PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Byron Núñez-Freile*

L a farmacología clínica del tratamiento antimicrobiano de las enfermedades infecciosas

difiere mucho de la clásica interrelación dual entre el fármaco y el huésped; ya que tiene la
particularidad de poner en el escenario terapéutico a un tercer actor, el microorganismo.
Circunstancia que aumenta la complejidad del tratamiento, al triplicar la interrelación inicial: entre
el huésped y el antibiótico (farmacocinética y toxicidad), a la del huésped con el microorganismo
(virulencia e inmunidad), añadido a la del antibiótico y el microorganismo (resistencia y eficacia). 1-4
Figura No. 1.

LA INFECCION
HUESPED

FARMACOCINETICA VIRULENCIA
TOXICIDAD INMUNIDAD

ANTIBIOTICO MICROBIO
RESISTENCIA
EFICACIA

Figura No. 1. Interrelaciones entre el huésped, el antibiótico y el microorganismo.

Desde esta compleja perspectiva, el amplio conocimiento de las interrelaciones entre el huésped, el
antibiótico y el microorganismo se torna inherente al ejercicio apropiado y adecuado de la
terapéutica de las enfermedades infecciosas; por lo que es necesario, antes de prescribir un
antimicrobiano, analizar las siguientes recomendaciones5-6:

DIAGNÓSTICO DEL PROCESO INFECCIOSO

El diagnóstico adecuado de un proceso infeccioso se sustenta en un amplio y detallado

abordaje del paciente, sustentado en un determinado contexto epidemiológico como: lugar de
residencia, edad, sexo, actividad laboral, viajes, condiciones preexistentes añadido a una minuciosa
historia clínica en donde la fiebre, como erradamente se ha visto, no es el síntoma o signo cardinal
de la presencia de una patología infecciosa. Esta evaluación inicial debe ser complementada por
estudios de imagenología, microbiología y de laboratorio, con los que podamos definir de manera
inmediata o a posteriori, el diagnóstico del proceso infeccioso y su agente etiológico. Se debe
insistir que la presencia de un síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia de un evento
infeccioso, y es debido a este error de apreciación clínica el gran uso y abuso de la terapia
antimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria abordarla con un juicioso criterio clínico, ya que
puede ser causada por: enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad,
enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, traumatismos y hasta como efecto secundario de los
mismos antibióticos.1,7
Una herramienta importante en el abordaje de la patología infecciosa radica en el diagnóstico de
sepsis a partir del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) definido como la presencia
de dos o más de los siguientes criterios, más la evidencia de un agente infeccioso: Temperatura
mayor a 38oC o menor a 36oC; frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos/minuto; frecuencia
respiratoria mayor a 20 respiraciones/minuto; y un contaje leucocitario mayor a 12.000 o menor a
4.000 células/mm3.

*
Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito.
Jefe de Cátedra de Medicina Tropical. Escuela de Medicina. Universidad Central del Ecuador.
Correo electrónico: nunez_freile@hotmail.com
Por último, es necesario definir si el evento infeccioso justifica o no una tratamiento antibiótico, ya
que puede estar causado por agente virales que no necesitan una terapia antimicrobiana, como
infecciones virales de vías respiratorias superiores, gastroenteritis o enfermedades exantemáticas.
Ciertas enfermedades bacterianas, también son autolimitadas, como algunas salmonellosis no
tíficas. De igual manera, en los pacientes inmunocompetentes, no justifica la administración de
antibióticos la seroconversión por toxoplasmosis, citomegalovirus, Epstein Barr o la primoinfección
tuberculosa.

LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO

Es importante, a la hora de elegir un determinado antibiótico, definir las características

particulares que un aparato o tejido determinado presenta ante la presencia de un evento infeccioso.
Son tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos: la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el
sistema nervioso central, las secreciones respiratorias, el tejido óseo, los dispositivos protésicos, las
colecciones o abscesos.8
En las infecciones del sistema nervioso central, tiene buena penetración el cloranfenicol,
metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los betalactámicos como penicilina,
aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una escasa penetración, por lo que se aconseja su
administración en dosis muy altas.
En las prostatitis, solo los antibióticos con un elevado volumen de distribución son los
recomendados, estos son : las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas y azitromicina.
En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetración de los aminoglucósidos.
Ante la presencia de abscesos o colecciones, no se debe olvidar ciertas condiciones que alteran la
eficacia de los antibióticos:
a) Menor concentración del antibiótico en el absceso.
b) Inactivación del antibiótico (betalactamasas, pH).
c) La anoxia disminuye la penetración a través de la pared bacteriana (quinolonas, macrólidos,
aminoglucósidos).
d) La fase de crecimiento bacteriano, que al hallarse en fase de crecimiento lento, no permite la
acción de los betalactámicos.
e) Los antibióticos que presentan alto volumen de distribución no logran concentraciones
terapéuticas en el espacio extracelular.
f) La presencia de biofilms en coágulos, vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o prótesis
precisan el uso de antibióticos a concentraciones muy altas.

IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO

Luego de haber realizado el diagnóstico y localización de un evento infeccioso, la elección

del antibiótico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la identificación específica del agente
etiológico. Así, ante la presencia de una meningitis aguda en donde se identifica N. meningitidis en
el L.C.R. y cuyo antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el antibiótico de
elección y, por lo tanto, se estará ejecutando un tratamiento específico. Mas en la mayoría de los
eventos infecciosos no es ésta la realidad, y el médico se ve obligado a instaurar un tratamiento
antimicrobiano de manera empírica, sin determinar el agente etiológico, guiado por argumentos
epidemiológicos, clínicos, sindrómicos o probabilísticos en relación al germen causal. En la
siguiente tabla, adaptada de Drobnic, se puede apreciar la diversidad de posibilidades diagnósticas
de una patología infecciosa, que van desde el diagnóstico clínico-epidemiológico hasta la
identificación genómica del microorganismo mediante biología molecular.1 Tabla 1.

IDENTIFICACIÓN DELAGENTE ETIOLÓGICO

Método de Identificación Parámetros Patologías
1 Diagnóstico Clínico exclusivo. Diagnóstico Clínico inconfundible. Tétanos, fiebre reumática,

2 Diagnóstico Clínico + elección basada
sobre la probabilidad del germen
causal y de su sensibilidad en una
infección de pronóstico grave.
3 Diagnóstico Clínico + observación
directa del germen tras la tinción del
tejido patológico
4 Diagnóstico Clínico + detección de
anticuerpos específicos.
5 Diagnóstico Clínico + Cultivo del
agente etiológico y antibiograma.
6 Diagnóstico Clínico + detección de
los componentes estructurales del
microorganismo
7 Diagnóstico Clínico + determinación
del genoma del microorganismo
Tabla 1. Identificación del agente etiológico ante un diagnóstico clínico probable.(Modificado de
Drobnic. Con permiso del Autor)
Dificultad de estudios
forunculosis, erisipela, celulitis, otitis
microbiológicos media, absceso dentario.
Cuadro clínico febril +/- estado de
Fiebre en neutropénico. Meningitis sin
inmunodepresión. germen. Tratamiento empírico de las
Cuadro Clínico febril grave o sepsis. Neumonía asociado al uso del
severo ventilador.
Tinción de Gram. Meningitis, malaria, tuberculosis,
Tinción de Ziehl-Neelsen parasitosis intestinales, leishmaniosis,
Gota Gruesa. candidiasis. Criptococosis meníngea.
Serología viral. VDRL . Serología
Neumonías atípicas. Toxoplasmosis,
parasitaria. Serología de Widal.Citomegalovirus. Sífilis.
Cultivo e identificación del Infecciones Urinarias. Endocarditis.
germen y su sensibilidad in vitro.
Neumonías. Osteomielitis. Abscesos.
Detección de Antígenos del
Hepatitis B(Hbs Ag). VIH( Ag p24).
microorganismo. Criptococosis (Ag). Citomegalovirus
(Ag p65)
P.C.R. (Reacción en Cadena de Hepatitis B, Hepatitis C, VIH, M.
Polimerasa) del microorganismo. tuberculosis, Citomegalovirus
Biogía Molecular. Carga Viral.

ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIMICROBIANO

La elección del antimicrobiano debe estar sustentada en la mejor evidencia científica posible
acerca de la eficacia del antibiótico en una patología infecciosa determinada. Por lo que es
importante excluir la presencia de una patología viral, en la que generalmente no se recomienda un
tratamiento antimicrobiano.9 De esta manera debemos considerar los siguientes parámetros para
una acertada elección:
a. Espectro Antimicrobiano. La mejor terapia está determinada en el tratamiento de una patología
con un antibiótico de menor espectro posible; más las dificultades de un diagnóstico etiológico
rápido obliga al uso empírico de antibióticos de amplio espectro y de mayor costo. Pero no se debe
olvidar que a pesar de las limitaciones tecnológicas es mandatorio la aplicación de un tratamiento
antibiótico específico de menor costo.
d. Efecto antibacteriano. En infecciones severas y en inmunodeprimidos es importante elegir un
antibiótico con efecto bactericida y no bacteriostático, ya que de esta manera se puede detener el
evento infeccioso por una muerte bacteriana efectiva. La inmunocompetencia del huésped permite
el uso de antibióticos con efecto bacteriostático por su propia acción inmunológica de defensa.
e. El Volumen de distribución (VD). La importancia de este aspecto farmacocinético al escoger el
antibiótico nos permite un tratamiento más específico en el contexto de la penetración tisular del
antibiótico, ya que los antimicrobianos con un VD menor a 1 se distribuyen en el espacio
extracelular, en tanto que los de mayor VD penetran de mejor manera a las células y los
macrófagos, como en las infecciones por gérmenes intracelulares (salmonellas, shigelas,
micobacterias).
b. Severidad de la Infección. Por obvias razones, las infecciones más severas deben ser
tratadas de manera urgente y con antibióticos más eficaces y de espectro mayor. En tanto que las
infecciones leves nos permiten un tiempo prudencial para precisar el diagnóstico y realizar un
trtamiento más específico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA

La dificultad de un diagnóstico microbiológico rápido y oportuno, añadido a la urgencia de

un tratamiento empírico, obliga al uso de combinaciones de antibióticos que cubran los probables
gérmenes causales del proceso infeccioso. En estas circunstancias, no se debe olvidar que la
combinación de antimicrobianos debe sustentarse en la administración de antibióticos con
mecanismos de acción diferentes para cada uno de ellos, a fin de evitar antagonismos que a la
postre redunden en un disminución de la eficacia terapéutica.1 Se recomienda la terapia
antimicrobiana empírica combinada, ante la presencia de determinadas patologías y frente a
determinados microorganismos:
a. Sepsis. En estados sépticos de foco desconocido es aconsejable la combinación de antibióticos
que nos permita una cobertura amplia de los probables gérmenes causales.
b. Infecciones polimicrobianas. Ante la presencia de procesos infecciosos en los que se sospecha
la coexistencia de gérmenes aerobios y anaerobios como en las infecciones intrabdominales o las
infecciones postraumáticas de piel y tejidos blandos.
c. Infecciones causadas por microorganismos resistentes. En infecciones graves causadas por
bacterias multiresistentes como enterococos, estafilococos, seudomonas, acinetobacter o klebsiellas
se justifica la combinación de antimicrobianos. Se recomiendan combinaciones de antibióticos con
actividad sinérgica.
d. Infecciones crónicas por gérmenes de crecimiento lento. Como en la tuberculosis, en la que
las mutaciones cromosómicas pueden causar recidivas de la enfermedad. Por lo tanto, en esta
enfermedad se justifica la combinación de tres o cuatro antibióticos ya que puede existir mutantes
resistente tanto a isoniazida, rifampicina, pirazinamida o etambutol. Ya que dentro de una caverna
tuberculosa pueden existir 107 micobacterias, y en donde la posibilidad de desarrollo de
micobacterias resistentes a la monoterapia es muy alta.
e. Para potenciar la acción antibacteriana. Esta condición se justifica en el manejo de las
endocarditis infecciosa, en donde la combinación de dos antibióticos para el tratamiento de las
infecciones por estreptococos, estafilococos o enterococos tienen un efecto sinérgico demostrado
tanto in vivo como in vitro.
f. Efecto inmunomodulador. Demostrado en el tratamiento combinado con penicilina más
clindamicina para infecciones graves provocadas por Streptococcus pyogenes, en donde se ha visto,
que a parte del efecto sobre la pared bacteriana por la penicilina, al añadir la clindamicina
disminuye la producción de toxinas bacterianas con la subsecuente disminución de la respuesta
inflamatoria y la mortalidad asociada.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DEL ANTIMICROBIANO ADMINISTRADO

