberitahuan dari kami. Harap dilaksanakan sesuai Job descriptionnya.

Ketua Umum PLASMA

MASROTIN
NIA.PLASMAV.054.09.SB
 PLASMA
PELESTARI SEMESTA
SMA NEGERI 1 WONOAYU
Ds. Pager Ngumbuk Wonoayu Sidoarjo Telp. (031)8977980

FORMULIR PENDAFTARAN

Kelas :....................
Dengan pernyataan berikut ini :
Nama Lengkap : .............................................................................................
Nama Panggilan : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................
.............................................................................................
.
Nama Orang Tua : .............................................................................................
No Telp. : .............................................................................................
No HP : .............................................................................................
Jenis Penyakit yang pernah diderita :
• .................................................................
.
• .................................................................
.
• .................................................................
.

Menyatakan bahwa, siap menjadi calon anggota baru PLASMA Pelesteri Semesta SMA Negeri
1 Wonoayu.

Mengetahui,
Wonoayu, Agustus 2010

Calon Anggota Orang Tua / Wali Siswa

(.........................................................) (..........................................................)