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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Byron Núñez-Freile

a farmacología clínica del tratamiento antimicrobiano de las enfermedades infecciosasdifiere mucho de la clásica interrelación dual entre el fármaco y el huésped; ya que tiene la particularidad de poner en el escenario terapéutico a un tercer actor, el microorganismo.Circunstancia que aumenta la complejidad del tratamiento, al triplicar la interrelación inicial: entreel huésped y el antibiótico (farmacocinética y toxicidad), a la del huésped con el microorganismo(virulencia e inmunidad), añadido a la del antibiótico y el microorganismo (resistencia y eficacia).

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Figura No. 1.

LA INFECCIONLA INFECCION

HUESPEDMICROBIOANTIBIOTICO

FARMACOCINETICATOXICIDADVIRULENCIAINMUNIDADRESISTENCIAEFICACIA

Figura No. 1. Interrelaciones entre el huésped, el antibiótico y el microorganismo.Desde esta compleja perspectiva, el amplio conocimiento de las interrelaciones entre el huésped, elantibiótico y el microorganismo se torna inherente al ejercicio apropiado y adecuado de laterapéutica de las enfermedades infecciosas; por lo que es necesario, antes de prescribir unantimicrobiano, analizar las siguientes recomendaciones

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DIAGNÓSTICO DEL PROCESO INFECCIOSO

El diagnóstico adecuado de un proceso infeccioso se sustenta en un amplio y detalladoabordaje del paciente, sustentado en un determinado contexto epidemiológico como: lugar deresidencia, edad, sexo, actividad laboral, viajes, condiciones preexistentes añadido a una minuciosahistoria clínica en donde la fiebre, como erradamente se ha visto, no es el síntoma o signo cardinalde la presencia de una patología infecciosa. Esta evaluación inicial debe ser complementada por estudios de imagenología, microbiología y de laboratorio, con los que podamos definir de manerainmediata o a posteriori, el diagnóstico del proceso infeccioso y su agente etiológico. Se debeinsistir que la presencia de un síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia de un eventoinfeccioso, y es debido a este error de apreciación clínica el gran uso y abuso de la terapiaantimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria abordarla con un juicioso criterio clínico, ya que puede ser causada por: enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad,enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, traumatismos y hasta como efecto secundario de losmismos antibióticos.

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Una herramienta importante en el abordaje de la patología infecciosa radica en el diagnóstico desepsis a partir del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) definido como la presenciade dos o más de los siguientes criterios, más la evidencia de un agente infeccioso: Temperaturamayor a 38

C o menor a 36

C; frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos/minuto; frecuenciarespiratoria mayor a 20 respiraciones/minuto; y un contaje leucocitario mayor a 12.000 o menor a4.000 células/mm

Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito.Jefe de Cátedra de Medicina Tropical. Escuela de Medicina. Universidad Central del Ecuador.Correo electrónico: nunez_freile@hotmail.com

Por último, es necesario definir si el evento infeccioso justifica o no una tratamiento antibiótico, yaque puede estar causado por agente virales que no necesitan una terapia antimicrobiana, comoinfecciones virales de vías respiratorias superiores, gastroenteritis o enfermedades exantemáticas.Ciertas enfermedades bacterianas, también son autolimitadas, como algunas salmonellosis notíficas. De igual manera, en los pacientes inmunocompetentes, no justifica la administración deantibióticos la seroconversión por toxoplasmosis, citomegalovirus, Epstein Barr o la primoinfeccióntuberculosa.

LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO

Es importante, a la hora de elegir un determinado antibiótico, definir las características particulares que un aparato o tejido determinado presenta ante la presencia de un evento infeccioso.Son tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos: la próstata, el líquido cefaloraquídeo, elsistema nervioso central, las secreciones respiratorias, el tejido óseo, los dispositivos protésicos, lascolecciones o abscesos.

En las infecciones del sistema nervioso central, tiene buena penetración el cloranfenicol,metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los betalactámicos como penicilina,aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una escasa penetración, por lo que se aconseja suadministración en dosis muy altas.En las prostatitis, solo los antibióticos con un elevado volumen de distribución son losrecomendados, estos son : las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas y azitromicina.En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetración de los aminoglucósidos.Ante la presencia de abscesos o colecciones, no se debe olvidar ciertas condiciones que alteran laeficacia de los antibióticos:a) Menor concentración del antibiótico en el absceso. b) Inactivación del antibiótico (betalactamasas, pH).c) La anoxia disminuye la penetración a través de la pared bacteriana (quinolonas, macrólidos,aminoglucósidos).d) La fase de crecimiento bacteriano, que al hallarse en fase de crecimiento lento, no permite laacción de los betalactámicos.e) Los antibióticos que presentan alto volumen de distribución no logran concentracionesterapéuticas en el espacio extracelular.f) La presencia de biofilms en coágulos, vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o prótesis precisan el uso de antibióticos a concentraciones muy altas.

IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO

Luego de haber realizado el diagnóstico y localización de un evento infeccioso, la eleccióndel antibiótico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la identificación específica del agenteetiológico. Así, ante la presencia de una meningitis aguda en donde se identifica

N. meningitidis

enel L.C.R. y cuyo antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el antibiótico deelección y, por lo tanto, se estará ejecutando un tratamiento específico. Mas en la mayoría de loseventos infecciosos no es ésta la realidad, y el médico se ve obligado a instaurar un tratamientoantimicrobiano de manera empírica, sin determinar el agente etiológico, guiado por argumentosepidemiológicos, clínicos, sindrómicos o probabilísticos en relación al germen causal. En lasiguiente tabla, adaptada de Drobnic, se puede apreciar la diversidad de posibilidades diagnósticasde una patología infecciosa, que van desde el diagnóstico clínico-epidemiológico hasta laidentificación genómica del microorganismo mediante biología molecular.

Tabla 1.

IDENTIFICACIÓN DELAGENTE ETIOLÓGICOMétodo de Identificación ParámetrosPatologías

Diagnóstico Clínico exclusivo.Diagnóstico Clínico inconfundible. Tétanos, fiebre reumática,

Dificultad de estudiosmicrobiológicosforunculosis, erisipela, celulitis, otitismedia, absceso dentario.

Diagnóstico Clínico + elección basadasobre la probabilidad del germencausal y de su sensibilidad en unainfección de pronóstico grave.Cuadro clínico febril +/- estado deinmunodepresión.Cuadro Clínico febril grave oseveroFiebre en neutropénico. Meningitis singermen. Tratamiento empírico de lassepsis. Neumonía asociado al uso delventilador.

Diagnóstico Clínico + observacióndirecta del germen tras la tinción deltejido patológicoTinción de Gram.Tinción de Ziehl-NeelsenGota Gruesa.Meningitis, malaria, tuberculosis, parasitosis intestinales, leishmaniosis,candidiasis. Criptococosis meníngea.

Diagnóstico Clínico + detección deanticuerpos específicos.Serología viral. VDRL . Serología parasitaria. Serología de Widal. Neumonías atípicas. Toxoplasmosis,Citomegalovirus. Sífilis.

Diagnóstico Clínico + Cultivo delagente etiológico y antibiograma.Cultivo e identificación delgermen y su sensibilidad

in vitro.

Infecciones Urinarias. Endocarditis. Neumonías. Osteomielitis. Abscesos.

Diagnóstico Clínico + detección delos componentes estructurales delmicroorganismoDetección de Antígenos delmicroorganismo.Hepatitis B(Hbs Ag). VIH( Ag p24).Criptococosis (Ag). Citomegalovirus(Ag p65)

Diagnóstico Clínico + determinacióndel genoma del microorganismoP.C.R. (Reacción en Cadena dePolimerasa) del microorganismo.Biogía Molecular. Carga Viral.Hepatitis B, Hepatitis C, VIH,

M.tuberculosis

, Citomegalovirus

Tabla 1. Identificación del agente etiológico ante un diagnóstico clínico probable.(Modificado deDrobnic. Con permiso del Autor)

ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIMICROBIANO

La elección del antimicrobiano debe estar sustentada en la mejor evidencia científica posibleacerca de la eficacia del antibiótico en una patología infecciosa determinada. Por lo que esimportante excluir la presencia de una patología viral, en la que generalmente no se recomienda untratamiento antimicrobiano.

De esta manera debemos considerar los siguientes parámetros parauna acertada elección:

a. Espectro Antimicrobiano

. La mejor terapia está determinada en el tratamiento de una patologíacon un antibiótico de menor espectro posible; más las dificultades de un diagnóstico etiológicorápido obliga al uso empírico de antibióticos de amplio espectro y de mayor costo. Pero no se debeolvidar que a pesar de las limitaciones tecnológicas es mandatorio la aplicación de un tratamientoantibiótico específico de menor costo.

d. Efecto antibacteriano

. En infecciones severas y en inmunodeprimidos es importante elegir unantibiótico con efecto bactericida y no bacteriostático, ya que de esta manera se puede detener elevento infeccioso por una muerte bacteriana efectiva. La inmunocompetencia del huésped permiteel uso de antibióticos con efecto bacteriostático por su propia acción inmunológica de defensa.

e. El Volumen de distribución (VD).

La importancia de este aspecto farmacocinético al escoger elantibiótico nos permite un tratamiento más específico en el contexto de la penetración tisular delantibiótico, ya que los antimicrobianos con un VD menor a 1 se distribuyen en el espacioextracelular, en tanto que los de mayor VD penetran de mejor manera a las células y losmacrófagos, como en las infecciones por gérmenes intracelulares (salmonellas, shigelas,micobacterias).

b. Severidad de la Infección

. Por obvias razones, las infecciones más severas deben ser tratadas de manera urgente y con antibióticos más eficaces y de espectro mayor. En tanto que lasinfecciones leves nos permiten un tiempo prudencial para precisar el diagnóstico y realizar untrtamiento más específico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA

La dificultad de un diagnóstico microbiológico rápido y oportuno, añadido a la urgencia deun tratamiento empírico, obliga al uso de combinaciones de antibióticos que cubran los probablesgérmenes causales del proceso infeccioso. En estas circunstancias, no se debe olvidar que lacombinación de antimicrobianos debe sustentarse en la administración de antibióticos con