La farmacología clínica del antibiótico integra todos los factores relacionados con la
composición del antibiótico, la farmacocinética y la farmacodinámica que un antimicrobiano realiza
en un huésped determinado.10
Farmacocinética. Describe la disposición del antibiótico en términos cuantitativos con referencia al
tiempo:
- Biodisponibilidad. Define la absorción del mismo en porcentaje de biodisponibilidad.
- Vida media. Es el tiempo que necesita el antimicrobiano para disminuir a la mitad de su
concentración máxima.
- Fijación proteica. Porcentaje del antibiótico libre y ligado a las proteínas (albumina).
- Distribución. Volumen en el cual el antibiótico se distribuye desde el espacio
intravascular a los diferentes órganos, tejidos y células de la economía.
- Metabolismo. Proceso por el cual el antibiótico es afectado por enzimas específicas que
alteran su estructura química original y que se hallan situadas predominantemente en el
hígado(CPY).
- Eliminación. Mediante la cual los antibióticos son eliminados de manera inalterada o
transformados en metabolitos por la vía biliar, intestinal y fundamentalmente a través de la
orina.
Farmacodinámica. Definida como el resultado de los efectos del antibiótico y su mecanismo de
acción antibacteriana en un tejido determinado. Se han definido tres parámetros farmacodinámicos
como predictores de eficacia clínica:
 - Concentración Máxima / CIM. Bajo este parámetro la muerte bacteriana es dependiente
de la concentración; con este principio se puede predecir el efecto de los aminoglucósidos y
las quinolonas.
- Area Bajo la Curva / CIM. En este parámetro se combina la concentración Máxima y la
exposición prolongada del antibiótico sobre la CIM; con este principio se han establecido
modelos matemáticos que predicen la eficacia clínica fundamentalmente de las nuevas
fluoroquinolonas.
- Tiempo > CIM. Bajo este parámetro la muerte bacteriana es dependiente del tiempo en el
cual el antimicrobiano se halla sobre la CIM; con este modelo funcionan todo los
betalactámicos y los glucopéptidos.
Por último, no olvidarse del Efecto Post-antibiótico, que es la propiedad que tienen algunos
antibióticos para seguir impidiendo el crecimiento bacteriano, incluso luego de descender las
concentraciones séricas a niveles sub-inhibitorios; este principio ha permitido justificar el uso de
aminoglucósidos cada 24 horas con la consecuente disminución de los riesgos de oto y
nefrotoxicidad.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Es fundamental, ante la presencia de un evento infeccioso, definir la vía de administración

del antimicrobiano tanto en beneficio de la eficacia clínica como en los costos del tratamiento.11
a. Vía Intravenosa (IV). Es la mejor opción para el manejo de las infecciones graves o severas en
donde se necesitan altos niveles séricos del antimicrobiano, ya que el aporte del mismo es rápido,
en forma activa y en dosis precisas. Tiene el inconveniente de que para su uso se necesita por lo
común el ingreso del paciente al hospital, la existencia de un acceso venoso y la presencia de una
enfermera para su administración, lo que conlleva a un aumento importante en el gasto añadido al
alto costo de las presentaciones parenterales, que a dosis equivalentes llegan a costos de hasta diez
veces superiores a las orales.
b. Vía Intramuscular (IM). Es una opción, de mal menor , en relación a la administración IV,
ya que se mantiene la necesidad de un personal para su administración y de los altos costos de la
presentación parenteral. Una óptima propuesta en este contexto, es el uso de antibióticos en dosis
únicas diarias como la ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los aminoglucósidos en el manejo
ambulatorio de infecciones sistémicas. También es común en nuestro medio el uso de penicilina
clemizol, procaina y benzatínica.
c. Vía Oral (OR). Es la mejor vía de administración de los antimicrobianos en la consulta
ambulatoria, por la consecuente facilidad que ello significa, añadida a la posibilidad de que ciertos
antibióticos como levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se pueden administrar cada 24 horas;
y los que, a la vez, presentan un altísimo porcentaje de biodisponibilidad. Son desventajas de este
tipo de administración los efectos secundario de tipo gastrointestinal, el número de dosis diarias y
en muchos antibióticos su bajo porcentaje de biodisponibilidad. La secuenciación de la vía
intravenosa a la oral del ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina, claritromicina o
aminopenicilinas + IBL deben ser obligadas cuando las condiciones clínicas lo permitan, y de esta
manera optimizar los costos financieros del tratamiento antimicrobiano. Tabla No 2.

Antibiótico Biodisponibilidad
Oral (%)
Ciprofloxacino 70-85
Ofloxacino 85-95
Levofloxacino >95
Moxifloxacino 95
Eritromicina 50-80
Claritromicina 52-55
Azitromicina 40
Amoxicilina 50-70
Amoxicilina+Clavulánico 75
Ampicilina 40- 50
Ampicilina +Sulbactam 80
Clindamicina 75-90
Metronidazol 95
Linezolid 100
Cotrimoxazol 95
Fluconazol 80
Tabla No 2. Biodisponibilidad de algunos antibióticos administrados por vía oral.

d. Vía Rectal y Vaginal. En nuestro medio, debido a los altos costos de las presentaciones
parenterales, en ocasiones aisladas se suele administrar el metronidazol por vía rectal con un alto
porcentaje de biodisponibilidad del mismo.
e. Vía tópica. Desde el inicio de la quimioterapia, se usó de manera empírica las tetraciclinas de
manera tópica, hasta el advenimiento de antibióticos de uso tópico exclusivo como: la mupirocina,
el ácido fusídico, la sulfadiacina de plata y la retapamulina.
f. Vía inhalatoria. Últimamente se han comercializado ciertos aminoglucósidos para el tratamiento
de las infecciones por seudomonas en la fibrosis quística, con presentaciones inhalatorias como la
tobramicina y la amikacina.

DOSIS, INTERVALO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

De cara a una correcta administración del antibiótico seleccionado es fundamental precisar

la dosis, el intervalo y la duración del tratamiento antimicrobiano.12
Dosis.
La dosis a administrar, está determinada por la gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar.
Así, en las septicemias, bacteremias, endocarditis o meningococcemias se justifican dosis altas de
antimicrobianos con los que se puedan lograr concentraciones séricas superiores a las CIM del
germen causal; en estas circunstancias, últimos estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos
ponen en evidencia que la administración de betalactámicos es mejor en perfusión continua venosa
que en bolos a intervalos determinados. De igual manera, en el tratamiento de las infecciones del
Sistema Nervioso Central, debido a la dificultad que presentan los antibióticos en atravesar la
barrera hematoencefálica, se justifica el aumento de las dosis parenterales para lograr niveles del
antibiótico en el LCR diez veces superior a la CIM. Las infecciones osteoarticulares como la
osteomielitis, ejemplifica una entidad en la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos se
vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares del antibiótico pueden ser muy bajos en relación a
la CIM de los gérmenes causales.13
Intervalo de administración.
Uno de los aspectos más importantes en la administración de antibióticos es el intervalo de tiempo
entre las dosis. Se ha utilizado como norma posológica, al tiempo máximo durante el cual persiste
el antibiótico en la sangre por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias de un
determinado microorganismo. En condiciones normales estos intervalos pueden ser desde cada 4
horas hasta cada 24 horas. Este amplio rango de tiempo para la administración de los antibióticos
está determinado por: la vida media del antibiótico, el tiempo sobre la CIM, el efecto Post-
antibiótico y las concentraciones del fármaco en el sitio de infección.
Duración del Tratamiento.
La duración del tratamiento de las enfermedades infecciosas ha sido, desde su inicio, el producto de
planteamientos empíricos y que a la luz de la medicina moderna se hallan constantemente
replanteándose en sus tiempos. En la Tabla No 3 definimos la duración en algunas patologías
infecciosas.14

Sitio de Infección Diagnóstico Clínico Días

Bacteriemia Bacteriemia con foco 10-14
Osteomielitis Osteomielitis aguda 42
Osteomielitis Crónica >3
 mes.
Endocarditis S. viridans 14-28
Enterococos 28-42
Estafilococos 14-28
Infecciones Gastroenteritis 3
Gastrointestinales Fiebre Tifoidea 14
H pylori 10
Aparato Genital E.P.I. 14
Articulaciones Artritis séptica 14-28
Artritis gonocócica 7
Urinarias Cistitis 1-3
Pielonefritis 14
Pulmonar Neumonía neumocócica 7-10
Neumonía estafilocócica 21-28
Neumonía seudomonas 21-42
P.C.J. 21
Neumonía atípica 14-21
Absceso pulmonar 28-42
Meningitis N meningitidis 7-10
H influenzae 7
S pnemonieae 10-14
Listeria 14-21
Mionecrosis Gangrena gaseosa 10
Faringitis Estreptocócica 10
Diftérica 7-14
Prostatitis Crónica 30-90
Sinusitis Aguda 10-14
Piel Celulitis 7
Tabla No 3. Duración del tratamiento antimicrobiano en un grupo de enfermedades infecciosas.
(Tomado de Gilbert)

USO DE ANTIBIÓTICOS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL HUÉSPED

Dentro del tratamiento antimicrobiano es útil considerar ciertos factores dependientes del
huésped que pueden modificar la eficacia del tratamiento, estos son:
a. La edad. Este factor es determinante de la absorción de los antibióticos administrados por vía
oral, ya que en los extremos de la vida, infancia y senectud hay una disminución del pH gástrico
favoreciendo la absorción de ciertos antibióticos inestables ante la acidez gástrica, como la
fenoximetilpenicilina (Penicilina V) que alcanza mayores niveles de biodisponibilidad en estas
circunstancias. A la inversa, algunos antifúngicos como ketoconazol e itraconazol disminuyen su
absorción, por lo que se recomienda su ingesta junto a alimentos que aumenten la acidez gástrica.
b. Insuficiencia renal. Los niveles adecuados de funcionalidad renal se hallan disminuidos en
prematuros y neonatos, por lo que se recomienda modificar la dosis de los antibióticos que tienen
excreción renal.. De la misma manera, el deterioro de la función renal es evidente en personas
añosas a pesar de presentar niveles de urea y creatinina normales. Bajo estas circunstancias, se
aconseja disminuir la dosis o aumentar el intervalo de antibióticos que se excretan por vía renal;
así como, aumentar la vigilancia ante el uso de antibióticos con efecto nefrotóxico.15
3.Insuficiencia hepática. Existe un pequeño número de antibióticos que son metabolizados o
excretados por vía hepática como: cloranfenicol, eritromicina, azitromicina, lincomicina,
clindamicina, metronidazol, ketoconazol, itraconazol y fluconazol, los cuales deben ser evitados
ante la presencia de insuficiencia hépatocelular. Ante la evidencia de colestasis se aconseja vigilar
la dosificación de ampicilina y ceftriaxona.15
4. Inmunodepresión. Los pacientes con inmunodeficiencia, per se tiene disminuidos la capacidad
de respuesta inmunitaria a los eventos infecciosos por lo que s e recomienda el uso de antibióticos
bactericidas y no bacteriostáticos en el trtamiento de sus enfermedades infecciosas.
5. Embarazo y lactancia. Los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo determinan
alteraciones farmacocinéticas de los antibióticos en las gestantes, añadido al potencial efecto
teratogénico en el feto. Se ha demostrado que las sulfonamidas, lo nitrofuranos, la quinina, la
talidomida y la ribavirina se hallan dentro del grupo de antibióticos de Categoría de Riesgo X, que
se contraindican en el embarazo.16-17

EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

No se debe olvidar las particularidades de ciertos antibióticos en provocar efectos adversos

así como las interacciones que pudieran tener cuando se administran con otros fármacos.18
Efectos Adversos.
Los antibióticos, de manera similar a otros fármacos, pueden tener efectos contraproducentes para
el huésped, lo que se expresan en toda la economía:
a. Fenómenos alérgicos. La administración de antibióticos puede desencadenar shock anafiláctico,
edema angioneurótico, exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson. Las reacciones alérgicas a
la penicilina se resumen a las siguientes:
-Inmediatas. Tiempo: 1-3 minutos. Shock Anafiláctico, urticaria, eritema, prurito, asma
angioedema.
-Retardadas. Tiempo: hasta 3 días. Urticaria, eritema, prurito, angioedema, rinitis,
sibilancias.
-Tardías. Tiempo mayor a 3 días. Exantema morbiliforme, urticaria, angioedema, artritis.
-Poco frecuentes. Hemólisis, eosinofilia, fiebre, granulocitopenia, vasculitis y
trombocitopenia
b. Toxicidad digestiva. Se presenta náusea, vómito, pirosis, sabor metálico, dolor epigástrico,
diarrea y colitis seudomembranosa (rara en nuestro medio).
c. Hepatotoxicidad. Se han descrito hepatitis severa por isoniacida, hepatitis colestásica por
macrólidos.
d. Nefrotoxicidad. Es muy conocido el efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos. No se debe
olvidar el efecto nefrotóxico de la anfotericina, vancomicina, aciclovir y las sulfas.
e. Toxicidad Hematológica. Se pueden afectar todas las series produciendo anemia, leucopenia,
neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, y alteración dela coagulación. Es muy famosa, aunque
raro en nuestro medio, la anemia aplásica secundaria al uso de cloranfenicol, ya por mecanismo
idiosincrático o dosis dependiente.
f. Toxicidad Pulmonar. Neumonitis farmacológica secundaria al uso crónico de los nitrofuranos.
g. Toxicidad Endocrina. Como la ginecomastia secundario al uso de ketoconazol o al efecto
bociógeno de las sulfamidas.
Interacciones Farmacológicas
Son muy amplias las interacciones medicamentosas entre los antibióticos y el resto de fármacos de
uso humano. Dentro de las más importantes consideramos las siguientes19:
a. Interacción y Absorción. Existen muchas interacciones que dificultan a absorción y
consecuente biodisponibilidad de los antibióticos como la alcalinización del medio gástrico con la
consecuente disminución de la biodisponibilidad de los betalactámicos. También es importante la
quelación de algunos antibióticos con metales (Al, Mg, Fe, Ca) lo que disminuye la absorción de
quinolonas y tetraciclinas.
b. Interacción y Metabolismo. Muchos antibióticos, al igual que la mayoría de los fármacos, se
metabolizan a nivel hepático por acción de las enzimas microsomales (CYP) dependientes del
citocromo P450. Por lo que se debe tomar en cuenta las interacciones con los macrólidos, cetólidos,
lincosamidas, rifampicina y todos los antifúngicos azoles.
c. Interacción y eliminación. Es muy conocida la interacción con probenecid y los betalactámicos
para disminuir la eliminación del antibiótico. A la inversa, la claritromicina inhibe la excreción
tubular de la digoxina.
d. Efecto Antabus. Evidenciado por la intolerancia al alcohol con la ingesta de metronidazol o
cefalosporinas.

IMPACTO EN LA FLORA NORMAL E INDUCCIÓN DE RESISTENCIA

Es importante anotar que al momento de prescribir un tratamiento antimicrobiano, se altera

en diversa medida la flora natural del huésped. Este fenómeno ya se lo ha evidenciado en los
procedimientos de “decontaminación selectiva” de la flora aeróbico-anaeróbica del colon antes de la
realización de procedimientos quirúrgicos; por lo que existe el riesgo que, al administrar un
tratamiento antimicrobiano, se seleccionan poblaciones bacterianas resistentes, las cuales son
excretadas al ambiente y a la vez transmitidas de manera horizontal al resto de pacientes en el
entorno hospitalario. Esta alteración del ecosistema bacteriano por parte de ciertos antibióticos que,
a la vez, inducen ciertos mecanismos de resistencia bacteriana mediadas por plásmidos, se
constituyen en el mecanismo más importante de generación de bacterias multiresistentes en nuestra
población, con los consecuentes problemas de salud pública que implica la resistencia bacteriana.
Los antibióticos que generan estos disturbios de la flora normal son predominantemente: las
cefalosporinas, los carbapenémicos, los glicopéptidos, las penicilinas de amplio espectro, los
macrólidos, los aminoglucósidos y los nitroimidazoles. La acción deletérea de estos antibióticos
está determinada por su poca absorción intestinal así como la alta excreción bilio-intestinal de
algunos de ellos. En síntesis, cuando se administra un antibiótico a un paciente determinado, no hay
que olvidar que a la vez de alterar la flora bacteriana del mismo, se altera el ecosistema bacteriano
de la comunidad que le rodea.20-21

COSTOS DEL TRATAMIENTO

Cuando la eficacia clínica de un determinado tratamiento antimicrobiano se halla

garantizada, la posibilidad de un ahorro económico en el consumo farmacológico es fundamental y
necesaria de tomar en cuenta en un país en desarrollo como el nuestro. El conocimiento adecuado
de los antibióticos y de su eficacia clínica, posibilita el uso de prescripciones con un costo
diferencial de 10 a 1 como el caso de una farigoamigdalitis estreptocócica, donde el uso de
penicilina benzatínica genérica, tiene un costo mucho menor al uso de tres dosis de azitromicina de
marca con una eficacia clínica similar. De igual manera, el ahorro económico debe estar sujeto a un
menor uso de las presentaciones parenterales por las de tipo oral para un determinado tratamiento.
Cabe recordar, que en el uso de antibióticos genéricos de menor costo, no se debe eximir la
exigencia de tener una similar calidad en comparación a los fármacos innovadores, determinada en
similares rangos de biodisponibilidad y bioequivalencia.22

Para finalizar, y como conclusión a estos principios generales de trtamiento antimicrobiano,

cuando un médico prescriba un tratamiento antimicrobiano oportuno, adecuado y apropiado debe
sustentarse en un acucioso análisis de múltiples factores a tomar en cuenta y que se hallan
determinados por el huésped, el microorganismo y el antimicrobiano en si mismo. De esta manera
podemos garantizar un óptimo tratamiento, que no induzca resistencia bacteriana y al menor costo
posible, para así preservar estos valiosos medicamentos en el arsenal terapéutico de la comunidad
médica.23
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